Anda di halaman 1dari 13

Penyakit Jantung Rematik

Penyakit Jantung Rematik, sering tidak


diperhatikan oleh media dan pembuat
kebijakan, adalah sebuah beban besar di
Negara-negara
berkembang
dimana
penyakit jantung rematik menyebabkan
morbiditas dan mortalitas terbesar di usia
muda, menyebabkan 250.000 kematian per
tahun di seluruh dunia. Penyakit ini
merupakan hasil dari respon abnormal
autoimun terhadap infeksi streptococcus
grup A pada host yang rentan secara
genetik. Demam rematik akut-prekursor
penyakit
jantung
rematikdapat
mempengaruhi
organ-organ
dan
menyebabkan kerusakan katup dan gagal
jantung. Meskipun, penisilin efektif dalam
pencegahan penyakit, terapi pada tahap
akhir jumlah sumber daya yang banyak,
yang mana membuat penanganan penyakit
cukup menantang terutama di Negaranegara berkembang. Guidline
telah
menekankan profilaxis antibiotic terhadap
episode berulang dari demam rheumatoid
akut,yang kelihatan mungkin dan biaya
yang efektif. Deteksi dini dan target terapi
dapat mungkin jika populasi yang beresiko
untuk penyakit jantng rematik di daerah
endemik terdata. Pada kasus ini, surveilens
aktif dengan penyaringan berdasarkan
ekokardiografi dapat menjadi sangat
penting.
Pendahuluan
Penyakit jantung rematik adalah hasil dari
kerusakan katup yang disebabkan oleh
respon imun abnormal terhadap infeksi
streptococcus grup A, sering selama masa
kanak-kanak. Meskipun penyakit iniberhubungan dengan kemiskinan- hamper
menghilang dari Negara-negara maju.
Bebanya masih merupakan tantangan
besar di Negara-negara berkembang.

Tindakan pencegahan, terutama


berdasarkan penggunaan penisilin dan
berhubungan dengan perkembangan social
dan ekonomi, sangat efisien dan hampir
mengeradikasi penyakit jantung rematik di
Negara-negara
berkembang.
Bagaimanapun,
berdasarkan
Badan
Referensi Penduduk 2008, sekitar 80-85%
dari anak-anak kurang dari 15 tahun
(sekitar 2 juta) tinggal di daerah endemik
penyakit jantung rematik. Di seluruh
dunia, penyakit ini memimpin penyebab
gagal jantung pada anak-anak dan dewasa
muda, menyebabkan disabilitas dan
kematian dini dan sangat mempengaruhi
tenaga kerja di Negara berkembang.
Kecendrungan demografik di Negara
berkembang, termasuk jalan masuk yang
buruk untuk mengendaliakan kelahiran
dan urbanisasi, mungkin turut berperan
terhadap besarnya kenaikan angka orang
dengan risiko penyakit jantung rematik
dalam 20 tahun kedepan. Penyakit ini
mendapatkan sedikit perhatian dari
komunitas kedokteran, seperti ditunjukan
dengan rendahnya angka publikasi dan
kongres presentasi terhadap penyakit ini,
dan akibatnya tertutup dari media.
Demam rematik akut selalu terjadi
3 minggu setelah faringitis streptococcus
grup A dan dapat mempengaruhi sendi,
kulit, otak, dan jantung. Sekitar setengah
dari pasien dengan demam rematik akut
memperlihatkan
inflamasi
jantung
terutama melibatkan katup endocardium.
Meskipun serangan utama dapat mengarah
pada penyakit katup berat, penyakit
jantung rematik hampir sering disebabkan
oleh kumulatif kerusakan katup karna
episode paucisymptomatic berulang dari
demam
rematik
akut,
yang
memperlihatkan
bahwa
onset
nya
tersembunyi dan berbahaya. Karna

pencegahan sekunder dapat mencegah


hasil yang merugikan, identifikasi
berdasarkan ekokardiografi dari penyakit
jantung rematik tenang ( tidak menunjukan
tanda klinis) dengan lesi katup minimal
melalui program surveilens aktif dapat
menjadi sangat penting.
Pada
seminar
ini
kita
mendiskusikan
epidemiologi,
patofisiologi, strategi pencegahan yang
ada, dasar pemikitan untuk dan
pengalaman pertama dengan screening
berdasarkan ekokardiografi, dan terapi
untuk penyakit jantung rematik.
Epidemiologi
Memperbaiki keadaan tempat tinggal,
nutrisi, akses ke pelayanan kesehatan, dan
penggunaan penisilin telah banyak
merubah epidemiology dari demam
rematik akut dan penyakit jantung rematik.
Namun, keduanya berlaku di Negara
berkembang dan beberapa kurang mampu,
terutama berasal dari, populasi di Negaranegara makmur. Carapetis dan kawankawan telah meninjau beban dunia dari
penyakit ini, tetapi prevalensi sulit
diperkirakan, terutama karena kurangnya
perndaftaran
penyakit
komprehensif,
penggunaan system survey pasif, dan tidak
dilaporkan kasus akut dan kronis.
Penyakit
jantung
rematik
menyebabkan sedikitnya 200.000 250
000 kematian dini setiap tahun, dan dan
adalah penyebab terbesar dari kematian
kardiovaskular pada anak-anak dan
dewasa muda di Negara berkembang. Data
epidemiologis untuk afrika jarang,
meskipun usaha lokal untuk meningkatkan
kesadaran dan untuk mengajukan program
seperti bagan deklarasi Drakensberg. Di
area yang miskin dan tidak ada pelayanan

kesehatan, perjalanan alami dari penyakit


terjadi karena pasien tidak mempunyai
akses terhadap pengobatan. Tingkat
mortalitas pada area ini lebih dari 20%
pada 6 tahun follow-up berdasarkan studi
kohort pediatric Nigeria, atau 12,5% tiap
tahun, seperti yang terdata di pedesaan
eitopia.
Sebagai tambahan penyakit jantung
rematik menyebabkan banyak morbiditas
pada anak-anak dan dewasa, dan dapat
mempengaruhi kualitas hidup dan
pertumbuhan
ekonomi.
Berdasarkan
laporan WHO 2004, jumlah yang tidak
dapat bertahan hidup karena penyakit ini
sekitar 5,2% per tahun, di seluruh dunia.
Insiden global untuk demam
reuamtik akut pada anak-anak usia 5-14
tahun sekitar 300.000 350.000 per tahun,
meskipun insidenya beragam berdasarkan
daerah. Insiden tahunan pada serangan
pertama untuk demam rematik akut
berkisar dari 5-15 per 100.000 populasi
pada penduduk asli New Zealand, dan
dapat mencapai 80-254 per 100.000 pada
komunitas asli Australia. Mencari tahu
faktor risiko yang dapat diubah untuk
demam rematik akut termasuk kemiskinan,
kepadatan,
malnutrisi
dan
tingkat
pendidikan ibu dan pekerjaan. Tingkat
virulensi dari jenis streptokokus dan
kerentanan genetic mungkin sebagian
untuk laporan variasi pada insiden demam
rematik akut di seluruh dunia.
Berdasarkan kriteria diagnostik
tradisional, 15,6-19,6 juta penduduk dunia
mempunyai penyakit jantung rematik.
Data ini terutama berasal dari survei pada
anak sekolah yang diagnostiknya dibuat
berdasarkan penilaian klinis. Prevalensi
tertinggi pada dewasa usia 20-50 tahun.
Penyebaran penyakit jantung rematik

bervariasi antara benua dan afrika bagian


sahara dan orang asli Australia tampaknya
memiliki
prevalensi
tertinggi.
Di
kepulauan pasifik dan penduduk asli
Australia, prevalensi 5-10 per 1.000 anak
sekolah, dan kira-kira 30 per 1.000 dewasa
usia 35-44 tahun. Di Asia, prevalensi
penyakit jantung rematik beragam cth., di
pedesaan Pakistan memiliki prevalensi
pada komunitas sebanyak 12 per 1.000
orang. Di Amerika tengah dan selatan,
penyakit jantung rematik mempunyai
laporan prevalensi terendah (1-3 per 1.000
anak sekolah)
Penggunaan terkini dari screening
berdasarkan ekokardiografi dan deteksi
selanjutnya dari kasus tenang menantang
data epidemiologi tradisional ini.
Patofisiologi
Patogenesis dari demam rematik akut
dihasilkan dari sebuah respon imun terdiri
dari komponen selular dan humoral setelah
terinfeksi
Streptococcus
pyogenes
(diklasifikasi sebagai streptokokus grup A
oleh Lancefield system) biasa setelah
infeksi tenggorokan. Patofisiologi pasti
belum jelas tetapi beberapa kemajuan kini
telah diteliti. Antigen peniru dalam
hubungan dengan respon imun abnormal
penderita adalah dasar dari patofisiologi,
berdasarkan trias dari rematogen jenis
streptokokus grup A, penderita yang rentan
secara genetik, dan kelainan respon imun
penderita.
Beberapa jenis lebih mungkin
meyababkan demam rematik akut daripada
yang lain. S. pyogenes memiliki protein
permukaan M, T, dan R, yang mana semua
berhubungan dengan perlekatan bakteri
pada
sel
epitel
tenggorokan.
Rematogenisitas dari beberapa famili

streptokokus secara sederhana telah


mempertimbangkan masa depan jenis
berdasarkan serotype M. bagaimanapun,
data menunjukan bahwa serotypes M
jarang ditemukan di komunitas dengan
risiko tinggi demam rematik akut dan
penyakit jantung rematik. Hasil ini
mempertanyakan pentingnya potensi dari
penyakit lain menyebabkan serotype,
khususnya yang menyebabkan infeksi kulit
streptokokus, yang mungkin terlibat dalam
kasus demam rematik akut.
Pada 1889, Cheadle mencatat
bahwa kesempatan seorang individu
dengan keluarga demam rematik akut
adalah lima kali lebih besar dari individu
yang tidak mempunyai riwayat keluarga.
Secara umum, molekul HLA kelas II
( yang turut serta dalam presentasi antigen
ke reseptor sel T) sepertinya mempunyai
hubungan yang kuat dengan peningkatan
risiko demam rematik akut atau penyakit
jantung rematik dari pada molekul kelas I,
meskipun tidak ada satu HLA haplotype
atau gabungan yang secara tetap
berhubungan dengan kerentanan penyakit.
Mekanisme molecular pasti oleh molekul
HLA kelas II yang mempunyai kerentanan
terhadap penyakit autoimmune tidak
diketahui.
Peran reaksi autoimmune dalam
pathogenesis dari demam rematik akut
diperkuat ketika anti- body terhadap
streptokokus grup A bereaksi dengan
sediaan jantung manusia. Setelah mengikat
peptide antigen, kompleks HLA tertentu
dapat memulai aktivasi sel T yang tidak
tepat. Molekul peniru mengambil bagian
antara protein M streptokokus dan
beberapa protein jantung (myosin,
tropomyosin, kereatin, laminin, dan
vimetin), dan pola berbeda dari

persilangan antigen sel T telah ditemukan.


Mannose binding lectin (MBL) adalah
protein inflamasi fase akut yang berfungsi
sebagai reseptor pengenal patogen larut.
MBL mengikat sebagian besar gula pada
permukaan patogen dan memainkan peran
penting dalam memulai imunitas karena
kemampuannya
untuk
opsonisasi
pathogen, meningkatkan fagositosis, dan
mengaktifkan kaskade komplemen melalui
jalur lektin. Suatu penelitian melaporkan
bahwa genotip yang berhubungan dengan
konsentrasi tinggi dari MBL berperan
dalam penyakit jantng rematik. Sitokin
( IL-1 dan 6, dan TNF) telah diperkirakan
mempunyai peran dalam demam rematik
akut, dan peta gen TNF mirip bagian
MHC; bagaimanapun, apakah hubungan
ini berkaitan dengan kemungkinan gen
terkait risiko lainnya, masih belum jelas.
Studi hubungan kasus control
menggunakan pendekatan genom luas
resolusi
baik
akan
membantu
mengidentifikasi ragam genetic yang
menyebabkan
kerentanan
individu
terhadap penyakit jantung rematik.
Riwayat dan tampilan alamiah
Demam rematik akut
Kelainan
bermanifestasi
sebagai
kombinasi demam, poli-arthritis, karditis,
chorea, eritema marginatum, dan nodul
subkutan pada pasien sekitar 3 minggu
setelah mereka memiliki faringitis (paling
sering paucisymptomatic atau tanpa
gejala) yang disebabkan oleh infeksi
kelompok A streptokokus (didiagnosis
oleh kultur swab tenggorokan positif atau
tinggi atau meningkatnya titer antibodi
streptokokus), dan sebagian besar sering
menyerang anak-anak, remaja, dan dewasa
muda. Presentasi klinis demam rematik
akut bervariasi dan dapat dipengaruhi oleh
konsultasi yang terlambat atau penggunaan
obat berlebih seperti anti-inflamasi.

Pada
tahun
1944,
Jones
menggambarkan gambaran klinis utama
dari
penyakit,
yang
telah
sejak
dimodifikasi dan direvisi menjadi lebih
ketat. Kriteria lain telah diajukan untuk
meningkatkan sensitivitas dan mendorong
peneliti untuk membakukan karakteristik
pasien 'di bawah naungan WHO dan
Yayasan Jantung Nasional Australia dan
Serikat Jantung Australia dan Selandia
Baru.
Puncak insiden demam rematik
akut pada anak-anak berusia 5-14
tahun. Arthritis biasanya awal dari gejala
penyakit, terdapat pada 60-80% pasien,
dan sering sangat menyakitkan dan
berpindah, yang mempengaruhi sendisendi sedang dan besar. Chorea Sydenham
muncul kemudian, biasanya antara 1 dan 6
bulan setelah paparan awal grup A
streptokokus, dan bermanifestasi sebagai
gerakan tidak teratur dan tak terkendali,
termasuk
gerakan getaran lidah, dan
gerakan
dengan
rotasi
eksternal
tangan. Proporsi pasien dengan chorea
bervariasi jauh, dari 7% menjadi 28%
dalam keadaan yang berbeda. Manifestasi
kulit yang langka dan kadang-kadang sulit
untuk mendiagnosa.

Karditis terjadi beberapa minggu


setelah infeksi awal di sekitar 50% pasien
dengan demam rematik akut, dan timbul
sebagai
valvulitis,
kadang-kadang
dikombinasikan dengan perikarditis atau
(lebih berat) miokarditis. Pasien diperiksa
berdasarkan berbagai tanda karditis akut,
seperti sinus takikardia (terutama menetap
di malam hari) dan berkurang suara
jantung I yang disebabkan oleh,
perpanjangan interval PR, dinilai oleh
elektrokardiografi.
murmur
lembut,
meniup,
dan
pansistolik
adalah
karakteristik dari regurgitasi mitral dan
kemungkinan
besar
dari
rematik
valvulitis. Pericarditis adalah biasa terjadi
pada demam rematik akut, dan ditandai
dengan nyeri dada dan transien pericardial
friction rub disertai dengan sedikit efusi
pericardial pada echocardiogram. Sebuah
efusi
sangat
besar
menyebabkan
tamponade jantung jarang terjadi. Tandatanda buruk regurgitasi katup mencakup
menonjolnya impuls ventrikel kiri karena
dilatasi, dan tanda-tanda gagal jantung kiri
atau kanan. Sebuah rontgen dada mungkin
menunjukkan jantung yang membesar atau
tanda-tanda gagal jantung kongestif.
Minich dan rekan-rekan adalah di
antara
yang
pertama
untuk
menggambarkan karditis subklinis pada
anak-anak. Dalam kohort, beberapa pasien
tanpa
murmur
memiliki
temuan
ekokardiografi yang konsisten dengan
patologis regurgitasi mitral, hasil tersebut
didukung oleh banyak orang lain.

Penyakit jantung rematik


Pasien mungkin didiagnosis dengan
penyakit jantung rematik setelah serangan
demam
rematik
akut
diketahui; Namun, Penyakit ini sering
didiagnosis pada pasien yang sebelumnya
tanpa gejala atau yang tidak ingat gejala
atau episode demam rematik akut
atau. Kebanyakan pasien datang setelah

timbulnya sesak napas pada usia 20-50


tahun. 12 Meskipun ada kontroversi tentang
dominasi perempuan pada demam rematik
akut, 29 wanita usia subur yang memiliki
prevalensi lebih tinggi terkena penyakit
jantung rematik daripada laki-laki.12 ,
40
peneliti belum sepenuhnya mengetahui
alasan dominasi perempuan ini, tetapi
beberapa telah mengusulkan bahwa faktorfaktor sosial (seperti membesarkan anak,
yang mungkin mengakibatkan paparan
berulang terhadap grup A streptokokus),
akses ke perawatan kesehatan (terutama
obat preventif), dan genetik-dimediasi oleh
faktor imunologi yang mempengaruhi
perempuan terkait penyakit autoimun.

Diagnosis
klinis
berdasarkan
patologis murmur katup jantung yang
terdeteksi selama auskultasi. Inkompeten
katup mitral adalah lesi katup yang paling
umum pada pasien dengan penyakit
jantung rematik, terutama pada tahap
awal. 8,66 Mitral
stenosis
biasanya
berkembang kemudian sebagai akibat dari
valvulitis persisten atau berulang dengan
fusi bicom-missural, 67 meskipun stenosis
mitral
telah
ditemukan
pada
66,68
remaja.
Pasien dengan inkompeten
mitral dapat tetap asimptomatik hingga 10
tahun sebagai akibat dari atrium kiri
terkompensasi dan dilatasi ventrikel kiri
sebelum timbulnya disfungsi sistolik
ventrikel kiri. Regurgitasi aorta yang
paling sering dikaitkan dengan beberapa
derajat regurgitasi mitral, tetapi dapat
diisolasi dan berat. Regurgitasi trikuspid
sering fungsional, terutama disebabkan
oleh stenosis mitral dengan tekanan paru
yang tinggi dan berakibat dilatasi ventrikel
kanan. 69 Regurgitasi paru atau trikuspid
terisolasi bukan gambaran klasik penyakit
jantung rematik. Penyakit ini mungkin
juga timbul setelah komplikasi seperti
aritmia atrium, sebuah kejadian emboli,
gagal jantung akut, atau endocarditis
infektif.

Echocardiography digunakan untuk


menghubungkan murmur yang terdeteksi
selama
auskultasi
dengan
penyebabnya. Biasanya,
perubahan
morfologis dari katup mitral termasuk
penebalan katup, penebalan aparatus
subvalvular, pemendekan korda tendinea,
fusi komisura, kalsifikasi, dan terbatasnya
gerak katup (gambar 1). Beberapa derajat
fusi komisura selalu terdapat di stenosis
mitral rematik (gambar 2). 67katup aorta
mungkin telah menebal dengan tepi yang
menggulung.

Perjalanan alami penyakit katup


yang berat menyebabkan gagal jantung
dengan tidak adanya intervensi yang
tepat. Pada tahap yang sangat lanjut dari
penyakit, operasi mungkin menjadi
kontraindikasi ketika dilatasi miokard dan
disfungsi menetap. 70 Sayangnya, banyak
pasien datang terlambat, terutama di
daerah terpencil.

Strategi pencegahan
Strategi pencegahan adalah pilihan yang
paling menarik untuk pengendalian
penyakit berkelanjutan di negara-negara
berkembang. Intervensi medis didasarkan
pada eradikasi grup A streptokokus dengan
penisilin, yang mencegah awal serangan
demam rematik akut (profilaksis primer)
atau kekambuhan penyakit (profilaksis
sekunder). Efikasi dan keamanan dari
profilaksis antibiotik telah dibuktikan, dan
harus mengarah pada efikasi sempurna
dari penyakit jantung rematik berat bila
dikombinasikan dengan perubahan yang
lebih luas seperti memperbaiki kualitas
hidup, pendidikan, dan kesadaran.

Pencegahan berbasis masyarakat


Pencegahan
primordial
yaitu,
penghapusan faktor risiko dalam
masyarakat pada tahap awal terkait
dengan pembangunan sosial ekonomi,
yang secara langsung mempengaruhi
kebersihan, akses ke perawatan medis,
dan kondisi hidup. Di negara-negara
maju, penurunan insiden demam rematik
akut dimulai sebelum era antibiotik dan
telah
dikaitkan
dengan
kondisi
kehidupan yang lebih baik di Amerika
Serikat dan Eropa Barat. 74 Meskipun
beberapa
negara
telah
mencapai
pembangunan ekonomi yang besar, akses
ke kebersihan dan kesehatan masyarakat
sering tidak merata pada seluruh
populasi. 75 Dalam
kasus
apapun,
peningkatan ekonomi tidak memberikan
perlindungan
menyeluruh
terhadap
demam rematik akut dan penyakit
jantung
rematik,
seperti
yang
ditunjukkan oleh wabah penyakit pada
anak-anak kelas menengah di Amerika
Serikat pada 1990-an dan di Italia utara
baru-baru ini.

Pencegahan primer
Idealnya, profilaksis harus mencegah
serangan pertama demam rematik akut,
terutama jika diberikan segera setelah
sakit
tenggorokan. 2,77 Pencegahan
primer bergantung pada pemberantasan
grup
A
streptokokus
melalui
pemeriksaan tenggorokan yang sakit dan
oleh pengobatan faringitis oleh antibiotik
oral (fenoksimetilpenisilin 250 mg dua
atau tiga kali sehari untuk pasien dengan
berat 27 kg, fenoksi-methylpenicillin
500 mg dua atau tiga kali sehari untuk
pasien dengan berat> 27 kg, atau
amoksisilin 50 mg / kg per hari selama

10 hari) atau antibiotik intramuskular


(benzatin benzilpenisilin 600 000 IU
[satu suntikan] untuk pasien dengan
berat 27 kg, atau 1 200 000 IU [satu
suntikan] untuk pasien dengan berat> 27
kg). 78 Sejauh ini, pencegahan primer
saja sebagai strategi skala besar sering
diabaikan
di
negara-negara
79
berkembang. Program
yang
menargetkan
sub-populasi
dengan
prevalensi tinggi penyakit jantung
rematik mungkin akan lebih efisien dari
praktek ini 80 Sebuah tinjauan sistematis
pencegahan
primer
menunjukkan
manfaat secara keseluruhan, dengan satu
kasus demam rematik akut dicegah
untuk 53 kasus sakit tenggorokan
yang diobati.; 81 temuan ini didukung
oleh meta-analisis oleh Lennon dan
rekan-rekan. 82 Namun, hasil ini agak
kontroversial karena uji coba terkontrol
secara acak dari Selandia Baru 24 000
anak-anak tidak menunjukkan penurunan
insiden demam rematik akut setelah
pelaksanaan strategi ini. 83 Diagnosis
faringitis grup A streptokokus adalah
sulit atas dasar klinis saja dan perlu
konfirmasi
mikrobiologi. 78 Namun,
analisis laboratorium jarang tersedia di
negara-negara
berkembang.
Dua
keterbatasan mendasar lainnya dari
strategi pencegahan primer adalah
adanya infeksi tenggorokan asimtomatik
yang rumit oleh respon inflamasi, dan
kemungkinan lokasi lain infeksi patogen
(seperti kulit).84,85

lazim di daerah berisiko rendah seperti


Amerika
Utara. Vaksin
yang
menggunakan antigen yang diawetkan
akan menjadi solusi ideal. Meskipun
penelitian tetap dilakukan, vaksin tidak
dijadwalkan untuk diperkenalkan ke
pasar dalam waktu dekat.

Kemungkinan
lain
untuk
pencegahan
primer
adalah
pengembangan
vaksin. Penelitian
awalnya difokuskan pada wilayah
variabel dari protein M. 86 Peneliti telah
menyelesaikan tahap 2 uji coba vaksin
M-tipe tertentu multivalen pada orang
dewasa, dan telah melaporkan bukti
keamanan
dan
imunogenisitas. 87 Namun, kebanyakan
vaksin telah menargetkan strain yang

Profilaksis sekunder lebih efisien


disampaikan dalam program pendaftaran
berbasis masyarakat daripada di daerah
yang
tidak
memiliki
pendaftaran. 93 Kepatuhan yang buruk
dengan profilaksis sekunder (serendah
50%
dalam
beberapa
94,95)
kampanye
telah menjadi masalah di
beberapa program, terutama karena
mobilitas sasaran populasi, kekurangan
pegawai
,
dan
pengaturan

Pencegahan sekunder
Pencegahan sekunder upaya untuk
mengurangi jumlah strain baru grup A
streptokokus yang mungkin berulang
atau serangan demam rematik akut
kronis, dan merupakan penentu utama
dari hasil jantung. 89,90 Beberapa peneliti
merekomendasikan
satu
injeksi
intramuskular Benzathine benzilpenisilin
pada pasien setiap 3- 4 minggu setelah
serangan demam rematik akut, daripada
pengobatan oral, karena terbukti
keampuhan dan kepatuhan pada pasien
(tabel). 92 Durasi profilaksis sekunder
tergantung pada usia pasien, tanggal
serangan terakhir mereka, dan yang
paling penting adanya dan keparahan
penyakit jantung rematik. Di beberapa
daerah yang sangat endemik, risiko
kekambuhan tinggi, dan beberapa
lembaga telah merekomendasikan jangka
panjang atau profilaksis seumur hidup
untuk pasien dengan penyakit jantung
rematik yang parah atau operasi katup
sebelumnya. 2,60,78,91

pengendalian. 96 Pendidikan, penggunaan


tenaga kesehatan dengan jaringan
komunitas lokal yang kuat, dan integrasi
ke dalam jaringan-perawatan primer
adalah hal yang terpenting untuk
meningkatkan
efisiensi
program
pencegahan
sekunder
berbasis
masyarakat.

Efektifitas biaya dan hasil global


Penilaian efektifitas biaya dari strategi
pencegahan adalah sulit dan data jarang
dapat diterjemahkan dari satu wilayah atau
jangka
waktu
yang
lain. Analisis
menunjukkan
beberapa
kampanye
profilaksis primer untuk efektifitas biaya
di
negara-negara
maju,
meskipun
kampanye yang menggunakan sejumlah
besar sumber daya. 99.100 Di Afrika Selatan,
biaya per episode pencegahan dari demam
rematik akut telah diperkirakan US $
46. 81101

Profilaksis sekunder dianggap


intervensi
paling
murah. 102.103 Dalam
banyak pusat program profilaksis sekunder
skala besar yang dilakukan oleh WHO,
efektifitas biaya dinilai dengan jumlah hari
sakit. Biaya penisilin cukup sebanding
dengan pengurangan jumlah hari sakit
yang pasien peroleh. 94 Di Selandia Baru,
biaya efisien program pencegahan
sekunder hanya menyumbang 13% dari
total anggaran yang dialokasikan untuk
demam rematik akut. 104

Kampanye melawan penyakit


jantung rematik membutuhkan keinginan
politik yang kuat, didorong oleh kesadaran
dan kapasitas pelayan kesehatan. Prinsipprinsip yang mendasari pengendalian

penyakit ini di negara-negara yang banyak


sumber daya mungkin tidak diterapkan ke
negara-negara
berkembang. Dimana
pendanaan kesehatan yang sangat langka
dan kesehatan sering disediakan oleh
organisasi
non-pemerintah
(LSM),
penyakit jantung rematik mungkin tidak
dianggap
sebagai
prioritas. Tiga
pendekatan sukses yang berasal dari
Amerika Tengah dan Karibia, dalam
konteks ekonomi dan politik yang berbeda,
menunjukkan efisiensi strategi gabungan
yang terdiri dari pendidikan dan profilaksis
primer dan sekunder (Gambar 3).

Surveilans penyakit jantung rematik


Tujuan dari surveilans (baik pasif atau
aktif) adalah untuk memberikan perkiraan
yang akurat dari beban penyakit dan untuk
memungkinkan
memulai
terapi
pencegahan untuk mempengaruhi orangorang sebanyak mungkin.

Survei pasif bergantung pada


identifikasi kasus yang didiagnosis sebagai
penyakit jantung rematik pada populasi
yang telah ditetapkan, dan dapat dilakukan
secara retrospektif. Rumah sakit dan
fasilitas pelayanan primer harus disurvei
untuk mendeteksi jumlah kasus terbesar,
dan data demografis yang akurat
diperlukan.
Kepasatian
kasus
bisa
diperbaiki jika ada pendaftaran, meski
biasanya terjadi berdasarkan pelaporan. 19
Skrining
aktif
memiliki
kelebihan metodologis penting karena
terdiri dari survei cross-sectional untuk
mendeteksi kasus yang tidak diketahui
sebelumnya, menghindari bias yang
disebabkan oleh kasus tanpa gejala atau
akses ke layanan kesehatan, dan biasanya

menyebabkan prevalensi atau kejadian


perkiraan lebih tinggi daripada dengan
skrining pasif. 27 alasan pengawasan aktif
tidak hanya untuk menyediakan data
epidemiologi yang paling akurat dari
penyakit tetapi juga untuk menawarkan
pengobatan dini bagi mereka yang
terdampak , terutama sebagian besar
pasien tanpa gejala yang mungkin
kemudian berkembang ke penyakit lanjut .
Dewan
Eropa
dan
WHO
merekomendasikan program skrining
untuk
penyakit
yang
dapat
105.106
dicegah.
Pada tahun 1984, WHO
memprakarsai sebuah program yang
menjaring sekitar 15 juta anak-anak untuk
penyakit
jantung
rematik
di
16
negara. 107 Sayangnya, wabah HIV dan itu
merusak hasil yang mungkin telah
dialihkan ke prioritas lokal di banyak
negara berkembang dan menyebabkan
penghentian dana untuk berbagai program
penyakit jantung rematik.

Surveilans aktif besar pertama dari


penyakit jantung rematik didasarkan pada
pemeriksaan
klinis. 20,94,108 Namun,
auskultasi
jantung
dapat
memiliki
sensitivitas rendah. Volume regurgitasi
kecil, terutama pancaran mitral kearah
posterior , mungkin tidak terdengar ke
telinga manusia. Pemeriksaan jantung
membutuhkan lingkungan yang tenang dan
memakan waktu, dan untuk membedakan
fungsional dari murmur organik jauh lebih
menantang dalam praktek klinis dari pada
teori. 109 Murmur Fungsional sangat umum
pada anak-anak, terutama adanya demam
atau anemia - misalnya , selama malaria
atau penyakit sel sabit. Penilaian dari
program skrining tiga langkah di bawah
diambil di Tonga membandingkan
keterampilan
auskultasi
mahasiswa
kedokteran dan dokter anak lokal dan
melaporkan bahwa meskipun dokter anak
mendeteksi lebih murmur patologis dari
pada siswa, setidaknya setengah kasus

penyakit jantung rematik tidak terdeteksi


dengan
auskultasi
saja. 14 Selain
keterbatasan intrinsik auskultasi untuk
mendeteksi
penyakit
katup,
hasil
pemeriksaan jantung bisa normal hanya
beberapa minggu setelah karditis klinis
pada beberapa pasien, yang menunjukkan
bahwa penyakit pada beberapa anak tidak
dapat dideteksi oleh pendekatan klinis
klasik. 6,66,110

Program skrining di sekolah dan


survei berbasis masyarakat memiliki
kelebihan
dan
keterbatasan. Survei
berbasis komunitas mungkin terbukti lebih
akurat dibandingkan pemeriksaan sekolah
pada estimasi beban penyakit karena
mereka termasuk orang dewasa, di
antaranya prevalensi penyakit jantung
rematik adalah tertinggi. 3,12,40 Adapun
anak-anak, skrining komunitas memiliki
keuntungan
menghindari
kelemahan
kehadiran rendah di sekolah, meskipun
dapat lebih sulit untuk dilakukan. Survei
berbasis sekolah dapat ditingkatkan
dengan menargetkan rentang usia tertentu,
sebaiknya usia awal ketika prevalensi
mulai meningkat dalam studi percontohan
(sekitar 12 tahun di beberapa daerah). 13,14

Lesi katup, dideteksi dengan


echocardiography, mungkin muncul di
masa depan sebagai penanda penyakit
jantung
rematik. Dalam
survei
perbandingan besar kami pada anak-anak
usia sekolah di Kamboja dan Mozambik,
kami mencatat bahwa angka penemuan
kasus ketika kami menggunakan screening
berbasis echo-kardiografi adalah sekitar
sepuluh kali lebih besar dari yang dicapai
dengan pemeriksaan klinis saja. Kriteria
ekokardiografi termasuk doppler dan fitur
morfologi diidentifikasi oleh tiga pembaca
independen
dan
terampil,
dengan
reproduktifitas baik (gambar 4). 111 Hasil
yang sama dicatat oleh kelompok lain

dengan kriteria ekokardiografi yang sedikit


berbeda untuk penyakit subklinis rematik
jantung (gambar 5). 13,14, 41,42,112-114

Sebuah protokol echocardiography


singkat dibutuhkan ketika skrining untuk
lesi katup, idealnya diikuti oleh konfirmasi
kasus dugaan di pusat medis. Sebuah
protocol yang disederhanakan 5-10 menit
bisa
dengan
mudah
14.114
diimplementasikan.
Pelatihan tenaga
kesehatan sebagai perawat atau teknisi
untuk mendapatkan gambar USG jantung
dan mendeteksi kelainan yang jelas
mungkin memakan waktu kurang dari
pengajaran keterampilan auskultasi. Sejak
studi
ekokardiografi-screening
pertama, 115 perbaikan teknologi lebih
lanjut telah dilakukan untuk peralatan
lapangan echocardiography, termasuk
miniatur teknologi dan baterai portabel
yang bertahan lama.

Sebuah
program
pencegahan
menggunakan echocardiography untuk
skrining penyakit jantung rematik belum
secara resmi dinilai; Namun, program ini
akan
mencakup
pendekatan
yang
terkoordinasi antara kesehatan setempat,
sosial, dan pekerja berpendidikan, dan
berpotensi institusi internasional bisa
memberikan
pelatihan
dan
teknologi. Jangka
menengah
untuk
pendanaan
jangka
panjang
akan
dibutuhkan.

Meskipun
echocardiography
mungkin terbukti berharga dalam deteksi
kasus pada tahap awal, dua isu mendasar
masih tetap ada: tidak adanya kriteria
standar baku echocardiographic untuk
mendiagnosa penyakit jantung rematik
subklinis, dan kebutuhan untuk mengelola
strategi optimal untuk pasien dengan tanpa
gejala klinis dan kelainan katup ringan. 15
Perbedaan antara kriteria ekokardiografi
dengan
mempertimbangkan
dampak
prevalensi penyakit jantung rematik yang
terlihat dalam survei skrining, dan
menekankan
kesulitan
dalam
mendiagnosis
penyakit
subklinis. 111 Beberapa
mungkin
berpendapat bahwa ada berbagai definisi
normalitas
dan
bahwa
skrining
echocardiography mungkin menyebabkan
diagnosis
berlebih.
Meskipun
kontroversial, bukti yang mendukung
hubungan antara lesi katup ringan,
terdeteksi oleh ekokardiografi, dan
penyakit jantung rematik, khususnya
tingkat deteksi kasus secara substantial
lebih tinggi dari lesi seperti pada populasi
beresiko untuk demam rematik akut. Ahli
dari seluruh dunia, dipimpin oleh Australia
dan Selandia Baru dan didukung oleh
Federasi Jantung Dunia, baru-baru ini
mengunjungi kembali definisi penyakit
jantung rematik subklinis, dan pedoman
berdasarkan
kesimpulan
mereka
menunjukkan bahwa kombinasi doppler
semikuantitatif dan fitur morfologi adalah
pilihan konsensus . 117 Kriteria standar
mungkin lebih atau kurang ketat daripada
apa yang telah digunakan dalam penelitian
sebelumnya. Proporsi kasus penyakit
jantung rematik yang pasti mungkin akan
berkurang karena proporsi pola batasan
meningkat. Kriteria didasarkan pada bukti
yang
tersedia;Namun,
kompleksitas
mereka mungkin membuat mereka sulit
untuk melaksanakan karena kelangkaan
ahli di daerah di mana penyakit jantung
rematik adalah endemik.

Manajemen
kasus
subklinis
dideteksi oleh ekokardiografi adalah
sebuah tantangan. 118 Tidak ada bukti yang
mendukung pengobatan sistematis dari
semua kasus subklinis, sehingga tindak
lanjut jangka panjang dan uji klinis
terkontrol acak sangat dibutuhkan untuk
menilai apakah program skrining penyakit
jnatung rematik harus direkomendasikan.

Selain
ketidakpastian
yang
berkaitan dengan implikasi prognostik dan
terapi temuan abnormal, efektifitas biaya
adalah masalah lain yang harus
ditangani. Oleh karena itu, sampai data
lebih lanjut yang tersedia, dokter harus
menyesuaikan
prosedur
penyaringan
mereka ke sumber daya yang tersedia,
mengambil masalah kesehatan lain yang
menjadi pertimbangan dalam pengambilan
kebijakan. Skrining
berbasis
echocardiography perlu diperkenalkan ke
dalam program pencegahan primer dan
sekunder yang sudah ada yang telah
terbukti efektif.

Pengobatan
Demam rematik akut
Penisilin adalah dasar dari pengobatan
demam rematik akut dan penyakit jantung
rematik. Keamanannya telah diakui secara
luas 71,73 dan harganya telah secara
substansial menurun jauh bahkan negara
yang paling buruk sumber daya tidak harus
terhalang untuk mendapatkan profilaksis
dan pengobatan.

Penisilin injeksi pada fase akut


demam rematik harus membersihkan

infeksi streptokokus grup A yang dapat


menyebabkan reaksi autoimun kronis atau
kambuh. Ini
harus
memberikan
kesempatan unik untuk mendidik pasien
tentang pentingnya profilaksis sekunder,
yang
dapat
meningkatkan
kepatuhan. 119 Kebanyakan
pengobatan
klasik belum diuji dan penggunaannya
didasarkan pada akal sehat dan terbukti
aman. Sebuah meta-analisis dari delapan
studi yang dilakukan pada tahun 1950 dan
1960-an menunjukkan bahwa salisilat,
steroid,
atau
imunoglobulin
tidak
meningkatkan
perbaikan
pada
120
jantung. Salah satu percobaan terkontrol
acak
menilai
keampuhan
terapi
imunoglobulin selama serangan pertama
dari
demam
rematik
akut
dan
menunjukkan tidak ada perbaikan yang
signifikan pada jantung. 121Salisilat (aspirin
80-100 mg / kg per hari) 60 terutama
pengobatan simtomatik pada demam dan
nyeri sendi dan melakukan tidak
mempengaruhi prevalensi sekuel klinis
katup. 122 Kortikosteroid sering diresepkan
tetapi tidak ada bukti yang mendukung
hasilnya pada jantung. Istirahat secara
historis dianjurkan untuk pasien dengan
demam rematik akut di era preantibiotik,
tapi mobilisasi saat ini secara bertahap
disarankan
setelah
gejala
awal
berkurang. 5 Pasien dan orang tua harus
diajarkan untuk memulai profilaksis
sekunder pada tahap awal, karena mereka
yang paling mudah mengerti.

Operasi yang mendesak adalah


wajib untuk gagal jantung yang tidak
terkontrol dikarenakan regurgitasi mitral
rematik akut, sebaiknya dengan perbaikan
katup. 123.124 Namun,
operasi
dapat
dihindari ketika tanda-tanda kongestif
mudah dikontrol dengan pengobatan
medis, dan indikasi harus ditinjau kembali
setelah fase akut karena beratnya dari
regurgitasi katup mungkin menurun. 7,10

Penyakit jantung rematik


Saat ini, tidak ada pengobatan khusus
untuk penyakit jantung rematik selain
untuk komplikasinya, termasuk gagal
jantung, fibrilasi atrium, kejadian embolik
iskemik,
dan
endokarditis
infektif. Perawatan
medis
(selain
profilaksis antibiotik) telah menunjukkan
bukti
sedikit
memperlambat
perkembangan
penyakit. Medis
pengobatan gagal jantung diberikan bila
pasien menunjukkan gejala, dan termasuk
B-blocker, angiotensin-converting-enzyme
inhibitor terapi, atau kombinasi keduanya,
jika ditoleransi, dan perawatan gejala
seperti diuretik. Pasien dengan atrial
fibrilasi perlu dinilai atau kontrol irama
dan antikoagulasi dengan warfarin jika
berisiko
tinggi
komplikasi
emboli. Penyakit
jantung
rematik
merupakan
penyebab
utama
dari
endokarditis infektif di negara-negara
Afrika. 125 Pedoman Amerika Utara dan
Eropa telah sangat mengurangi jumlah
gangguan jantung memerlukan profilaksis
antibiotik untuk mencegah endokarditis
infektif. 126.127 Apakah pedoman dari daerah
berkembang
dapat
dengan
aman
diterapkan
untuk
negara-negara
berkembang masih diperdebatkan, dan
studi lebih lanjut diperlukan.

Kehamilan pada pasien dengan


penyakit jantung rematik adalah sebuah
tantangan, dan berhubungan dengan
morbiditas
dan
mortalitas
yang
128.129
tinggi.
Konsultasi Antenatal dengan
dukungan dari kardiologi dan kebidanan
klinik harus dilakukan untuk menyediakan
kontrasepsi,
konseling,
perencanaan
pengobatan sebelum memulai kehamilan,
dan perencanaan untuk pasien dengan
untuk penyakit sedang sampai berat yang
sudah hamil (misalnya, operasi caesar). 130

Pengobatan intervensi (operasi dan


kateterisasi jantung) dibenarkan ketika
pasien dengan lesi katup yang berat
menunjukan gejala. 131 Perbaikan katup
mitral menghasilkan hasil yang lebih baik
daripada penggantian katup mitral pada
regurgitasi mitral rematik dan harus
dilakukan bila memungkinkan. 132 Namun,
hasil jangka panjang bervariasi dan
tergantung terutama pada derajat karditis
aktif
dan
keahlian
dokter
lokal. 124.133 Pilihan
prosthesis
(baik
mekanik
atau
bio-palsu)
untuk
penggantian katup telah dipertimbangkan
dengan
cermat,
dengan
mempertimbangkan usia pasien, potensi
kehamilan, dan kemungkinan kepatuhan
terhadap
pengobatan
antikoagulan,
terutama di daerah terpencil dan daerah
yang
kurang
mampu
secara
sosial. 134 Peneliti dengan pengalaman
terhadap penyakit jantung rematik di
daerah terpencil telah merekomendasikan
jaringan pada katup di populasi adat
Australia dan Selandia Baru karena
lemahnya kontrol antikoagulan, 135 yang
mana berbeda dari praktek klinis pada
keadaan yang lebih makmur. 136.137 Pada
tahap lanjut dari penyakit, operasi
mungkin kontraindikasi ketika dilatasi dan
disfungsi miokard bersamaan.

Dalam
kasus
stenosis
mitral,
percutaneous
mitral
ballon
commissurotomy telah menggantikan
bedah komisurotomi dan hasil awal yang
sangat baik, dengan hasil bebas 50-60%
pada 10 tahun follow-up. 138 Seleksi pasien
melalui
skor
prediksi
mungkin
memastikan intervensi adalah sukses dan
menghindari regurgitasi mitral akut yang
berat. 139 Presentasi klinis dari stenosis
mitral bervariasi dengan waktu dan
wilayah, dengan pasien yang lebih muda di
Afrika memiliki stenosis mitral lebih parah
dan terjadi peningkatan tekanan arteri
pulmonalis dibandingkan pasien dari
negara-negara
maju. 140.141Namun,

perbedaan tampaknya tidak mempengaruhi


hasil segera da jangka menengah perkutan
balon mitral komisurotomi. 141

Di negara-negara berpenghasilan
rendah, prosedur yang paling invasive
lebih baik dilakukan di luar negeri, dengan
biaya besar per individu, atau secara lokal
dengan bantuan LSM, yang berfokus pada
inisiasi program dan pelatihan staf lokal
untuk
menjamin
kelangsungan. Sayangnya,
pelayanan
medis dan bedah untuk orang dengan
penyakit jantung rematik yang parah
adalah intervensi yang paling murah dan
mengkonsumsi hampir semua dana yang
tersedia untuk penyakit ini.

Kontributor
Semua penulis berkontribusi dengan
konsep, pencarian referensi, dan penulisan
Seminar ini di bawah koordinasi penulis
yang sesuai. Gambar desain dikelola oleh
EM dan MM.

Konflik kepentingan
Kami menyatakan bahwa kita
memiliki konflik kepentingan.

tidak

Ucapan Terima Kasih


Kami berterima kasih kepada El-Haou
untuk bantuan teknis dan Alexandre Loupy
untuk saran nya.