Anda di halaman 1dari 3

SPO

MERUJUK PASIEN KE RUMAH SAKIT

PUSKESMAS
BEBER

SPO

No. Dokumen

No. Revisi

Tanggal Terbit

2 Januari 2015

Halaman

1.

Pengertian

2.

Tujuan

3.

Kebijakan

1/1

Ditetapkan Oleh,
Kepala UPT Puskesmas DTP
Beber,

Drs. HAERIA, SKM., MKM


Pembina
NIP. 19641213 198803 1 006

Merujuk pasien ke rumah sakit adalah keputusan dokter untuk tidak


melanjutkan perawatn di puskesmas karena keterbatasan alat atau tenaga ahli
dan mengusulkan pasien untuk pindah ke rumah sakit.
Sebagai acuan dalam permintaan rujukan kerumah sakit oleh dokter yang
merawat.
a. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Cirebon No. ........, tgl. .....
tentang ....
b. Keputusan Kepala Puskesmas Beber No. ......., tgl. ..... tentang .....

4.

Referensi

5.

Prosedur

1.
2.
3.
4.
5.

Undang Undang RI No. 29 tahun 2004.


Undang Undang Kesehatan No. 36 tahun 2009.
Kepmenkes RI No. 279/Menkes/SK/IV/2006.
Permenkes RI No. 269/Menkes/Per/III/2008.
Permenkes RI No. 290/Menkes/Per/III/2008.

a. Persiapan Bahan dan Alat :


1. Formulir rujukan
2. Formulir menolak di rujuk
b. Langkah Langkah Prosedur :
1. Pasien telah diperiksa oleh dokter yang merawat di unit pelayanan rawat
inap..
2. Pasien atau keluarga yang berkompeten ( oran tua, suami, istri, saudara
kandung ) telah mendapatkan penjelsan dari dokter pemeriksa mengenai
diagnosa, rencana pengobatan atau tindakan yang dilakukan.
3. Dokter yng merawat membuat surat pernyataan informed consent untuk
dirujuk ke rumah sakit dengan mengisi formulir yang disetujui dan
ditandatangani oleh pihak kelurga pasien.
4. Dokter membuat resume medis di surat rujukan atau pelayanan medis
yang telah diberikan pasien selama di rawat di puskesmas..
5. Pasien atau keluarga dipersilahkan untuk menyelesaikan semua kewajiban
administrasi termasuk biaya pemeriksaan dan tindakan yang telah diterima
di loket pembayaran. Ditanyakan pula apakah hendak mengunakan
ambulance atau tidak.
6. Setelah semua persyaratan administrasi selesai, pasien dibolehkan pulang.

6.

Unit Terkait

7.

Dokumen Terkait

8.

Diagram Alir

Rawat Inap
1.
2.
3.
4.
5.

Standar Pelayanan Medis, IDI / 1997


Kedaruratan Medik / 2000.
Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas Berdasarkan Gejala, 2005.
Pedoman Kegiatan Perawat Kesehatan Masyarakatdi Puskesmas, 2006.
Pengobatann Dasar di Puskesmas, 2007.

Puskesmas Beber

Heading Halaman 2 dst.....

Judul SPO

No. Dokumen :

No. Revisi : 0

Halaman :2/2

8.

Diagram Alir