Anda di halaman 1dari 24

DIAGNOSIS SEPSIS INTRA ABDOMINAL

PADA PASIEN ICU POST LAPAROTOMI


RESEKSI ANASTOMOSIS ILEOJEJUNAL
Amydhea Garnetta 03011021
Nabilah Ahmad M. 3011205
Firda Nurvaradita 03011104

DEFINISI
SIRS
HR : >90x/mnt
RR : >20x/mnt
Temp : >38oC or
<36oC
Leukosit : >12.000
or <4.000
PaCO2 : < 32mmHg

SEPS
IS

SEVE
RE
SEPSI
S

SHOC
K
SEPTI
C

SIRS + INFEKSI

SEPSIS + MODS

SEVERE SEPSIS
+ HIPOPERFUSI

ETIOLOGI
Bakteri

Jamur

Protozoa

SEPSIS
Mikroba

Virus

EPIDEMIOLOGI
Prevalensi 24 jam sepsis berat / syok septik di Departemen Darurat dan Unit
Intensive Care di Eropa, Amerika Serikat dan Asia yang dipresentasikan pada
European Society of Perawatan Intensif Pengobatan Kongres Tahunan di September
2014.
Sumber infeksi

Persentase

Respiratory

35 %

Urinary

21%

Intra-abdominal

16,5 %

Catheter-related bloodstream
infection

2,3 %

Device-related

1,3 %

Et cetera

Patofisiologi

MANIFESTASI KLINIS
ALI (Acute Lung Injury)/ ARDS (Acute Respiratory Distress)
Gangguan hati
Gangguan hematologi
Gangguan ginjal
Gangguan Gastro-intestinal tract
Gangguan neuromuscular
Ensefalopati septik

Laporan Kasus
Identitas
No RM : 01384382
Nama : Saad Sayuti
Tanggal Lahir : 31/12/1950
Usia : 65 tahun
Agama : Islam
Alamat : Jalan Babakan Perumnas RT/RW 10/06 Kelurahan Baranangsiang Kecamatan
Bogor Timur Kodya Kota Bogor Provinsi Jawa Barat
Pendidikan terakhir : Tamat SLTA
Pekerjaan : Pensiun
Status perkawinan : Kawin

Anamnesis

IGD

Keluhan utama
Nyeri perut sejak 1 minggu SMRS

Riwayat penyakit
Pasien datang melalui IGD RSF pada tanggal 11/09/2015 pukul 16:25 WIB dengan keluhan
nyeri perut sejak 1 minggu SMRS.
Nyeri perut awalnya pada bagian perut kanan bawah kemudian 4 hari SMRS menyebar
hingga ke ulu hati. Pasien juga mengeluhkan mual hingga muntah > 5x sehari sejak 2
hari SMRS dengan konsistensi cair berwarna kuning. Pasien tidak nafsu makan. BAK sulit
sejak 1 minggu SMRS diikuti tidak bisa BAB dan tidak flatus sejak 2 hari SMRS. Pasien
menyangkal pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Di keluarga pasien juga
tidak ada yang punya keluhan serupa. Pasien mempunyai riwayat hipertensi yang
terkontrol.

Pemeriksaan Fisik
Tanda vital
Keadaan umum
Kesadaran

: Tampak sakit sedang

Berat Badan
Tinggi Badan

: 60 kg

: compos mentis (GCS = 15)


: 168 cm

Triag
e

Tekanan Darah
: 128/70 mmHg
Suhu
: 37oC
Nadi
: 120 x/menit
RR

Urgent

: 26 x/menit

Status generalis
Mata, Leher, Thorax, Pulmo, dan Ekstremitas : dalam batas normal

Abdomen : distensi (+), Bising usus (-), Perkusi hipertimpani, McBurney sign (+), Psoas sign (+), Obturator
sign (+)

OPERASI
CITO

Operasi dilakukan pada tanggal 13/9/2015 pukul 23:30 selama 2,5 jam dengan ASA II
E menggunakan teknik General Anestesi

Dx Pre
Op
Ileus
obstruktif
et causa suspect tumor ileum

Jenis
operasieksplorasi + release band + reseksi dan anastomosis
Laparotomi

Obstruksi
usus et causa adhesi band
Dx Post
Op

jejuno-ileal

Hari - I (20/9/2015)

ICU

Diagnosis : Post Laparotomi reseksi dan anastomosis ileo-jejunal dengan suspect leakage
(H+8)
Kesadaran : CM (mulai apatis pukul 02:00)
Tanda Vital

Laboratorium

AGD

Balance cairan

TD : 140/90

Hb : 10,3

SGOT : 80

PH : 7,42

Masuk : 705

HR : 112x/m

Ht : 34

SGPT : 25

PCO2 : 37,4

Keluar : 160

Alb : 2,6

PO2 : 117,8

IWL : 195
Balance : + 350

RR

spontan L : 24.200

22x/m

T : 547.000

Glob : 3,9

BE : 0,3

Suhu : 38,5oC

Eri : 3,6 juta

B. total : 1,6

HCO3- : 23,8

APTT : 14,5

B. direk :1,4

PT : 14,5

Ur : 199

INR : 1,08

Cr : 6,4

Fib : 627

GDS : 149

D-dimer : 3500

Laktat : 1,7
Ca ion : 0,83
PCT >=2-<10

Hari - II (21/9/2015)
Diagnosis : Post Laparotomi reseksi dan anastomosis ileo-jejunal dengan suspect leakage (H+9)
Kesadaran : Apatis (mulai somnolen pukul 17:00)

Tanda Vital

Laboratorium

AGD

Balance cairan

TD : 138/67

Hb : 9,4

SGOT : 48

PH : 7,446

Masuk : 5450

HR : 119x/m

Ht : 31

SGPT : 19

PCO2 : 20,6

Keluar : 610

Ventilator

L : 14.600

Alb : 2,2

PO2 : 166,3

IWL : 827

TV : 584

T : 427.000

Glob : 3,3

BE : -7,8

Balance:+ 4018

PR : 16

APTT : 39,3

B. total : 1,5

HCO3- : 13,6

FiO2 : 50%

PT : 15,4

B. direk :1,2

Peep : 7

INR : 1,17

Ur : 214

Fib : 593

Cr : 6,2

D-dimer : 7100

GDS : 147

Suhu : 36,8oC

Laktat : 1,9
Ca ion : 0,84
Ro thorax : tanda infeksi (-)

Hari - III (22/9/2015)


Diagnosis : Post Laparotomi et causa peritonitis + Sepsis Intra-abdominal + AKI
Kesadaran : Apatis
Tanda Vital

Laboratorium

AGD

Balance cairan

TD : 103/61

Hb : 8,6

Alb : 2,4

PH : 7,3

Masuk : 3537

HR : 96x/m

Ht : 27

Glob : 3,0

PCO2 : 17

Keluar : 1770

Ventilator

L : 16.100

Ur : 242

PO2 : 173,6

IWL : 776

TV : 653

T : 313.000

Cr : 6,5

BE : -13,3

Balance:+ 991

PR : 15

APTT : 41,3

GDS : 147

HCO3- : 9,3

FiO2 : 50%

PT : 16,1

Laktat : 2,1

Peep : 6

INR : 1,23

Ca ion : 0,90

Fib : 555

D-dimer : 9500

RDW : 15,1

Suhu : 37,8oC

B/E/N/L/M: 0/7/83/6

Kultur sputum : (-)


Rencana HD

Hari - IV (23/9/2015)
Diagnosis : Post Laparotomi et causa peritonitis + Sepsis Intra-abdominal + AKI
Kesadaran : Apatis

Tanda Vital

Laboratorium

AGD

Balance cairan

TD : 118/60

Hb : 10,0

Alb : 2,7

PH : 7,4

Masuk : 3237

HR : 113x/m

Ht : 33

Glob : 3,0

PCO2 : 26,1

Keluar : 1360

Ventilator

L : 13.400

Ur : 261

PO2 : 124,7

IWL : 512

TV : 562

T : 325.000

Cr : 5,5

BE : -6,9

Balance:+1.365

PR : 17

APTT : 58,2

GDS : 122

HCO3- : 16

FiO2 : 50%

PT : 15

Laktat : 2,2

Peep : 5

INR : 1,13

Ca ion : 0,98

Fib : 577

Suhu : 39,1oC

D-dimer: 10.300

HBsAg (-) Anti HCV (-)


Rencana HD

ANALISIS KASUS
Pathway care for patients presenting with sepsis

DETECTION

COMMUNICATIO
N

Clinical
evaluation

Triage
Early Warning
System

RECOGNITION

ISBAR tool
Sepsis
Screening Tool

RESUSCITATE &
REFER

Sepsis 6 within
1 hour
Refferal

IGD

NEWS
News Score : 5
Need medical review

Dx sementara pasien adalah ileus obstruktif sehingga dilakukan perawatan semi


kritis untuk segera dilakukan operasi. Pada saat ini dapat diaplikasikan komunikasi
terhadap pasien dan keluarga menggunakan ISBAR tool

8 hari setelah operasi cito dilakukan, keadaan pasien memburuk sehingga pasien di
pindahkan ke ICU (Intensive Care Unit). Pada saat inilah dilakukan fase
RECOGNITION. Penilaiannya selain dari manifestasi klinis juga berdasarkan Sepsis
Screening Tool.

Evaluation for Sepsis Screening Tool


Instructions: Use this optional tool to screen
patients for severe sepsis in the emergency
department, on the medical/surgical floors,
or in the ICU.
1. Is the patients history suggestive of a
new infection?
Pneumonia, empyema
Urinary tract infection
Acute abdominal infection
Meningitis
Skin/soft tissue infection
Bone/joint infection
Wound infection
Blood stream catheter infection
Endocarditis
Implantable device infection
Other infection ____________

__x_ Yes ___No

2. Are any two of following signs & symptoms of


infection both present and new to the patient? Note:
laboratory values may have been obtained for
inpatients but may not be available for outpatients.
Hyperthermia > 38.3 C (101.0 F)
Hypothermia < 36 C (96.8F)
Altered mental status
Tachycardia > 90 bpm
Tachypnea > 20 bpm
Leukocytosis (WBC count >12,000 L1)
Leukopenia (WBC count < 4000 L1)
Hyperglycemia (plasma glucose >140 mg/dL) or 7.7
mmol/L in the absence of diabetes

__x_ Yes ___No

If the answer is yes, to both questions 1 and 2,


suspicion of infection is present:
-Obtain: lactic acid, blood cultures, CBC with differential,
basic chemistry labs, bilirubin.
-At the physicians discretion obtain: UA, chest x-ray,
amylase, lipase, ABG, CRP, CT scan.

Rekognisi terhadap pasien ini menunjukkan adanya kecurgaan terjadinya infeksi. Langkal
selanjutnya apakah pasien ini masuk dalam kriteria diagnosis SEPSIS sesuai dengan
Guidelines Sepsis 2012.
Variabel
General
variables

Hari-I
Demam:38,5oC

Takikardi :112x/mnt

Gangguan
mulai

Inflammatory

status

terjadi

pukul

Hari-II
Tidak demam

Takikardi:119x/mnt

mental

Status

02:00

apatis

mental

Hari-III
Tidak demam

Hari-IV
Tidak demam

Nadi : 96x/mnt

Nadi : 113x/mnt

menjadi

Status mental tetap apatis

Status mental tetap apatis

(CMapatis)

Leukositosis : 24.200

Leukositosis : 14.600

Leukositosis : 16.100

Leukositosis : 13.400

Tidak terganggu

Tidak terganggu

Tidak terganggu

PCT >=2-<10

Haemodynamic Tidak terganggu

Balance cairan + 4018ml.

variables
variables
Organ

PaO2/FiO2

tidak

dinilai

Dysfunction

karena pasien masih napas

variables

spontan

Output

menurun

<0,5mL/kg/hari

Ileus terdapat pada riwayat


masuk rumah sakit

Output

urine

menurun

Creatinine
yaitu 6,2

PaO2/FiO2 =332,4 347,2


Output

urine

meningkat

Creatinine
yaitu 6,5

PaO2/FiO2

=249,4

menurun

menurun

<0,5mL/kg/hari

<0,5mL/kg/hari

Creatinine meningkat yaitu


6,4

normal

urine

PaO2/FiO2 =332,4 masih

meningkat

Output

urine

menurun

<0,5mL/kg/hari

Creatinine meningkat yaitu


5,5

Tissue

Terdapat

perfusion

hiperlaktatemia

variables

1,7

Tambahan

Terdapat
yaitu hiperlaktatemia

yaitu

Terdapat

hiperlaktatemia yaitu

1,9
inverse

Terdapat
albumin-

Terdapat

globulin

hiperlaktatemia
2,2

2,1
albumin Kadar

Kadar
menurun

albumin

Kultur sputum : (-)

HBsAg (-) Anti HCV (-)

maka infeksi saluran

maka infeksi hepatitis

kelainan maka infeksi

napas

dapat disingkirkan

Kidney Injury) stage III

pneumonia

atau

disingkirkan

yang

dengan

Tuberkulosis

dapat

creatinine

disingkirkan

sehingga curiga adanya

Hasil

gangguan hepar.

tidak

Terdapat

AKI

ditandai

disertai
penurunan

(Acute

dengan
produksi

thorax

foto

terdapat

AKI

dapat
dan

Hemodialisis

rencana

Kadar
indikasi

ureum

200

merupakan
dialysis

segera
Ya

Ya

AKI

dan

hemodialisis

AKI
maka

urine

Sepsis

albumin

menurun

serum 3x dari dasar

Ya

Kadar

menurun

peningkatan

Severe

yaitu

Ya

rencana

Kesimpulan : Berdasarkan analisis kasus diatas maka pasien ini memenuhi 4 variable dari
kriteria diagnosis sepsis.
Langkah selanjutnya adalah menentukan apakah pasien ini termasuk severe sepsis.
Berdasarkan kriteria severe sepsis, pasien ini memenuhi 4 dari 9 kriteria yaitu :
Peningkatan
Peningkatan laktat
laktat di
di atas
atas normal
normal
Output
Output urine
urine <0,5mL/kg/hari
<0,5mL/kg/hari dengan
dengan resusitasi
resusitasi cairan
cairan yang
yang adekuat
adekuat
Acute lung injury dengan PaO2/FiO2 < 250 tidak disertai dengan adanya pneumonia
Acute lung injury dengan PaO2/FiO2 < 250 tidak disertai dengan adanya pneumonia
sebagai sumber infeksi pada hari ke-IV
sebagai sumber infeksi pada hari ke-IV
Creatinine > 176.8 micromol/l setara dengan >2mg/dL
> menyebabkan
176.8 micromol/l
setara dengan
>2mg/dL
Creatinine
Sepsis yang
terjadinya
hipotensi
Sepsis yang menyebabkan terjadinya hipotensi
Pasien sudah dapat didiagnosis severe sepsis sejak hari-I masuk ICU. Sumber infeksi
dipastikan berasal dari intra-abdominal karena leakage post operasi reseksi dan
anastomosis ileo-jejunal ditambah dengan penyingkiran dugaan sumber infeksi lain
seperti pneumonia dan hepatitis.

Tindakan selanjutnya adalah penatalaksanaan. Resuscitate and Refer.

Kesimpulan
Pasien Tn. Saad Sayuti datang dengan keluhan utama nyeri perut kanan bawah sejak 1
minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri yang dirasakan makin lama makin berat dan
menyebar ke daerah ulu hati. Pasien tidak bias buang air besar dan tidak bias flatus sejak 2 hari
sebelum masuk rumah sakit.
Pada pemeriksaan fisik abdomen ditemukan perut terdistensi, bisung usus menghilang,
Mcburney sign (+), Psoas sign (+), dan Obturator sign (+).
Berdasarkan NEWS (National Early Warning Score) pasien memerlukan medical review lebih
lanjut. Pasien dioperasi dengan jenis tindakan Laparotomi eksplorasi + release band + reseksi
dan anastomosis jejuno-ileal. Delapan hari pasca operasi pasien masuk ICU (Intensive Care
Unit) dan setelah dianalisis sejak hari pertama di ICU, pasien masuk ke dalam severe sepsis
dengan sumber infeksi intra-abdominal karena leakage post laparotomy reseksi dan
anastomosis ileo-jejunal sehingga kesimpulannya diagnosis pada pasien ini adalah severe
sepsis intra-abdominal yang membutuhkan penatalaksanaan segera.