Anda di halaman 1dari 11

BAB I

PENDAHULUAN
A . L ATAR B E L A K A N G
Dewasa ini kita berada pada era informasi yang ditandai dengan
begitutergantungnya segala aspek kehidupan manusia terhadap informasi. Bahkan ada
suatu p e r n y a t a a n u m u m b a h w a s i a p a y a n g i n g i n m e n g u a s a i d u n i a ,
m a k a k u a s a i l a h informasi. Betapa pentingnya informasi dijelaskan oleh Ira. A. Penn
dalam Martono(1997) bahwa meskipun konsumsi pangan lebih banyak dari sebelumnya,
namun lebihdari 50% tenaga kerja bekerja di kantor dan 80% di antaranya
bekerja sebagai pengelola informasi.Sebagai akibat dari ketergantungan
terhadap informasi, maka peranan rekod juga ikut meningkat pula, karena rekod
merupakan rekaman informasi.
Dengan demikian pandangan kita terhadap rekod selayaknya tidak lagi hanyasebagai
tumpukan kertas saja, melainkan sebagai sumber informasi. Karena pada dasarnya
rekod adalah rekaman informasi. Salah satu aspek kehidupan manusia yangtergantung
terhadap informasi adalah bidang kesehatan. Pelayanan kesehatan kepadamasyarakat
dilakukan melalui rumah sakit.
Agar pembangunan kesehatan dapat lebih berdaya guna dan berhasil
guna,diperlukan peningkatan dan pemanfaatan manajemen kesehatan melalui
manajemenrumah sakit. Sebuah rumah sakit memiliki fungsi utama untuk memberikan
perawatandan pengobatan yang sempurna kepada pasien baik pasien rawat inap,
pasien rawat jalan, maupun pasien gawat darurat. Pemerintah dalam hal ini Departemen
Kesehatan,melalui rumah sakit, bertanggung jawab akan mutu pelayanan
rumah sakit yangdiberikan kepada semua pasien. Pemerintah
mendelegasikan tanggung jawabnya kepada staf di rumah sakit.
Rumah sakit sebagai suatu lembaga organisasi juga memiliki rekod
sebagai bahan pelaksanaan kegiatan administrasi pelayanannya. Sebagai suatu lembaga
yangmelayani kesehatan masyarakat, suatu rumah sakit akan menghasilkan rekod
yangdisebut dengan rekam medis pasien. Di dalam rekam medis berisi informasi
yang berhubungan dengan penyelenggaraan pengobatan dan perawatan
pasien yaknitentang penyakit, perawatan dan penanganan medis pasien. Keberadaan
rekam medissangat dipentingkan, rekam medis dapat digunakan sebagai indikator
dalam melihatk u a l i t a s p e l a y a n a n k e s e h a t a n , y a n g o l e h B e n j a m i n ( 1 9 8 0 )

d i s e b u t k a n b a h w a pelayanan kesehatan yang baik secara umum berarti memiliki


rekam medis yang baik pula.
Rekam medis merupakan milik rumah sakit yang harus dipelihara
karenasangat besar manfaatnya bagi pasien, bagi dokter, dan bagi rumah sakit. Rumah
sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang ada di dalam
rekam medisterhadap kemungkinan hilangnya keterangan, pemalsukan data yang
ada di dalamrekam medis, ataupun dipergunakan oleh orang yang semestinya
tidak diberi izin.Dan salah satu parameter untuk menentukan mutu pelayanan kesehatan
di rumah sakitadalah informasi yang terekam dalam rekam medisnya. Indikator
mutu rekam medisyang baik adalah kelengkapan isinya, akurat, tepat waktu
dan pemenuhan aspek persyaratan hukum.
Permasalahan tersebut perlu dipecahkan melalui peninjauan
t e r h a d a p bagaimana pengelolaan rekam medis selama ini. Pengelolaan
rekam medis yangsesuai dengan semestinya, akan menghasilkan suatu
hasil dimana rekam medis tersebut dapat digunakan sebagai sumber informasi
yang bermutu, yakni faktual,lengkap, dan tepat waktu. Rekam Medis suatu rumah
sakit adalah merupakan rekodyang pengelolaannya harus disesuaikan dengan
ketentuan, petunjuk dan pedomany a n g b e r l a k u p a d a p e n g e l o l a a n r e k o d
p a d a u m u m y a . S u r a t E d a r a n n o m o r HK.00.06.1.5.01660 tentang
Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam MedisDasar dan Pemusnahan Arsip
Rekam Medis di Rumah Sakit.

B.TUJUAN MAKALAH
Untuk mengetahui lebih lanjut tentang sejarah, peran, fungsi manajemen Rekam
Medik dan Informasi Kesehatan.

C.MANFAAT MAKALAH
U ntuk men ambah w aw as an pe m bac a ten tan g sejarah, peran, fungsi
manajemen Rekam Medik dan Informasi Kesehatan.

D.RUMUSAN MASALAH
1. Sejarah Rekam Medik dan Informasi Kesehatan?
2. Peran Rekam Medik dan Informasi Kesehatan?
3. Fungsi Manajemen Rekam Medik dan Informasi Kesehatan?

BAB II
PEMBAHASAN
A. SEJARAH REKAM MEDIK DAN INFORMASI KESEHATAN
Di bidang kedokteran dan kedokteran gigi, rekam medis merupakan salah satu bukti
tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh dokter dan dokter gigi. Di dalam
rekam medis berisi data klinis pasien selama proses diagnosis dan pengobatan
(treatment). Oleh karena itu setiap kegiatan pelayanan medis harus mempunyai rekam
medis yang lengkap dan akurat untuk setiap pasien dan setiap dokter dan dokter gigi
wajib mengisi rekam medis dengan benar, lengkap dan tepat waktu.
Secara teoritis Rekam medis dapat diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis
maupun yang terekam tentang identitas, anamnase, penentuan fisik laboratorium,
diagnosa segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, termasuk
pengobatannya, baik yang menjalani rawat jalan, rawat inap, atau rawat gawat darurat.
Dengan demikian rekam medis seorang pasien harus berisikan segala informasi
tentang status kesehatan pasien, dimana hal ini dapat dijadikan dasar dalam menentukan
tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya pada pasien
tersebut di sarana pelayanan kesehatan.
a) Sejarah & Perkembangan Rekam Medis tingkat Internasional
Pada awalnya disadari oleh para ilmuwan di bidang kesehatan bahwaRM telah
dilaksanakan sejak lama. Dalam sejarah, lahirnya rekam medis hampir bersamaan
dengan lahirnya ilmu kedokteran.
i.

Pada Zaman Primitif Paleoliticum


Dari sebuah penemuan para arkeolog di dinding gua batu di spanyol, di dapat
peninggalan purba berupa lukisan mengenai tata cara praktek pengobatan,
antara lain tentang amputasi jari tangan, yang diduga telah berumur 25.000

tahun. Manusia telah mengenal pengobatan dengan menggunakan produk


alam seperti : ramuan dedaunan, olesan tepung, bubur bedak serta diet
makanan. Penyakit didasarkan atas peristiwa tabu yang terjadi, diantaranya
berupa mimpi yang dialami, larangan yang dilanggar oleh si pasien.
Sedangkan Diagnosa penyakit ditegakkan atas dasar masuknya roh jahat ke
dalam tubuh si pasien. Semuanya ini tergantung pada si dukun yang
kesurupan. Ramalan dan mantra si dukun menjadi prognosa penyakit.
ii.

Pada Zaman Mesir kuno 2890 BC


Dewa Thoth
Seorang ahli pengobatan, yang sampai dijuluki dengan Dewa Kebijaksanaan,
Dewa Penyembuh, Dewa Kesusastraan, dan Dewa Pencipta. Ia mengarang
antara 36 s.d 42 buku. Enam buku diantaranya mengenai masalah kedokteran
(Tubuh manusia, penyakit, alat-alat pengobatan dan kebidanan)
Imhotep
Hidup di zaman piramid antara 3000 2500 SM, menjabat sebagai Kepala
Arsitek Negeri dan Penasehat Medis Raja Firaun. Ia merupakan dokter
pertama yang membuat rekam medis. Ia adalah seorang dokter yang
mendapat kehormatan sebagai medical demiggod. Ia membuat papyrus yaitu
dokumen ilmu kedokteran kuno yang berisi 43 kasus pembedahan.
Ebers Papyrus
Papyrus ini oleh Universitas Leipzing (Polandia) berisi observasi yang cermat
mengenai penyakit dan pengobatan yang dikerjakan secara teliti dan
mendalam.

iii.

Pada zaman Yunani kuno


Terdapat seseorang yang dikenal sebagai dewa kedokteran yakni Aeculapius.
Tongkatnya yang dililit oleh ular menjadi simbol kedokteran sampai saat ini.

Selain itu dikenal juga Hippocrates sebagai bapak ilmu kedokteran. Beliaulah
yang banyak menulis tentang pengobatan penyakit dengan metode ilmu
modern, mengenyampingkan ramalan dan pengobatan mistik, serta melakukan
penelitian observasi dengan cermat yang sampai saat ini masih dianggap
relevan. Hasil penelitian terhadap pasien tersebut sampai saat ini juga masih
dapat dibaca oleh para dokter. Beliau mengajarkan pentingnya menuliskan
catatan penemuan medis kepada murid-muridnya.
iv.

Pada Zaman Mesopotamia


Legislasi Pertama dari Perekam Medis. Pada zaman ini telah dikenal tulisan
dalam bentuk Pictograph. Ada sekitar 30000 lempengan batu tertulis dysentri
dan typhoid. Penyakit timbul karena kutukan para dewa.

v.

Pada zaman Hammurabi Code


Kode Hammurabi ditulis pada Batu Diorits setinggi 2 meter, dan berasal dari
zaman 1800-1700BC. ( Iran tahun 1901-1902 oleh seorang arkeolog Perancis )
. Legislasi pertama dari propesi rekam medis.

vi.

Pada Zaman Cina Kuno


Kaisar Huang Tie (2697 BC) Neiching, dijuluki dengan Kanon Pengobatan.
Menggunakan alat tulis bambu dengan idiogram mirip heiroglyph. Isinya
adalah semua darah di dalam tubuh dibawah kuasa jantung, dan sistem organ
tubuh.

vii.

Pada zaman Romawi


Setelah zaman yunani berakhir kemudian berganti dengan zaman Romawi. di
zaman ini terdapat tokoh-tokoh yang cukup berperan dalam perkembangan
dunia kedokteran yaitu Galen dan St. Jerome yang memperkenalkan pertama
kali istilah rumah sakit (Hospitalia) yang didirikannya pertama kali di Roma
italia pada tahun 390 M.

viii.

Pada zaman Byzantium

Perkembangan ilmu kedokteran hanya mencapai pada 3 abad pertama. Adanya


pencatatan apa yang dilakukan oleh para rahib (dokter kuno). Dikenal
beberapa pengarang ilmu kedokteran : Aetius, Alexander, Oribasius
& Faul.
ix.

Pada zaman Yahudi


Ditemukan buku Leviticus yang membicarakan hal sanitasi dan higienis :
Efek menyentuh benda-benda kotor, jenis makanan yang harus dimakan, jenis
makanan yang mengandung gizi, cara membersihkan ibu yang baru bersalin.
Segi kebersihan lainnya.

b) Pada zaman keemasan Dinasti Islam zaman Muhammad


Pada perkembangan zaman keemasan Dinasti Islam, Avicena (Ibnu Sina) dan
Rhazes merupakan tokoh yang berperan dalam penulisan catatan klinik yang lebih
baik maupun buku-buku kedokteran seperti Treatise on Smallpox and Measles.
x.

Pada zaman Renaissance

Pentingnya rekam medis mulai sangat terasa sejak didirikannya Rumah Sakit St.
Barthelomew di London. RS ini sangat menekankan pencatatan laporan/ instruksi medis yang
harus dilakukan oleh seorang dokter sebagai bentuk pertanggungjawabannya kepada
pasiennya. RS ini juga yang mempelopori adanya pendirian perpustakaan kedokteran.
Pada abad 18, Rumah Sakit Penansylavania di Philadelphia didirikan oleh Benyamin Franklin
pada tahun 1752. Kemudian tahun 1771 rumah sakit New York didirikan. dan pencatatan
rekam medis baru dilakukan pada tahun 1793 yaitu registrasi pasien baru. Tahun 1862
pengindeksan penyakit dan kondisi penyertanya baru dilakukan.
Abad 19, perkembangan dunia rekam medis semakin berkembang, dengan dibukanya rumah
sakit umum Massacussect di Boston tahun 1801. RS ini memiliki rekam medis dan katalog
pasien lengkap. tahun 1871 mulai menginstruksikan bahwa setiap pasien yang dirawat harus
dibuat Kartu Indeks Utama Penyakit (KIUP).

Abad 20 rekam medis baru menjadi pusat perhatian secara khusus pada beberapa rumah sakit,
perkumpulan/organisasi/ikatan tenaga medis (dokter) di negara barat. Pada tahun 1902
American Hospital Association (AHA) untuk pertama kalinya melakukan diskusi rekam
medis. Hingga tahun 1905 seorang dokter berkebangsaan Amerika dr. Wilson mengemukakan
pidato ilmiahnya tentang A clinical chart for the record of patient in small hospital atau inti
pidatonya yaitu tentang pentingnya nilai rekam medis yang lengkap demi kepentingan pasien
maupun pihak rumah sakit. Perkembangan berikutnya yaitu sebagai berikut;
a. Tahun 1935 di Amerika mulai muncul 4 buah sekolah rekam medis
b. Tahun 1955 sekolah tersebut telah berkembang hingga 26 sekolah.
c. Di Inggris didirikan 4 buah sekolah rekam medis tahun 1948.
d. Australia medirikan sekolah rekam medis oleh seorang ahli rekam medis berkebangsaan
Amerika Ny. Huffman.
b.

Sejarah & Perkembangan Rekam Medis tingkat Nasional

Di Indonesia sejarah dan perkembangan rekam medis dijumpai dengan adanya resep-resep
jamu warisan nenek moyang yang diturunkan dari generasi ke generasi melalui catatan pada
daun lontar dan sarana lain yang dapat digunakan sesuai dengan zamannya.
Walapun pelayanan RM di Indonesia telah ada sejak zaman penjajahan, namun perhatian
untuk pembenahan yang lebih baik dapat dikatakan mulai sejak diterbitkannya :
1. . UU No. 23 tahun 1992 tentang kesehatan diganti UU 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Keputusan Men.Kes.RI No. 034/Birhup/1972 tentang Perencanaan dan Pemeliharaan
Rumah Sakit. Guna menunjang Rencana Induk (Master Plan) yang baik, maka setiap RS
diwajibkan : mempunyai dan merawat statistik yang up to date, membina medical record
berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan .
3. PP No. 32 tahun 1996 tentang tenaga kesehatan.
4. Keputusan Men.Kes.RI No. 031/Birhup/1972 yang menyatakan bahwa semua rumah sakit
diharuskan mengerjakan medical recording dan reporting, dan hospital statistic. Keputusan
tersebut kemudian dilanjutkan dengan apa adanya.
5. Keputusan Men.Kes.RI No. 134/MenKes/SK/IV/78, tgl 28 April 1978, tentang SOTK
RSU. Sub Bagian (Urusan) Pencatatan Medik mempunyai tugas mengatur Pelaksanaan
Kegiatan Pencatatan Medik.

6. UU No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran


7. PerMenKes RI No. 269/MenKes/Per/III/2008, tentang Rekam Medis (Medical Record).
8. KepMenKes 377 tahun 2007 tentang Standarisasi Profesi Perekam Medis.
9. UU 11 tahun 3008 tentang Transaksi Elektronik.
10. DepKes RI (1997) Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit Indonesia
11. Konsil Kedokteran Indonesia (2006) Manual Rekam Medis.
B. PERAN SEJARAH REKAM MEDIK DAN INFORMASI KESEHATAN
1. Peran primer rekam medis:
a. Bagi pasien
1.Mencatat jenis pelayanan yang di terima
2.Bukti pelayanan
3.Mengetahui biaya pelayanan.
b pemberi pelayanan kesehatan
1.Membantu kelanjutan pelayanan
2.Sarana pengikat klinisi
3.Menunjang pelayanan pasien
4.Mendokumentasikan pelayanan pasien
5.Menghasilkan rencana pelayanan
6.Mendokumentasikan faktor resiko pasien

c. Bagi manajemen pelayanan pasien


1.Menganalisis kegawatan penyakit
2.Merumuskan pedoman praktik penanganan resiko
3.Melaksanakan kegiatan menjaga mutu
4.Memberikan corak dalam menggunakan sarana pelayanan
d. bagi penunjang pelayanan pasien
1.Alokasi sumber
2.Menilai beban kerja
3.Mengkomunikasikan informasi berbagai unit kerja

e. Bagi pembayaran dan penggantian biaya


1.Mengajukan klaim asuransi
2.Menangani Pengeluaran
3.Melaporkan pengeluaran
4.Menetapkan biaya yang harus di bayar

2.Peran Sekunder rekam medis


a. Edukasi
1.Bahan pengajaran
2.Menyiapkan sesi pertemuan dan presentasi
3.Mendokumentasikan pengalaman profesional di bidang kesehatan
b. Peraturan
1.Bukti pengajuan perkara ke pengadilan
2.Membantu pemasaran pengawasan
3.Menilai kepatuhan sesuai standar pelayanan
4.Membandingkan Organisasi pelayanan kesehatan
c. Riset
1.Mengembangkan produk baru
2.Melaksanakan riset klinis
3.Menilai Teknologi
4.Studi keluaran pasien
5.Mengidentifikasi populasi yang beresiko
d. Pengambilan kebijakan
1.Mengalokasikan sumber sumber
2.Melaksanakan rencana strategis
3.Memonitor kesehatan masyarakat
e. Industri
1.Melaksanakan Riset dan pengembangan
2.Merencanakan strategi pemasaran

C. FUNGSI MANAJEMEN SEJARAH REKAM MEDIK DAN INFORMASI


KESEHATAN
Fungsi utama manajemen Rekam Medis adalah:
membuat dan melaksanakan indek utama pasien (IUP) guna identifikasi pasien;
penyediaan rekam medis untuk pelayanan pasien dan penggunaan lainnya;
melaksanakan prosedur pasien-pulang (discharge) dan kelengkapan rekam medis setelah
pasien keluar atau meninggal;
membuat kode penyakit dan kode operasi dari pasien yang sudah keluar atau yang
meninggal;
melakukan pengarsipan (filing) atau penyimpanan rekam medis;
mengevaluasi pelayanan rekam medis;
melakukan perhitungan-perhitungan dalam rangka pelaporan statistik bulanan dan tahunan;
menjaga masalah mediko-legal yang berhubungan dengan pelepasan informasi pasien dan
masalah hukum lainnya.
Melihat fungsi tersebut di atas, maka ada hal-hal penting dalam prosedur pokok rekam medis
yang harus dilakukan oleh petugas Unit Rekam Medis. Kesalahan dalam pelaksanaan
prosedur tersebut dapat berpengaruh terhadap pelayanan rekam medis secara keseluruhan.