Anda di halaman 1dari 30

FORMAT PENGKAJIAN

JURUSAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN PRENATAL
Nama mahasiswa : Tanggal pengkajian :

NIM : ..Ruangan/ RS/ PKM :


.
DATA UMUM
KLIEN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Initial klien
:

Usia

Status perkawinan :

Agama
..
:

Pekerjaan
..
Pendidikan terakhir : .
Alamat: ..

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU


NO

TAHU
N

JENIS
PERSALINAN

PENOLON
G

JENIS
KELAMIN

KEADAAN BAYI WAKTU


LAHIR

MASALAH
KEHAMILAN

1
2
3
4
5

Pengalaman menyusui : ya/ tidak

Berapa lama : .

Masalah saat menyusui : ada/ tidak, kalau ada


jelaskan..
Riwayat ginekologi : Menarche :..Dismenorhea :
.
Riwayat KB : (jenis, lama pemakaian, efek samping)
Riwayat kehamilan saat ini

HPHT : Taksiran partus :


.
BB sebelum hamil : .TD sebelum hamil :

Berapa kali periksa hamil :

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI


Status obstetric : G..P.A

Usia kehamilan :

Keadaan umum : .. Kesadaran : BB/


TB : ..kg/ cm
Tanda tanda vital
Tekanan darah : Nadi : ..
Suhu : ..

Pernafasan :

Kepala Leher
Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Leher
Masalah khusus : ..
Dada
Jantung
Paru
Payudara
Puting susu
Pengeluaran ASI
Masalah khusus :

Abdomen
Uterus
Tinggi fundus uteri cm, Kontraksi : ya/ tidak
Leopold I : kepala/ bokong/ kosong
Leopold II: Kanan : punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala
Kiri : punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala
Leopold III : kepala/ bokong/ kosong
Leopold IV : bagian masuk PAP
Pigmentasi
o Linea nigra
o Strie
Fungsi pencernaan : ..
Masalah khusus : .
Perineum dan genital
Vagina varises : ya/ tidak
Kebersihan :
Keputihan
Jenis/ warna :
Konsistensi : ..
Bau :
Hemorrhoid : derajat lokasi .
Berapa lama . Nyeri : ya/ tidak

Masalah khusus :

Ekstremitas
Ekstremitas atas
Edema : ya/ tidak
Varises : ya/ tidak
Ekstremitas atas
Edema : ya/ tidak
Varises : ya/ tidak
Reflex patella : +/ -, jika ada : +1/ +2/ +3
Masalah khusus : ..
Eliminasi
Urine : kebiasaan BAK
BAB : kebiasaan BAB ..
Masalah khusus :
Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur : kebiasaan tidur, lama..jam, frekuensikali, pola tidur saat
ini ..
Keluhan ketidaknyamanan : ya/ tidak, alokasi , sifat,
intensitas
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi :
Latihan/ senam : .
Masalah khusus :
Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi .. nafsu makan : baik/ kurang/ tidak ada
Asupan cairan .. cukup/ kurang
Masalah khusus :
Keadaan mental
Adaptasi psikologis : ..
Penerimaan terhadap kehamilan : .
Masalah khusus :
Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan :
..
Persiapan persalinan
o Senam hamil
o Rencana tempat melahirkan
o Perlengkapan kebutuhan bayi
dan ibu o Kesiapan mental ibu
dan keluarga
o Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri,
proses persalinan o Perawatan payudara
Obat obatan yang dipakai saat ini :
Hasil pemeriksaan penunjang :

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN


Masalah :

Perencanaan kunjungan rumah :

FORMAT PENGKAJIAN
JURUSAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN INTRANATAL
Nama mahasiswa : Tanggal pengkajian :

NIM : ..Ruangan/ RS/ PKM :


.
DATA UMUM
Initial klien : (th)
.(th)
Pekerjaan : .
..
Pendidikan terakhir : ..

Agama :
..
Suku bangsa : ..
Status perkawinan :
Alamat : ..

nama suami :
Pekerjaan :
pendidikan terakhir :
agama :

DATA UMUM KESEHATAN


1.
2.
3.
4.

TB/ BB : ..cm, ..kg


BB sebelum hamil : kg
Masalah kesehatan khusus :
Obat

obatan
:
..
5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) :
6. Diet
khusus
:
.
7. Alat bantu yang digunakan : (gigi palsu/ kacamata/ lensa kontak/ alat
bantu dengar), lain2 sebutkan
8. Frekuensi
BAK,
masalah:
..
9. Frekuensi
BAB,
masalah:
..
10.Kebiasaan
waktu
tidur:
..
DATA UMUM OBSTETRI
1.
2.
3.
4.

Kehamilan sekarang direncanakan : ya/ tidak


Status obstetric : G..P..Ausia kehamilanminggu
HPHTtaksiran partus.
Jumlah anak dirumah :
NO JENIS KELAMIN
KEADAAN
UMUR
1

CARA LAHIR

BB LAHIR

2
3
4
5
5. Mengikuti kelas prenatal : ya/ tidak
6. Jumlah
kunjungan
ANC
pada
kehamilan
.
7. Masalah
kehamilan
yang
lalu
.
8. Masalah
kehamilan
sekarang
.

ini

:
:
:

9. Rencana KB : ya/ tidak, jenis apa, alasan tidak memakai


apa..
10.Makanan
bayi
sebelumnya
:
ASI/
PASI/
lainnya.
11.Pendidikan
kesehatan
yang
diinginkan
saat
ini
:

Lingkari : relaksasi/ pernafasan/ manfaat ASI/ cara member minum


dengan botol/ senam nifas/ metoda KB/ perawatan perineum, lain2 :
sebutkan..
12.Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami/ teman/
orang tua
13.Masalah
dalam
persalinan
yang
lalu
:
..
RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1. Mulai persalinan (kontraksi/ pengeluaran per vaginam) tgl/ jam :

2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) :


.
3. Frekuensi, kualitas, dan keteraturan denyut jantung janin :
.
4. Pemeriksaan fisik :
a. Kenaikan BB selama kehamilankg
b. Tanda-tanda vital: TDmmHg, nadi.x/mnt, suhu
0
C, RR..x/mnt
c. Kepala/ leher : normal/ tidak
d. Jantung
e. Paru-paru
f. Payudara
g. Abdomen
(secara
umum
dan
pemeriksaan
obstetric)
..
h. Kontraksi
:
..DJJ
:

i. Ekstremitas : edema/ tidak


j. Reflex
:

..
5. Pemeriksaan
dalam
pertama
:
jam
..oleh
.
Hasil
:

..
6. Ketuban (utuh/ pecah), jika sudah pecah : tgl/ jamwarna
..
7. Hasil
laboratorium
:
..
DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan
keluarga
setiap
bulan

2. Perasaan
klien
terhadap
sekarang..
3. Perasaan
suami
terhadap
kehamilan
..
4. Jelaskan
respon
sibling
terhadap
kehamilan
.

Rp.
kehamilan
sekarang
sekarang

LAPORAN PERSALINAN
I. PENGKAJIAN AWAL
Tanggal ....................
1. ........
Jam .................
o

C,
Tanda-tanda vital: mmHg, Nadi ..... x/menit,
x/men
P ........ it
2. TD .....
Suhu .......
3. Pemeriksaan
palpasi
abdomen .............................................................................
4. Hasil
periksa
dalam: ..............................................................................................
5. Persiapan
perineum:............................................................................................
.
6. Dilakukan
klisma:
(ya/tidak),
jelaskan ..................................................................
7. Pengeluaran
pervaginam ......................................................................................
8. Perdarahan
pervaginam
(ya/tidak),
jelaskan ........................................................
9. Kontraksi
uterus
(frekuensi,
lamanya,
kekuatan) .................................................
10.Denyut
jantung
janin
(frekuensi,
kualitas) ............................................................
11.Status
janin
(hidup/tidak,
jumlah,
presentasi) .....................................................
II. KALA PERSALINAN

Mulai persalinan:
jam .................
1. tanggal ............................
....
Tanda dan
2. gejala:
Tanda-tanda vital: mmHg,
x/menit,oC,
x/men
3. TD .....
Nadi .....
Suhu .......P ........ it
Lama kala
jam ..........
menit ........
4. I ..............
detik
....
....
5. Keadaan
psikososial .......................................................................................
.......
6. Kebutuhan
khusus
klien ........................................................................................
7. Tindakan .....................................................................................
..........................
8. Pengobatan .....................................................................................
......................
KALA II
Mulai persalinan:
jam .................
1. tanggal ............................
....
Tanda-tanda vital: mmHg,
x/menit,oC,
x/men
2. TD .....
Nadi .....
Suhu .......P ........ it
Lama kala
menit ........
jam ...........
3. II ..............
detik
....
...
4. Tanda
dan
gejala: .............................................................................................
.....
5. Keadaan
psikososial .......................................................................................
.......
6. Kebutuhan
khusus
klien ........................................................................................
7. Tindakan .....................................................................................
..........................
KALA III
1. Tanda
dan
gejala: .............................................................................................
.....
2. Plasenta
lahir
jam .............................................................................................
....
3. Cara
lahir
plasenta ..........................................................................................
......
4. Karakteristik plasenta
o
cm
cm
Ukuran ........ ........... ..........cm
o Panjang tali
pusat ............
cm
Jumlah pembuluh
arteri .........
ven
o darah: .........
....
a
o
ml,
5. karakteristik .......................................................
............
Perdarahan ...........
.................................................................................
.................

Kelainan ...................................................
...............

..
6. Keadaan psikososial
7. Kebutuhan
khusus .............................................................................................
...
8. Tindakan .....................................................................................
..........................
9. Pengobatan .....................................................................................
......................
KALA IV
1.

Mulai
jam .................................................................................................................

o
C,
Tanda-tanda vital: mmHg, Nadi ..... x/menit,
x/men
2. TD .....
Suhu .......
P ........ it
Kontraksi
3. uterus
ml,
Perdarahan .......
karakteristik ......................................................
4. ......
.............
5. Bonding
ibu
dan
bayi ............................................................................................
6. Tindakan .....................................................................................
..........................
BAYI
1. Bayi lahir tanggal/jam ................
2. Jenis kelamin ..............................
3. Nilai
APGAR .............................................................................................
..............
4. BB/PB/lingkar kepala bayi: ........ gram ........... cm............. cm
5. Karakteristik
khusus
bayi ......................................................................................
6. Kaput: suksedaneum/cephalhematom
7. Suhu .......... oC
8. Anus: berlubang/tertutup
9. Perawatan
tali
pusat .............................................................................................
..................................................................................
..................

10. Perawatan
mata ................................................................................................
...
Keterangan:
1. Laporan persalinan dibuat narasi berdasarkan point-point
diatas
2. Lampirkan Partograf

FORMAT PENGKAJIAN
JURUSAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN POSTPARTUM
Tanggal
Pengkajian ................................

Nama ......................
.........
NIM .......................
........

Ruangan/RS................................

DATA UMUM KLIEN


1 Initial Klien

.............................. Initial
Suami...............................

2 Usia
Status
3 Perkawinan

.............................. Usia...............................
.............................. Status
Perkawinan ...............................

4 Pekerjaan
Pendidikan
5 Terakhir

.............................. Pekerjaan...............................
.............................. Pendidikan
Terakhir ...............................

Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu


Tipe
No Tahun

Persalinan

Penolon
g

Jenis

BB

Keadaan bayi

Masalah

Kelamin

Lahir

waktu lahir

Kehamilan

1
2
3
4
5
Berapa
lama: .....................

Pengalaman menyusui: ya/tidak


Riwayat Kehamilan Saat Ini (berupa narasi)
1. Berapa kali periksa hamil:
2. Masalah kehamilan
Riwayat Persalinan
Jenis persalinan: Spontan
1. (letkep/letsu) / SC a/I
Tgl/Jam: ..................
.......
Jenis kelamin bayi: L/P,
2. BB/PB .......
Perdarahan .....
3. ......
cc

...................
gram/ ..... cm,
....
A/S: .....................

4.

Masalah dalam
persalinan .........................................................................................
.

Riwayat Ginekologi
1. Masalah Ginekologi

2. Riwayat KB (jenis, lama pemakaian, efek


samping)

Status Obstretik:
P .......
o

A ......
..

Jika tidak
alasan:...............................................................................................
...........

Keadaan
Umum ..........................................

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI


Bayi Rawat Gabung:
ya/tidak

BB/TB ......... kg/ .........


.....
...

Kesadaran ............................................
................
cm

Tanda Vital
Tekanan
.......
mmHg,
..
Nadi ........
o Darah
Pernafasan......
x/menit
o .....

x/menit,
o
Suhu ......... C

Kepala Leher
o
o
o
o
o
o
o

Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Leher
Masalah
khusus: ...............................................................................................
...........

Dada
o Jantung
o Paru
o Payudara
o Puting Susu
o Pengeluaran ASI
o
Abdome
n
Involusi
o uterus
Fundus
............... Kontraksi: ............... Posisi: ............................
o uterus:
........
..........
...
o Kandung kemih
Fungsi
o pencernaan
o
Perineum dan
Genital
Vagina: Integritas
...........
o kulit
Edema ................ Memar ...........
Perineum:
o Utuh/Episotomi/Ruptur
o Tanda REEDA
R:kemerahan: ya/tidak
E:bengkak: ya/tidak
Masalah
khusus: ...............................................................................................
...........

Masalah
khusus: ...............................................................................................
...........

Hematom .........
......

E:echimosis: ya/tidak
D:
discharge: serum/pus/darah/tidak ada
A: approximate: baik/tidak

o
o

o
o

Kebersihan
Lokia
o Jumlah
Jenis/war
o na
Konsisten
o si
o Bau
Hemorrhoid:
derajat .........

lokasi ................
......

berapa
lama .............

nyeri: ya/tidak

Masalah
khusus: ...............................................................................................
...........

Ekstremitas
o Ekstremitas Atas: edema: ya/tidak,
lokasi ..................................................................
o Ekstremitas Bawah: edemaL ya/tidak,
lokasi ..............................................................

o
o
o

Varises: ya/tidak,
lokasi ...............................................................................................

Tanda Homan: +/Masalah


khusus: ...............................................................................................
...........

Eliminasi
o Urin : Kebiasaan
BAK ...................................................................................................

BAK saat
o ini ........................
BAB: Kebiasaan BAB
BAB saat
o ini........................

Masalah
khusus: ...............................................................................................
...........

nyeri: ya/tidak

konstipasi: ya/tidak

Istirahat dan Kenyamanan


Pola tidur: Kebiasaan: ......
jam,
o tidur
lama ...... frekuensi .......
Keluhan ketidaknyamanan: ya/tidak,
sifat .........
o lokasi .............
....

pola tidur saat


ini ........
intensitas ........
.....

Mobilisasi dan latihan


o
o

Tingkat mobilisasi
Latihan/senam

Masalah
khusus: ...............................................................................................
...........

Nutrisi dan Cairan


Asupan
o nutrisi: ...............................
o

Asupan
cairan: ....................................................
...

Masalah
khusus: ...............................................................................................
...........

Keadaan Mental

Nafsu makan: baik/kurang/tidak ada


cukup/kura
ng

o
o
o

Adaptasi psikologis
Penerimaan terhadap
bayi

Masalah
khusus: ...............................................................................................
...........

Kemampuan
menyusui .........................................................................................................
....
Obanobatan ....................................................................................................................
........

Keadaan umum
Tanda
vital.................................................................
ibu .......................
........
Jenis
....................... Proses
........................................................
persalinan
......persalinan
......
Kala
I ....................
jam
Kala
Indikasi ................................
II..................... menit
..........
Janin .........................................
Komplikasi persalinan:
............
Ibu .........................................
Lamanya ketuban:
kondisi
pecah ...........................
ketuban....................................................

KEADAAN BAYI SAAT


LAHIR
Jam: ..........
Jenis
....
Kelamin ..................

Lahir
tanggal: .............................
..

Kelahiran: tunggal/gemelli*)
NILAI
APGAR
TANDA

Denyut

Jantung
Usaha
nafas
Tonus otot
Iritabilitas
refleks
Warna
Keterangan:

NILAI
1

Tidak ada

<10

Tidak ada

Lumpuh

Lambat

Extremitas fleksi sedikit

Tidak

bereaksi

Biru/pucat

JUMLAH

Gerakan sedikit

Tubuh kemerahan tangan

dan kaki biru

penilaian menit ke-1,

>100
Menangis

kuat

Gerakan aktif

Reaksi

melawan

Kemerahan

penilaian menit

ke-5
Tindakan
resusitasi .......................................................................................................
............

Plasenta:
Berat

....................... Talipusat:
Panjang ......................................
Jumlah pembuluh
Ukuran ...................
darah ....................................
.......
Kelainan .......................................................................................................
.............................

Hasil pemeriksaan
penunjang ........................................................................................................................
.
..........................................................................................................................................
...............................

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN


Masalah:
..........................................................................................................................................
...............................

..........................................................................................................................................
...............................
Perencanaan Pulang
..........................................................................................................................................
...............................
..........................................................................................................................................
...............................

FORMAT PENGKAJIAN
JURUSAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR*


Nama
Mahasiswa

..................................
...

Nama Ayah-Ibu

..................................
...

Rumah Sakit
Tanggal
Pengkajian

Alamat

..................................
...

Jam Pengkajian

Riwayat
Persalinan
o BB/TB
Ibu .............

kg/ ........

..............................
.......
..............................
.......
..............................
.......

cm, Persalinan
di: ............................................................

Keadaan Bayi Saat Lahir


Lahir
tanggal: ......................................
...

Jam: .................................Jenis Kelamin

Kelahiran: tunggal/gemelli*)
NILAI
APGAR
TANDA
Denyut
Jantung

Usaha
nafas

Tonus otot
Iritabilitas
refleks
Warna
Keterangan:

NILAI
1

0
Tidak ada

<100

Tidak ada

Lumpuh

Lambat

Extremitas fleksi sedikit

Tidak

bereaksi

Biru/pucat

Gerakan sedikit

Tubuh kemerahan tangan

dan kaki biru

penilaian menit ke-1,

penilaian menit

ke-5
Tindakan
resusitasi ......................................................................................................
.............

Plasenta:
Berat

Ukuran ...................
.......
Kelainan ....................
........

...................
....

Talipusat:
Panjang ......................................
Jumlah pembuluh
darah ....................................

>100
Menangis

kuat

Gerakan aktif

Reaksi

melawan

Kemerahan

JUMLAH

Pengkajian
Fisik
o
Umur .......

hari ......
...
jam

Berat Badan

...........................
......

gr

Panjang Badan

...........................
......

cm

Suhu

...........................
......

Lingkar Kepala

...........................
......

cm

Lingkar Dada

...........................
......

cm

Lingkar Perut

...........................
......

cm

Mulut

Hidung

Simetris
Palatum mole
Palatum curum
Gigi
Lubang hidung
Keluaran
Pernafasan cuping

radung
KEPALA

Bentuk
Kepala

Leher

Bulat
Lain-lain
Molding

Warna

Kaput

Pergerakan

Pink
Pucat
Sianosis
Kuning

Aktif
Kurang

Kotoran
Perdarahan

Dada

Bentuk..........................
....

Bunyi nafas

Posisi .........................
.......

Jantung &
paruparu

Posisi .........................
.......

Telinga

Cephalhematom
Besa
r
Kecil
Sutura

Mata

Pergerakan leher

TUBUH

Ubun-ubun

Lubang telinga

Simetris
Asimetris
Retraksi
Seesaw

Keluaran

normal

STATUS NEUROLOGI

ngorok

Refleks
(dinilai
semua)

lain-lain

Tendon
Moro

Bunyi nafas
Denyut
jantung

.......................
.....

x/menit

.......................
.....

x/menit

Rooting
Menghisap
Babinski

Perut

lembek

kembung

benjolan
Bising
usus ..........

x/menit

Menggenggam
Menangis
Berjalan
Tonus leher

Lanugo ...................................................
................
Vernix .....................................................
...............

NUTRISI

Mekonium ..............................................
..............

Jenis makanan

PUNGGUNG
Keadaan
punggung

asimetris

ELIMINASI

Pilonidal dimple

BAB Pertama:
tgl .........................

......................................... Kelainan...........

............

BAK Pertama:
tgl .........................

Normal

(Lab, psikosal,
dll)

Epispadius
Testis ........................
........
Perempuan

Anus

Menonjol

Tertutup labia mayor


Keluaran ...................
........
Kesimpulan
Kelainan ...................
........

EKSTREMITAS

Jari tangan

Kelainan ....................
...

Jari kaki

PASI
Lain-lain

jam .........
....
jam .........
....

DATA LAIN YANG MENUNJANG

Hypospadius

Labia minora

ASI

simetris

GENETALIA
Laki-laki

Fleksibilitas
tulang
punggung

Kelainan ....................

...

Pergerakan

Nadi

Tidak aktif
Asimetris
Tremor

Rotasi paha
Brachial ...................
.........

Femoral ...................
.........
Posisi
Kaki ..................................
Tangan .....................
........
KET: *Bayi baru lahir yang dikaji
berusia 24 jam