Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAHAN KABUPATEN SIDOARJO

Paraf
Petugas

KANTOR PERPUSTAKAAN DAN ARSIP


Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 5 Telp (031) 8945605 Fax (031) 8055199 Sidoarjo

No. Anggota : ..................


FORMULIR PENDAFTARAN
Dengan ini saya minta di catat menjadi anggota pembaca pada Perpustakaan dan Arsip
Kabupaten Sidoarjo:
Nama
: .......................................................................................
No. KTP
: .......................................................................................
Jenis kelamin
: Laki-laki / Perempuan *)
Tempat Tgl Lahir
: .....................................................................................
Alamat Rumah
: ...............................................RT.....RW.....No...........
Kelurahan
: ....................................................................................
Kecamatan
: ....................................................................................
Telepone Rumah / HP
: ..................................................................................
Pekerjaan
: ...................................................................................
Instansi / Sekolah / Univ.*)
: ...................................................................................
Telp. Instansi / Sekolah / Univ.*) : ....................................................................................
Dengan ini saya berjanji akan :
1. Mentaati segala peraturan yang berlaku di Perpustakaan.
2. Memberitahukan dengan segera bila ada perubahan alamat.
3. Turut memelihara dan menjaga kebersihan bahan pustaka yang saya pinjam
4. Menganti buku yang rusak dan saya hilangkan dengan buka yang sama 1 (Satu) Eks
atau mengganti dengan buku yang sejenis sebanyak 2 (Dua) Eks. Dengan persetujuan
Kasie Pelayanan
5. Jika terlambat mengembalikan buku akan di kenakan sanksi.

Mengetahui
Ketua RT 22

Ketua RW 5

Sidoarjo,..............................
Tandatangan
yang bersangkutan

Persyaratan :
1. Menyerahkan Pas foto terbaru ukuran 3x3 sebanyak 2 lembar.
2. Menyerahkan foto copy KTP dan KSK yang masih berlaku
3. Bagi pelajar harus melampirkan fotocopy Kartu Tanda Pelajar dan KSK orang tua.