Anda di halaman 1dari 14

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RUMAH SAKIT BAYUKARTA KARAWANG


KEPANITERAAN KLINIK
ILMU KESEHATAN THT-KL
Hari / tanggal ujian / presentasi kasus : ......................
NAMA: Kevin Brevian
NIM: 112015157
I.

IDENTITAS
Nama

: Tn. Muhtando

Umur

: 28 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Perum CKM Blok F6 no 12 Bengle majalaya


Karawang

Pekerjaan

: Karyawan swasta

Status Pernikahan

: Menikah

Pendidikan

: SLTA

Suku Bangsa

: Jawa

Agama

: Islam

II. ANAMNESIS
Diambil dari

: Autoanamnesis

Tanggal

: 27 April 2016

Pukul

: 20.00 WIB

KELUHAN UTAMA
Telinga kanan nyeri sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit
KELUHAN TAMBAHAN
Keluar cairan dari telinga sebelah kanan sejak 5 hari sebelum menuju rumah sakit

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sejak 2 bulan SMRS pasien merasakan gatal di telinga kanannya, dan untuk
mengatasi rasa gatalnya pasien menggaruk telinganya dengan menggunakan pengorek telinga
(cotton bud), dan setelah menggaruk pasien merasa sedikit lebih nyaman. Dikarenakan sering
merasa gatal, pasien pergi ke apotik untuk membeli obat tetes telinga, namun telinga justru
merasa tertutup seperti kemasukan air dan rasa gatalnya tidak berkurang sama sekali.
Sepuluh hari SMRS pasien merasa gatal di telinga kanannya yang semakin
bertambah, dan pasien merasa ada luka bekas garukan di telinga kanannya karena ia merasa
nyeri ketika menggaruk telinga kanannya. Pasien mengaku sering mengorek telinganya
karena rasa gatal tersebut.
Satu minggu SMRS pasien mengeluh merasakan nyeri di telinga kanannya, keluhan
gatal sudah tidak dirasakan, dan pasien juga mengeluh bahwa pendengarannya mulai
berkurang. Rasa nyeri tersebut diakui pasien menjalar ke daerah sekitar telinga dan dalam
melakukan aktivitas seperti makan, berbicara banyak memperparah rasa nyeri tersebut.
Lima hari SMRS pasien merasa adanya sedikit cairan yang keluar dari telinga
kanannya, cairan tersebut berwarna jernih, dan agak berbau. Pasien mengaku cairan tersebut
keluar 1 hari sekali. Keluhan nyeri telinga kanan masih dirasakan pasien, pasien juga
merasakan rasa penuh di telinganya
Satu hari SMRS keluhan yang dirasakan pasien tidak kunjung membaik, pasien
mengaku telinga kanan semakin terasa nyeri sehingga ia memutuskan untuk datang ke
poliklinik THT. Pasien tidak mempunyai keluhan batuk dan pilek sebelumnya, demam pun
tidak dirasakan pasien.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien belum pernah mengalami penyakit ataupun keluhan yang terkait dengan THT,
namun pasien mengaku pernah terkena penyakit kulit scabies. Pasien tidak memiliki riwayat
hipertensi, diabetes mellitus, maupun penyakit jantung.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan seperti pasien. Dan di keluarga
pasien tidak ada yang memiliki riwayat alergi makanan, dan obat-obatan; diabetes melitus,
hipertensi, maupun penyakit jantung.

RIWAYAT PENGOBATAN
14

Pasien pernah membeli obat tetes telinga 2 bulan SMRS untuk mengobati rasa gatal
pada telinga kanannya,namun keluhan tidak membaik justru telinga pasien merasa tertutup.
RIWAYAT ALERGI
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi makanan maupun obat-obatan.
RIWAYAT KEBIASAAN
Pasien tidak memiliki riwayat merokok ataupun minum-minuman beralkohol. Pasien
mengaku mempunyai hobi berenang.
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Keadaan umum

: tampak sakit ringan

Kesadaran

: komposmentis

Tekanan darah

: 120/70

Suhu

: 37oC

HR

: 94x/menit

RR

: 19x/menit

KEPALA
Mata
Bentuk pupil
Reflek cahaya
Pergerakan bola mata
Lapang pandang
Ketajaman penglihatan

Isokor
+
normal
normal
Tidak dilakukan

Konjungtiva

: Tidak anemis

Sklera

: Tidak ikterik

Isokor
+
normal
normal
Tidak dilakukan

THORAKS
Paru-paru
Inspeksi

:Bentuk normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, tidak tampak
15

retraksi sela iga


Palpasi

:Tak teraba massa, pergerakkan dada simetris kanan dan kiri saat statis
maupun dinamis

Perkusi

: Sonor diseluruh lapang paru-paru

Auskultasi

:Vesikuler +/+, Wheezing -/-, Ronki -/-

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba pada linea midklavikularis kiri, sela
iga ke-4, pergerakkan dada simetris kanan dan kiri saat statis maupun dinamis

Perkusi

: batas kanan jantung di sela iga ke-4, linea sternalis kanan


batas kiri jantung di sela iga ke-4, linea midklavikularis kiri

Auskultasi

: BJ I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN
Inspeksi
Abdomen mendatar, tidak tampak ada benjolan, tidak ada bekas luka operasi,
peristaltik usus tidak terlihat

Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
Asites : undulasi (-), shifting dullness (-)
Hepar : hepar tidak membesar, Murphy sign (-)
Lien

: lien tidak membesar

Perkusi
Timpani pada seluruh lapang perut

Auskultasi
Bising usus (+), nomoperistaltik

EKSTREMITAS
Refleks Fisiologis :

++

++
16

++
Refleks Patologis :

Oedem :

++
-

Motorik :

5555 5555
5555 5555

Parese :

STATUS THT
TELINGA
Aurikular
Dekstra

Sinistra

Inspeksi
Bentuk

normotia

normotia

Besar

normal

normal

Fistel

tidak ada

tidak ada

Sikatrik

tidak ada

tidak ada

Benjolan

tidak ada

tidak ada

Palpasi

Preaurikular
Dekstra
Inspeksi
17

Sinistra

Fistel

tidak ada

tidak ada

Sikatriks

tidak ada

tidak ada

Ada (+)

tidak ada

Penarikan daun telinga:

Nyeri (+)

Nyeri (-)

Benjolan

tidak ada

tidak ada

Palpasi
Nyeri tekan tragus

Retroaurikuler
Dekstra

Sinistra

Inspeksi
Kulit

tidak ada

tidak ada

Fistel

tidak ada

tidak ada

Sikatriks

tidak ada

tidak ada

Abses

tidak ada

tidak ada

Massa

tidak ada

tidak ada

Nyeri tekan

tidak ada

tidak ada

Benjolan

tidak ada

tidak ada

tidak ada

tidak ada

Palpasi

Perkusi
Nyeri ketok

mastoid

Canalis Acusticus Eksternus


Inspeksi

Dekstra

Sinistra

Sedikit sempit

lapang

18

Kulit

tenang

tenang

Serumen

sedikit

sedikit

Sekret

(+) purulen

tidak ada

Granulasi

tidak ada

tidak ada

Mukosa

hiperemis

tenang

Oedem

tidak ada

tidak ada

Benda asing

tidak ada

tidak ada

Membran Timpani
Dextra

Sinistra

Refleks cahaya

tidak dapat dinilai (sekret)

(+) arah jam 7

Perforasi

tidak dapat dinilai (sekret)

Kolesteatoma

tidak dapat dinilai (sekret)

Granulasi

tidak dapat dinilai (sekret)

Hiperemis

tidak dapat dinilai (sekret)

TES PENDENGARAN
Tes Berbisik

Tidak dilakukan

Tes Penala
Tes Rinne

Negatif

Tes Weber

Lateralisasi ke telinga kanan

Tes Schwabach

Memanjang

Kesan : pasien mengalami tuli konduktif pada telinga kanan

HIDUNG
Dekstra
Hidung luar
19

Sinistra

Inspeksi
Bentuk

simetris

simetris

Deformitas

tidak ada

tidak ada

Oedem

tidak ada

tidak ada

Massa

tidak ada

tidak ada

Perdarahan

tidak ada

tidak ada

Nyeri tekan

tidak ada

tidak ada

Krepitasi

tidak ada

tidak ada

Palpasi

Rhinoskopi Anterior
Dekstra
Mukosa

Sinistra

tidak hiperemis

tidak hiperemis

Septum Nasi :

tidak ada deviasi

tidak ada deviasi

Konka Inferior :

eutrofi

eutrofi

Sekret

tidak ada

tidak ada

Pasase Udara :

baik

baik

Massa

tidak ada

tidak ada

Perdarahan

tidak ada

tidak ada

Krusta

tidak ada

tidak ada

Rhinoskopi Posterior
Koana

: Tidak dilakukan

Adenoid

: Tidak dilakukan

Orifficium Tuba

: Tidak dilakukan

Torus Tubarius

: Tidak dilakukan

Fossa Rusenmuller

: Tidak dilakukan

TRANSILUMINASI (Tidak dilakukan)


Sinus Frontalis

Sinus Frontalis
20

Sinus Maksillaris

Sinus Maksillaris

RONGGA MULUT
Oral Hygiene

Oral hygiene

: baik, terawat

Mukosa bucogingiva

: tidak hiperemis, ulkus (-)

Gigi

Karang gigi

: (-)

Karies gigi

: (-)

Fraktur

: (-)

Palatum

: tidak hiperemis, edema (-)

TENGGOROKAN
Tonsil

Dextra
Ukuran

Sinistra
: T-1

T-1

Hiperemis

: -

Kripta

: -

Detritus

: -

Lidah
Bentuk

: normal

Warna

: tidak hiperemis

Gerakan

: normal

Parese

: tidak ada

Massa

: tidak ada

Orofaring
Dinding faring posterior

: tidak hiperemis

Granula

: tidak ada

Post nasal drip

: tidak dilakukan pemeriksaan

Uvula

: tidak memanjang, tidak deviasi

Arcus Faring

: simetris
21

Refleks muntah

:+

LARINGOSKOPI INDIREK
Tonsila lingualis

Tidak dilakukan

Valekula

Tidak dilakukan

plikaariepiglotis

Tidak dilakukan

Epiglotis

Tidak dilakukan

True vocal cord

Tidak dilakukan

False vocal cord

Tidak dilakukan

Aritenoid

Tidak dilakukan

Trakea

Tidak dilakukan

MAKSILO FASIAL
Dekstra

Sinistra

Bentuk

: normal

normal

Parese N VII

: tidak ada

tidak ada

Racoon eyes

: tidak ada

tidak ada

Massa

: tidak ada

tidak ada

Inspeksi

Palpasi
Krepitasi

tidak ada

tidak ada

Nyeri Tekan

tidak ada

tidak ada

Parestesi

tidak ada

tidak ada

Benjolan

tidak ada

tidak ada

Maloklusi

tidak ada

tidak ada

LEHER
Inspeksi
Submental

KGB

Oedema

Hematom

Luka

-/-

-/-

-/-

-/-

22

Submandibula

-/-

-/-

-/-

-/-

Upper jugulare

-/-

-/-

-/-

-/-

Mid jugulare

-/-

-/-

-/-

-/-

Lower jugulare

-/-

-/-

-/-

-/-

Supra clavicula

-/-

-/-

-/-

-/-

Trigonum superior

-/-

-/-

-/-

-/-

Palpasi
Massa

KGB

Submental

-/-

-/-

Submandibula

-/-

-/-

Upper jugulare

-/-

-/-

Mid jugulare

-/-

-/-

Lower jugulare

-/-

-/-

Supra clavicula

-/-

-/-

Trigonum superior:

-/-

-/-

RESUME
Dari anamnesis didapat keluhan

Seorang pria berusia 28 tahun datang dengan keluhan nyeri pada telinga kanan sejak 1
minggu yang lalu. Nyeri nya cukup mengganggu keseharian pasien, pada awalnya hanya
terasa gatal sejak 2 bulan SMRS, tetapi karena pasien suka menggaruk dan mengorek
telinganya menggunakan cotton bud, sekarang telinga menjadi terasa nyeri dan pasien juga
merasa pendengarannya berkurang.
Telinga pasien sempat mengeluarkan sedikit cairan berwarna jernih, dan agak berbau
5 hari SMRS. Nyeri telinga kanan yang dirasakan pasien dirasa semakin bertambah dan
mengganggu, pendengaran pasien juga dirasa semakin berkurang dan pasien juga mengeluh
merasakan rasa penuh di telinganya.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan pada


:
Telinga
Kanan : daun telinga tampak sedikit kemerahan, terdapat nyeri tekan pada tragus,
nyeri tarik pada telinga, pada liang telinga terlihat sedikit lebih sempit dan
terdapat sekret purulen, sekret agak berbau, membran timpani sukar dinilai
23

Kiri

dikarenakan tertutup oleh sekret tersebut.


: normal tidak ada kelainan

Hidung (termasuk pemeriksaan transiluminasi)


Rongga kanan : normal tidak ada kelainan, transluminasi tidak dilakukan
Rongga kiri : normal tidak ada kelainan, transluminasi tidak dilakukan
Tenggorok
Tidak ada kelainan di faring dan laring

DIAGNOSIS BANDING (DD)


Otitis Eksterna Sirkumskripta Auricula Dextra
Dasar diagnosis
: Pada pasien otitis eksterna sirkumskripta biasanya terdapat rasa nyeri
yang hebat, nyeri pada waktu membuka mulut dan penekanan
perikondrium, serta tampak adanya bisul yang besarnya tidak sesuai
dengan nyeri yang dirasakan pasien. Namun yang membedakannya
adalahpada pasien terdapat nyeri tekan tragus, dan liang telinga
pasien juga terlihat sempit dan terdapatnya sekret purulen pada liang
telinga pasien.
Otomikosis Auricula Dextra
Dasar diagnosis
: Pada pasien otomikosis biasanya keluhan gatal lebih dominan dan
pasien juga merasakan penuh di liang telinga. Tetapi pada kasus ini
pasien lebih merasakan nyeri walaupun sebelumnya ada rasa gatal
yang muncul, selain itu liang telinga pasien sempit dan ditemukan
sekret purulen pada liang telinga pasien.
Otits Eksterna Maligna Auricula Dextra
Dasar diagnosis

: Pada pasien dengan otitis maligna biasanya terdapat riwayat diabetes


meliitus yang menyertai, selain itu kelainan yang ditimbulkan sifatnya
juga lebih hebat dan meluas sehingga pasien mungkin tampak sakit
berat. Namun pada kasus ini pasien tampak sakit ringan, kelainan pada
telinganya juga tampak minimal dan pasien tidak memiliki riwayat
diabetes mellitus.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
24

Endoskopi Telinga
Dapat terlihat liang telinga kanan pasien sedikit sempit, dengan sekret purulen yang
menutupi liang telinga sehingga membran timpani tidak dapat dinilai. Setelah dilakukan
irigasi menggunakan H2O2 3%, dapat terlihat mukosa liang telinga hiperemis, tidak terlihat
adanya benjolan/masa, membran timpani intak dengan refleks cahaya (+) pada telinga kanan
yang menandakan bahwa sekret purulen tersebut berasal dari telinga luar.

WORKING DIAGNOSIS (WD)


Otitis Eksterna Difus Auricula Dextra
Dasar diagnosisnya : Pasien mengeluh nyeri pada telinga kanannya, telinga kanan pasien
juga mengeluarkan cairan jernih dan agak berbau. Pada pemeriksaan
fisik ditemukan nyeri tekan tragus, nyeri pada saat penarikan daun
telinga sebelah kanan, lalu liang telinga pasien terlihat sempit, dan
adanya sekret purulen menyebabkan membran timpani tidak terlihat.

PENATALAKSANAAN
Pada kasus ini dilakukan penanganan dengan memasang tampon antibiotika pada telinga
kanan dan memberikan pasien beberapa obat seperti antibiotik, obat tetes telinga serta obat
penghilang nyeri.
Tramifen tab no X
S 3dd tab I

Cefixim cap 100 mg no X


S 2dd tab I

Otopain ear drops fl no. I


S 2dd gtt III AD

PROGNOSIS
Quo ad vitam

: ad Bonam

Quo ad functionam

: ad Bonam

Quo ad sanationam

: ad Bonam
25

SARAN DAN USULAN


Pasien dianjurkan untuk kontrol lagi keesokan harinya untuk pelepasan tampon,
selama pemakaian tampon, obat tetap digunakan termasuk dengan obat tetes telinganya.
Setelah pemasangan tampon, obat-obat tetap dilanjutkan sampai obat benar-benar habis
kemudian pasien boleh datang kembali untuk kontrol.
Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu (GDS) / Gula Darah Puasa (GDP)
Untuk melihat apakah pasien mempunyai faktor predisposisi untuk otitis eksterna maligna
Edukasi:
-

Telinga jangan dikorek-korek


Telinga jangan sampai kemasukkan air
Pengobatan dipakai secara teratur dan sampai habis

26