Anda di halaman 1dari 9

NASKAH UJIAN METABOLIK-ENDOKRIN

Oleh:
dr. Regina Lestari
Supervisor

dr. Rochsismandoko, SpPD, KEMD


PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM/RSUP PERSAHABATAN
JAKARTA
Mei 2016

Identitas pasien
Nama

: Ny. Luisnawati

Usia

: 39 tahun

MR

: 01 24 92 98

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Kp. Rawa Badung, Cakung

MRS

: 14 Mei 2016

Keluhan Utama
Sesak memberat sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien merasakan sesak yang semakin memberat, sulit
tidur, terbangun karena batuk dan sesak, tidur dengan bantal tinggi. Kaki semakin membengkak,
kencing masih banyak, demam ada.
Pasien sudah ada batuk-batuk sejak 5 bulan yang lalu, demam, meriang, terdapat
penurunan berat badan 40 kg dalam 5 bulan terakhir, batuk berdahak ada, keringat malam ada. 2
bulan yang lalu, pasien sempat dirawat karena keluhan nyeri dada seperti ditusuk, dirawat di
wijaya kusuma selama 1 minggu, dikatakan ada gangguan jantung. Saat itu juga diketahui
diabetes dan TBC dari pemeriksaan dahak. Pasien sudah mendapatkan obat TBC, 1x5 tablet,
tidak kontrol ke RSP, hanya ke klinik dekat rumah, obat diganti menjadi obat pecahan. Obat
diminum setiap hari, batuk tidak berkurang. Pasien saat pulang mendapatkan levemir 1x20 unit,
novorapid 3x12 unit, tidak mendapatkan obat anti diabetes sama sekali sejak obat insulin habis.
Gula darah selama di rumah tidak diketahui.
2 bulan yang lalu terdapat bicara cadel tiba-tiba, kelemahan pada kedua tungkai,
kelemahan sesisi disangkal, riwayat penurunan kesadaran tiba-tiba disangkal
10 tahun yang lalu, pasien melahirkan anak dengan berat badan 5,6 kg. Pasien melahirkan
dengan section cesarean, karena bayi besar. Menurut pasien setelah melahirkan pasien sempat
diingatkan bahwa harus berhati-hati dengan jantung, namun pasien tidak mengerti kenapa.
Aktivitas dirasakan tidak dapat seperti biasanya, semakin lama semakin tidak bisa berjalan jauh,
terdapat keluhan biru-biru pada jari saat lelah. Dalam setahun terakhir pasien sudah tidak bisa

naik tangga karena sesak. Sesak paska aktivitas ada, tidur dengan bantal tinggi ada, sesak pada
malam hari ada.
Pasien ada keluhan banyak makan, banyak minum, banyak kencing sejak 3 tahun terakhir,
penurunan berat badan sebelumnya disangkal. Tidak pernah berobat untuk keluhan tersebut.
Pasien mengalami kenaikan berat badan saat hamil sebanyak 40 kg, selanjutnya tidak
mengalami penurunan berat badan dan semakin meningkat, berat badan pasien pernah mencapai
125 kg. Pasien KB suntik, menstruasi teratur. Sejak 3 bulan terakhir pasien tidak menstruasi
dengan lancar
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluarga DM disangkal, Riwayat kontak dengan pasien batuk-batuk lama ada
Riwayat Sosial-ekonomi
Pembiayaan dengan BPJS, saat ini tidak bekerja. Sebelumnya pasien mampu menjaga toko
sendiri. Pasien menikah 2 kali, dengan 1 orang anak (anak dari suami pertama), cerai karena
selingkuh. Pasien merokok, 2 bungkus per hari. Stop sejak 3 bulan yang lalu.
Pasien bertato karena suka, sudah pernah cek HIV 10 tahun yang lalu, tato terbaru 6 tahun
yang lalu
Pemeriksaan fisik (17 Mei 2016)
Tekanan darah: 120/60 mmhg
Nadi

: 100 kali/menit

Napas

: 28x/menit

Suhu

: 370C

Mata

: tak pucat, tak ikterik

Leher

: JVP 5-0 cm, KGB tak teraba, Achantosis Nigricans ada

Jantung :
Inspeksi

: Iktus kordis tak terlihat

Palpasi

: Iktus kordis teraba di sela iga ke-5, 1 jari lateral linea midklavikula kiri

Perkusi

: Batas jantung kanan di linea sternalis kanan


Batas jantung kiri di 1 jari lateral linea midklavikula kiri

Auskultasi
Paru

: BJ I-II regular, murmur tak ada, gallop tak ada

Inspeksi

: Simetris dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi

: Fremitus sulit dilakukan (pasien sesak)

Perkusi

: Sonor/sonor

Auskultasi

: Vesikuler, rhonki basah kasar bilateral, wheezing tak ada

Abdomen

Buncit, lemas, hepar dan lien tak teraba, bising usus normal
Extremitas:
Akral hangat, edema tungkai bilateral, clubbing finger ada

Laboratorium 13 Maret 2016


DPL: 12,1/35/8880/465000
DC: 0,6/0,2/75,9/14,4/8,9
AGD: 7,43/34/77/22,6/23,6
GDS: 510
Na/K/Cl: 135/3,9/94
Ureum/kreatinin: 15/0,5
Aseton: negative
HbA1C: 13,4
Kol. Total/LDL/TG/HDL: 256/188,6/259/33
Mikroalbumin uria: 665, Kreatinin urin: 95,31; Aseton urin:698
Lab 14 Mei 2015
Pemeriksaan

14/5/16

16/5/16

17/5/16

DPL:
Hb

12,2

11,5

Ht

35

35

Leu

14.690

9810

Trom
Hitung jenis

516.000
0,7/0,5/71,3/18,1/9

359000
0,5/3,4/69,3/18,8/9

GDS
Na/K/Cl
Ureum
Kreatinin
eGFR

,4
511
134/3,3/91
64
1,3
53,1

142/3,0/96

Albumin
Analisa Gas Darah:

3,1
O2 NRM 10 liter/menit

pH

7,474

7,42

7,44

pCO2

28,1

47,2

48,9

PO2

116

68,4

127

HCO3

20,4

29,9

33

Sat O2
98,6
93,5
98,7
SGOT/SGPT
13/11
18/24
Aceton
negatif
Negatif
Kol Total
190
Kol HDL
29
Kol LDL
132
Trigliserida
144
Alb/Creatinin ratio
386
HbA1C
8,9
UL: kuning tua, jernih, BJ 1.015, pH 6,5, protein positif +++, keton -, bilirubin -, darah samar
+, leukosit 5-10, eritrosit 5-10, sel epitel positif, silinder 1-2, hyaline 0-1

Ca: 7,9
P: 2,9
Mg: 2,6
Kurva Gula darah:
tanggal
15/5/1
6

Jam
18
22.00

GDS
376

Program
l
Lantus 1x6 unit, novorapid sliding scale kelipatan 5

Tindakan
+ Insulin SK 20 unit

unit
16/5/1
6

07.30
12.00
18.00
06.00
12.00
18.00

17/5/1
6

286
485
529
390
253
440

+ Insulin SK 10 unit
+ Insulin SK 20 unit
+ Insulin SK 20 unt
Lantus 1x6 unit, novorapid sliding scale kelipatan 5
unit
Drip insulin 1 unit/jam
Fixed dose 3x8 unit

18/5/1
6

06.00
11.00

EKG:
Sinus ritme, LAD, QRS rate 112 x/menit, PR interval 0,16 s, QRS duration 0,08 s, P wave
normal, LBBB (-), RBBB (-), LVH (-), RVH (-)
Anti HCV: (-)

Anti HIV (-)

Rumusan Masalah
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Acute Respiratory Distress Syndrome


TB paru dengan infeksi sekunder
CHF functional class IV
DM tipe 2, obese, Gula darah dalam regulasi insulin
Acute Kidney Injury
Dislipidemia
Hipokalemia

Pengkajian
1. Acute Respiratory Distress Syndrome
Atas dasar: adanya keluhan sesak napas yang semakin bertambah, pasien sudah
menggunakan masker non-rebreathing. Pada pemeriksaan fisik didapatkan rhonki
basah kasar bilateral. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan PO2 127 mmHg
walau sudah mendapatkan oksigen 10 liter/menit dengan non-rebreathing mask
(PaO2/FiO2: 127 (<200 mmHg)).
Dipikirkan ARDS akibat infeksi paru perburukan.
Rencana Diagnosis:
Analisa gas darah serial
Rencana terapi:

O2 on ventilator, saat ini O2 10 liter/menit, NRM


Atasi pemicu
2. TB paru dengan infeksi sekunder
Atas dasar: adanya batuk sejak 5 bulan terakhir, gejala konstitusional ada, sudah pernah
dicek dahak, dikatakan positif. Gejala memberat pada 5 hari terakhir, diiringi dengan
batuk dan demam. Pada pemeriksaan fisik didapatkan rhonki basah kasar bilateral.
Pada gambaran rontgen thoraks didapatkan gambaran infiltrate luas di lapang paru
bilateral.
Dipikirkan TB paru dengan infeksi sekunder, dengan kecurigaan resisten OAT.
Rencana Diagnosis:
Kultur sputum, kultur mycobacterium
Rencana terapi:
4FDC 1x4 tablet
Meropenem 3x1 gram IV
N-acetylsistein 3x15 ml po
3. CHF functional class IV
Atas dasar: adanya Dyspnoe on effort, Paroxismal Nocturnal Dyspnoe, Orthopnoe,
gejala DOE sudah ada sejak 10 tahun yang lalu, setelah melahirkan. Terdapat riwayat
merokok. Pada pemeriksaan fisik didapatkan peningkatan JVP, edema tungkai bilateral
dan clubbing finger. Pada gambaran EKG didapatkan adanya Left axis deviation,
gambaran rontgen thorax, cor dalam batas normal.
Dipikirkan CHF Functional class IV dd acute decompensated heart failure, ec Post
Partum Cardiomyopati dd/ cor pulmonale
Rencana diagnosis:
Echocardiografi
Balans cairan minus 1000 cc/hari
Rencana terapi:
Furosemid drip 5 mg/jam
4. DM tipe 2, obese, Gula darah dalam regulasi insulin
Atas dasar: adanya gejala polyfagia, polyuria, polydipsia, terdapat riwayat melahirkan
anak dengan berat badan di atas 4 kg. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien dengan
berat badan 80 kg, Tinggi badan 158, IMT 32,05, terdapat achantosis nigricans. Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan gula darah sewaktu 511, HbA1c 8,9
Dipikirkan DM tipe 2 obese, saat ini dalam kondisi critically ill

Rencana Diagnosis:
Mencari komplikasi kronik
Kurva gula darah harian
Rencana terapi
Diet DM 1305 kkal/hari, na
Insulin basal: Drip insulin 1 unit/jam
Insulin prandial: 3x8 unit subkutan sebelum makan
5. Acute Kidney Injury
Atas dasar: adanya keadaan akut berupa infeksi saluran napas, pada pemeriksaan
laboratorium didapatkan creatinine 1,3, eGFR 53,1
Dipikirkan acute kidney injury dd/ acute on CKD
Rencana diagnostic:
Pemeriksaan ureum/kreatinin serial
Rencana terapi:
Atasi pemicu
6. Dislipidemia
Atas dasar: Pada pemeriksaan fisik didapatkan IMT 32,05, achantosis nigricans. Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan hipertrigliserida, hipoHDL.
Rencana diagnosis:
Pemeriksaan profil lipid serial setiap 3 bulan
Rencana terapi
Simvastatin 1x20 mg po
7. Hipokalemia
Atas dasar: adanya penggunaan insulin, inhalasi. Pada pemeriksaan laboratorium
didapatkan kalium 3,0
Dipikirkan hypokalemia akibat penggunaan inhalasi dd/insulin
Rencana Diagnosis:
Pemeriksaan kalium berkala
Rencana terapi:
KSR 3x600 mg po

Pembahasan Diabetes Mellitus pada Critically Ill


Pada keadaan perawatan kritis, pemberian insulin intravena adalah cara terbaik untuk
mencapai target glukosa. Terapi insulin sebaiknya dimulai untuk terapi pada hiperglikemia
persisten (gula darah di atas 180 mg/dL), targetnya adalah 140-180 mg/dL.
In the critical care setting, continuous intravenous
insulin infusion is the best method for achieving glycemic
targets. Intravenous insulin infusions should be administered
on the basis of validated written or computerized
protocols that allow for predefined adjustments
in the infusion rate, accounting for glycemic fluctuations
and insulin dose
Insulin therapy should be initiated for treatment of persistent hyperglycemia
starting at a threshold $180 mg/dL (10.0 mmol/L). Once insulin therapy is
started, a target glucose range of 140180 mg/dL (7.810.0 mmol/L) is recommended
for the majority of critically ill patients

Insulin pada critically ill


Sindrom metabolic
TB-DM, interaksi obat
TB-DM, Addison disease
Metformin in critically ill
HIV DM
Nutrisi pada critically ill, CHF
Obat KB-sindrom metabolic
PPCM
DM gestasional