PANDUAN

PENGISIAN CATATAN DOKTER

METODE S-O-A-P
RSU PURI RAHARJA DENPASAR TAHUN 2015

RSU PURI RAHARJA DENPASAR

DAFTAR ISI

Halaman Judul .........................................................................................................................

Daftar Isi ..................................................................................................................................

ii

Lembar Pengesahan .................................................................................................................

iii

BAB I. DEFINISI ....................................................................................................................

BAB II. RUANG LINGKUP ...................................................................................................

2.1. Ruang Lingkup Staf Medis Fungsional (SMF) .................................................................

2.2. Ruang Lingkup Tempat Perawatan...................................................................................

BAB III. TATA LAKSANA....................................................................................................

BAB IV. DOKUMENTASI.....................................................................................................

ii

LEMBAR PENGESAHAN

Ditetapkan di : Denpasar
Tanggal: 1 April 2015
RSU Puri Raharja
Direktur Utama

(dr. I Nyoman Sutedja, MPH)

iii

BAB I
DEFINISI
S (SUBJECTIVE) atau Subyektif adalah keluhan pasien saat ini yang didapatkan dari
anamnesa (autoanamnesa atau aloanamnesa).
O (OBJECTIVE) atau Objektif adalah hasil pemeriksaan fisik termasuk pemeriksaan
tanda-tanda vital, skala nyeri dan hasil pemeriksaan penunjang pasien pada saat ini.
A (ASSESSMENT) atau penilaian keadaan adalah berisi diagnosis kerja, diagnosis
diferensial atau problem pasien, yang didapatkan dari menggabungkan penilaian subyektif
dan obyektif.
P (PLAN) atau rencana asuhan adalah berisi rencana untuk menegakan diagnosis
(pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan untuk menegakkan diagnosis pasti), rencana terapi
(tindakan, diet, obat-obat yang akan diberikan), rencana monitoring (tindakan monitoring
yang akan dilakukan, misalnya pengukuran tensi, nadi, suhu, pengukuran keseimbangan
cairan, pengukuran skala nyeri) dan rencana pendidikan (misalnya apa yang harus dilakukan,
makanan apa yang boleh dan tidak, bagaimana posisi.. dst).

BAB II
RUANG LINGKUP
2.1. Ruang Lingkup Staf Medis Fungsional (SMF).
Semua SMF di RSU Puri Raharja harus mengunakan format S-O-A-P untuk mengisi
catatan terintegrasi dalam menilai pasien. SMF yang ada adalah :
1. SMF Bedah : Bedah Umum, Bedah Ortopedi, Bedah Digestif, Bedah Urologi, Bedah
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Onkologi, Bedah Thorak dan Kardiovaskular, Bedah Syaraf, Bedah Plastik, Bedah Anak.
SMF Penyakit Dalam : Penyakit Dalam, Jantung dan Paru
SMF Penyakit Anak.
SMF ObsGyn
SMF Anasthesi
SMF Saraf, Jiwa & Radiologi.
SMF THT, Mata & Kulit Kelamin
SMF Umum, Gigi & Patologi Klinik.

2.2. Ruang Lingkup Tempat Perawatan.

1. Pasien Rawat Jalan.
2. Pasien Rawat Inap.

BAB III
TATA LAKSANA
S-O-A-P dilaksanakan pada saat dokter menulis penilaian ulang terhadap pasien rawat
inap atau saat visit pasien. S-O-A-P di tulis dicatatan terintegrasi pada status rekam medis pasien
rawat inap, sedangkan untuk pasien rawat jalan S-O-A-P di tulis di dalam status rawat jalan
pasien.
Cara menulis metode S-O-A-P adalah sebagai berikut :
SUBJECTIVE (S):
Lakukan anamnesa untuk mendapatkan keluhan pasien saat ini, riwayat penyakit yang
lalu, riwayat penyakit keluarga. Kemudian tuliskan pada kolom S
Contoh :
S :sesak nafas sejak 3 jam yang lalu, riwayat astma bronchiale sejak 5 tahun lalu
OBJECTIVE (O) :
Lakukan pemeriksaan fisik dan kalau perlu pemeriksaan penunjang terhadap pasien, tulis
hasil pemeriksaan pada kolom O.
Contoh :
O : Keadaan umum gelisah, Tensi..,Nadi.. .. ronki -/-.
Wheezing +/+ dst
ASSESSMENT (A) :
Buat kesimpulan dalam bentuk suatu Diagnosis Kerja, Diagnosis Differensial, atau suatu
penilaian keadaan berdasarkan hasil S dan O. Isi di kolom A
Contoh :
A : D/ Status Astmatikus ; DD/ ALO dst
PLAN (P):
Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi / tindakan, rencana monitoring, dan rencana
edukasi.

Contoh :
Rencana Diagnostik ( D ) : Lakukan foto Ro thorax ap/lat; periksa GDP dan 2 jam pp
dst
Rencana Terapi/Tindakan (Tx ) : Pasang Infus , berikan medika mentosa. Dst
Rencana Monitoring ( M ) : pasang monitor , catat tanda-tanda vital tiap 4 jam ukur
saturasi O2 dst
Rencana Edukasi( E ) : posisi harus. Kegiatan fisik terbatas pada. Diet yg
boleh. Dst

BAB IV
DOKUMENTASI
Catatan dokter dengan S-O-A-P terdokumentasi dalam status Rekam Medis pasien baik
rawat inap (didalam catatan terintegrasi) dan rawat jalan di status rekam medis rawat jalan.
Semua catatan ini akan dievaluasi secara periodik.