PROGRAM PASCASARJANA (S2)

MAGISTER MANAJEMEN

FORMULIR LAMARAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

Jl. Dr. Soeparno Kampus Karangwangkal Purwokerto
Telp. / faks. : (0281) 640924, Telp.(0281) 6286

SYARAT LAMARAN

1. Pelamar mengisi formulir lamaran dilengkapi lampiran-lampiran yang diminta.

2. Formulir lamaran ditulis dengan huruf cetak warna hitam.
3. Isikan tanda X pada kotak yang sesuai.
4. Membayar biaya administrasi pelamaran sebesar Rp. 500.000,- yang dibayarkan
langsung ke ke Bank Mandiri Cabang Purwokerto atas nama Rektor UNSOED
Penampungan SPP No.Rek : 139-0019272727
5. Formulir Lamaran beserta lampiran dikirimkan kepada :
Ketua Program Magister Manajemen
Universitas Jenderal Soedirman
Jl. Dr. Soeparno Karangwangkal
Purwokerto 53123

Catatan : Lamaran yang dikirim tidak lengkap, tidak akan diproses

LAMPIRAN FORMULIR LAMARAN

1. Fotokopi Ijazah dan Transkrip Akademik yang telah dilegalisir;

2. Surat Pernyataan Pelamar;
3. Surat Ijin Belajar;
4. Surat keterangan sehat dari dokter;
5. Rekomendasi Akademik dari dua orang dalam amplop tertutup;
( blangko tersedia pada formulir lamaran hal. 7, 8 )
6. Pas foto berwarna : 4 x 6 (6 lembar), 2 x 2,5 (2 lembar);
7. Fotokopi bukti pembayaran biaya administrasi pelamaran.

I. DATA UTAMA PELAMAR / CALON MAHASISWA

NAMA LENGKAP :
(dengan gelar)

TEMPAT & TGL

LAHIR

JENIS KELAMIN

PRIA

STATUS :

WANITA

KAWIN

GOLONGAN DARAH

BLM KAWIN
DUDA / JANDA

AGAMA

PEKERJAAN

ISLAM

KRISTEN

HINDU

BUDHA

PNS

ABRI

SWASTA

BELUM BEKERJA

AB

KATOLIK

LAIN-LAIN (sebutkan)
@@@@@@@@@@@.@@.

NAMA INSTANSI :
JABATAN

ALAMAT INSTANSI :

TELPON

ALAMAT RUMAH :
TELPON

HAND PHONE

BIAYA PENDIDIKAN :
BEASISWA (sebutkan pemberi beasiswa)

BIAYA SENDIRI

@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@

@@@@@@@@.., @@@@@@@@20@@

Photo
3x4

@@@@@@@@@@@@@@
(nama terang)

II. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN

NO.

TAHUN

SEKOLAH / UNIV.
(Nama dan Tempat)

MASUK

LULUS

III. PENGALAMAN KERJA

NO

NAMA INSTANSI

DARI
TAHUN

JABATAN

SAMPAI
DENGAN

IV. PENGUASAAN BAHASA ASING

LISAN
NO

BAHASA

MENDEN
GAR
S
B

B = BAIK

S = SEDANG

K = KURANG

TULISAN

BERBICARA

MEMBACA

MENULIS

V. M O T I V A S I
KEMUKAKAN ALASAN SAUDARA UNTUK MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM MAGISTER
MANAJEMEN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN.

VI. REKOMENDASI AKADEMIK

SEBUTKAN 2 (DUA) ORANG PEMBERI REKOMENDASI AKADEMIK. SEORANG ADALAH
ATASAN SAUDARA, DAN SEORANG ADALAH DOSEN TEMPAT SAUDARA MEMPEROLEH
KESARJANAAN. APABILA SAUDARA BELUM BEKERJA ATAU WIRASWASTA, KEDUA
ORANG PEMBERI REKOMENDASI ADALAH DOSEN SAUDARA.

NAMA

PEKERJAAN

JABATAN

ALAMAT INSTANSI :
TELP / FAKS

NAMA

PEKERJAAN

JABATAN

ALAMAT INSTANSI :
TELP / FAKS

VII. PERNYATAAN PELAMAR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

NIP

Pekerjaan

Alamat

Dengan diketahui oleh atasan saya menyatakan bahwa :

1. Semua keterangan yang saya tulis dalam formulir ini adalah benar dan lengkap;
2. Saya bersedia mengikuti tes khusus (akademik, psikologi dan tes lain) baik dalam
rangka penerimaan saya maupun demi keberhasilan saya mengikuti program ini
apabila tes tersebut ditetapkan untuk diselenggarakan;
3. Apabila lamaran ini diterima, saya akan mentaati semua ketentuan yang berlaku
dan menerima sanksi administrasi dan sanksi akademik apabila saya tidak
melaksanakan ketentuan yang berlaku bagi mahasiswa Program Magister
Manajemen universitas Jenderal Soedirman.

@@@@@@@@@, @@@@@@@20@@

Mengetahui,

@@@@@@@@@@@
(tanda tangan & cap)

Tanda tangan pelamar diatas meterai Rp. 6000

@@@@@@@@@@@.@@..
(Nama lengkap)

VIII. SURAT IJIN BELAJAR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
N I P / NRP
Pekerjaan
Jabatan
Alamat Instansi

:
:
:
:
:

Telp/Faks

Menyatakan mengetahui bahwa Saudara :

Nama

Pekerjaan

Alamat

Mendaftarkan diri pada Program Pascasarjana (S2) Magister Manajemen Universitas Jenderal
Soedirman Purwokerto. Dengan ini pula saya berikan kesaksian dan kepastian apabila
diterima, yang bersangkutan akan memperoleh ijin belajar sejak awal hingga akhir studinya.
Untuk diketahui bahwa semua biaya pendidikan selama mengikuti Program Magister
Manajemen UNSOED menjadi tanggung jawab :
a. Lembaga / Perusahaan / Kantor
b. Pribadi yang bersangutan
c. Sumber lain (@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@)

Demikian Surat Ijin Belajar ini dikeluarkan, kiranya dapat dijadikan bahan pertimbangan dalam
proses admisi yang bersangkutan.

@@@@@@@@., @@@@@@@@20@@

@@@@@@@@@@@@@@

IX. SURAT PERNYATAAN JAMINAN BIAYA

(Diisi oleh calon dengan biaya sendiri)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Alamat
Telp/Fax

:
:
:
:

Dengan ini menyatakan bersedia menanggung biaya pendidikan selama mengikuti Program
Pascasarjana Universitas Jenderal Soedirman.
AtasNama

Hubungan Keluarga

: Selaku diri sendiri/Orang Tua/Suami/Istri/......)*

Alamat

Saya menjamin kelancaran biaya sampai dengan menyelesaikan studi S2 di Program

Pascasarjana Universitas Jenderal Soedirman.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan seperlunya.

@@@@@@@@., @@@@@@@@20@@

@@@@@@@@@@@@@@
Tanda tangan dan Nama terang

*) coret yang tidak perlu

X. SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

NIP

Profesi

Dokter Umum
Dokter Spesialis

Alamat praktek

Telp./Faks

Telah memeriksa Saudara

Nama

Umur

Pekerjaan

Alamat

dengan hasil SEHAT / TIDAK SEHAT untuk mengikuti pendidikan pada Program Magister
Manajemen Universitas Jenderal Soedirman Purwokerto.
Beberapa hasil pemeriksaan menunjukan :
Tekanan darah

Penyakit serius yang- :

pernah diderita
Lain-lain

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk itu saya bersedia dihubungi apabila
sewaktu-waktu diperlukan sehubungan dengan hasil pemeriksaan tersebut.

, ..20

RAHASIA

REKOMENDASI AKADEMIK
UNTUK PROGRAM MAGISTER MANAJEMEN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
Nama Pelamar :
Pekerjaan

Alamat

Lama waktu pelamar dikenal

a. sebagai bawahan

b. sebagai mahasiswa

Kualifikasi Akademik
a. Hal-hal yang dianggap kuat :

b. Hal-hal yang dianggap lemah :

Kemampuan intelektual

Sangat Baik

Baik

Cukup

Kurang

Ketekunan Belajar/Bekerja

Sangat Baik

Baik

Cukup

Kurang

Kemampuan mengatur waktu :

Sangat Baik

Baik

Cukup

Kurang

Pemberi Rekomendasi
Nama

Jabatan

Alamat

Telpon

Tanggal

Tanda tangan :

RAHASIA

REKOMENDASI AKADEMIK
UNTUK PROGRAM MAGISTER MANAJEMEN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
Nama Pelamar :
Pekerjaan

Alamat

Lama waktu pelamar dikenal

a. sebagai bawahan

b. sebagai mahasiswa

Kualifikasi Akademik
a. Hal-hal yang dianggap kuat :

b. Hal-hal yang dianggap lemah :

Kemampuan intelektual

Sangat Baik

Baik

Cukup

Kurang

Ketekunan Belajar/Bekerja

Sangat Baik

Baik

Cukup

Kurang

Kemampuan mengatur waktu :

Sangat Baik

Baik

Cukup

Kurang

Pemberi Rekomendasi
Nama

Jabatan

Alamat

Telpon

Tanggal

Tanda tangan :