Anda di halaman 1dari 11

Hiperplasia Tonsil dan Tonsilitis Rekuren:

Hubungan Gambaran Klinis dan Histologis


Luciana Guedes Vilela Reis, lia Cludia de Souza Almeida, Juliano
Carvalho da Silva, Gilberto de Arajo Pereira, Valdirene de Ftima Barbosa,
Renata Margarida Etchebehere

Abstrak
Hipertropi tonsil dan tonsilitis rekuren adalah indikasi umum tonsilektomi.
Akan tetapi, laporan patologinya terlihat sama, tanpa memperhatikan aspek klinis.
Tujuan: Penelitian terhadap perubahan histopatologi yang membedakan tonsila
palatina yang dioperasi karena hipertropi dibandingkan dengan yang dioperasi
karena tonsilitis rekuren.
Metode: Suatu penelitian deskriptif prospektif cross-sectioanal yang melibatkan
46 anak yang dibagi menjadi kelompok I- 22 anak dengan hipertropi tonsil; dan
kelompok II-24 anak dengan tonsilitis rekuren, dalam jangka waktu antara 2010
dan 2012, di rumah sakit umum. Kami menilai gambaran klinis dan
histopatologinya (folikel limfoid, germinal center, fibrosis, nekrosis, retikulasi,
infiltrasi oleh sel plasma dan neutrofil).
Hasil: Usia pasien berkisar antara 2 hingga 11 tahun (5.17 2.28). Pada
kelompok I, setengah pasien telah mengalami infeksi terakhir pada 7 bulan yang
lalu atau lebih, dan semuanya memiliki derajat obstruksi yang lebih dari 3 (
50%). Pada kelompok II, semua telah mengalami infeksi terakhir kurang dari 7
bulan terakhir, dan sebagian besar dengan derajat obstruksi di bawah 4 ( 75%).
Terdapat perbedaan yang signifikan secara statistik dalam hal derajat obstruksi
(p=0.0021) dan jumlah germinal center (p=0.002) lebih tinggi pada kelompok I.
Kesimpulan: Penelitian ini menyatakan bahwa jumlah germinal center adalah
kriteria histopatologi satu-satunya yang dapat digunakan untuk membedakan
kedua kelompok

PENDAHULUAN
Tonsila palatina adalah bagian dari cincin limfatik Waldeyer, yang
bertanggung jawab sebagai lini pertama pertahanan dalam melawan patogen
karena terletak pada pintu masuk bagi udara dan traktus digestivus. 1 Cincin
limfatik ini juga membentuk tonsila faringeal, lingual dan torus tubarius, serta
jaringan limfatik yang menyebar di seluruh dinding posterior orofaring, yang
berfungsi mengumpulkan informasi mengenai antigen.
Jaringan limfatik biasanya tidak terlihat dengan jelas pada awal masa kanakkanak, namun secara perlahan berkembang dengan cara hipertropi dan hiperplasia
dan mencapai ukuran terbesarnya antara usia 2 hingga 5 tahun. Involusinya, yang
tidak diketahui penyebabnya, dimulai saat pubertas. Pada saat dewasa, hanya
sejumlah kecil jaringan limfatik yang tersisa.
Peran langkap yang dimainkan cincin ini pada fisiologi dan imunologi
manusia serta pengaruhnya terhadap sistem imun baik lokal dan sistemik masih
belum dipahami sepenuhnya.
Tonsilektomi adalah salah satu operasi yang paling sering dilakukan pada
praktik THT, terutama pada anak-anak, karena aktivitas hebat tonsil dan jumlah
jaringan limfatik yang besar terjadi pada periode kehidupan mereka ini.
Meskipun telah terjadi kemajuan dalam berbagai bidang kedokteran, infeksi
saluran napas atas seperti otitis media akut, sinusitis akut, nyeri tenggorokan dan
hipertropi tonsil tetap merupakan penyakit dengan prevalensi yang tinggi dan
diperlukan porsi biaya pelayanan kesehatan dalam jumlah yang besar untuk
penatalaksanaan penyakit-penyakit ini.
Pada beberapa anak-anak, hipertropi adenotonsilar berkaitan dengan
gangguan napas saat tidur, berkisar dari obstruksi menyebabkan snoring, hingga
menuju sindroma apnea dan hipopnea tidur obstruktif (OSAHS).
Dalam praktik klinis, kami telah menyadari bahwa diagnosis histopatologi
yang didapat pada sebagian besar tonsilektomi adalah jaringan limfoid dalam
keadaan hiperplastik-reaktif atau hiperplasia limfatik nonspesifik, tanpa
memperhatikan indikasi klinis dan operatif pasien yang dikaitkan dengan
hipertropi atau tonsilitis rekuren

Oleh karena itu, kami menganggap bahwa penting untuk menilai temuan
histopatologi yang sederhana untuk membedakan hipertropi dengan akibat
obstruksi, dengan tonsilitis rekuren berdasarkan morfologinya dan mengaitkannya
dengan keadaan klinis.
Melalui penelitian ini, kami bertujuan untuk membandingkan histopatologi
tonsil pada anak dengan tonsilitis rekuren dan hiperplasia tonsil yang diajukan
untuk menjalani tonsilektomi.
METODE
Penelitian ini disetujui oleh komite etik institusi di bawah protokol nomor
1674 pada Agutus 2010. Formulir inform konsen (ICF) ditandatangani oleh wali
legal anak. Sampel penelitian terdiri dari semua anak yang menjalani tonsilektomi
pada institusi kami, dan para wali menyetujui untuk berpartisipasi dalam
penelitian dan menandatangani formulir persetujuan. Oleh karena itu, tidak
terdapat kalkulasi statistik untuk ukuran sampel dan kriteria probabilitas untuk
menyeleksi anak-anak.
Formulir mengenai riwayat tiap pasien diisi, berisikan data seperti usia,
jenis kelamin, ras, indikasi untuk operasi, frekuensi munculnya tonsilitis, tanggal
episode tonsilitis terakhir dan derajat obstruksi orofaring oleh tonsil- yang
diklasifikasikan menjadi stadium 0 hingga IV, berdasarkan pola yang diusulkan
oleh Brodsky (1989).9
Penelitian ini adalah penelitian deskriptif prospektif potong lintang. Kami
memilih untuk hanya mengevaluasi tonsila palatina anak-anak dengan indikasi
tonsilektomi berupa tonsilitis rekuren atau hipertropi, berdasarkan kriteria
diagnosis yang ditetapkan dengan jelas. Anak-anak memiliki aktivitas dan jumlah
jaringan limfatik yang tinggi, dan baik hipertropi dan tonsilitis rekuren sangat
sering terjadi.6,7,8
Pasien yang telah terpilih adalah pasien dengan indikasi operasi sebelumnya
yang ditegakkan oleh satu dari empat ahli otolaringologi yang membantu untuk
diajukan menjalani tonsilektomi berdasarkan kriteria klinis yang telah ditetapkan
dengan jelas: Obstruksi saluran pernapasan yang relevan (Snoring di waktu

malam hari yang dengan frekuensi yang sering, apnea saat tidur dan pernapasan
mulut sebagai kompensasi) dan tidak ada kemajuan dengan terapi medikamentosa
atau tonsilitis rekuren berdasarkan kriteria Paradise.10
Kriteria eksklusi adalah apabila pasien memiliki kedua kondisi secara
bersamaan sebagai indikasi operasi. Meskipun beberapa pasien yang mengalami
tonsilitis rekuren juga mengalami hipertropi tonsila palatina tidak mengalami
obstruksi yang memerlukan tindakan operasi, dan pasien dengan hipertropi juga
bisa mengalami tonsilitis, bagaimanapun juga, namun tidak untuk tipe yang
berulang.
Sampel terdiri dari 46 anak yang diajukan untuk melakukan tonsilektomi
dalam jangka waktu 2010 hingga 2012. Kriteria histologi yang dianalisis adalah
jumlah folikel dan tipe folikel limfoid, jumlah germinal center, fibrosis, nekrosis
yang dipenuhi neutrofil di epitel kripta dan infiltrasi plasmosit di sekitar kripta.
Pasien dibagi menjadi dua kelompok berdasarkan indikasi operasi:
Kelompok 1 dengan 22 anak, dan kelompok II dengan 24 anak dengan indikasi
operasi berupa hipertrofi tonsil, dengan akibat adanya obstruksi pernapasan atau
tonsilitis rekuren, secara berturut-turut.
Tonsil yang diangkat teridentifikasi sebagai tonsil kiri dan kanan dan
difiksasi pada larutan formalin 10%. Setelah dilakukan fiksasi spesimen operasi,
kami melakukan pendeskripsian secara makroskopis (berat, pengukuran,
gambaran) dan pembelahan material. Kami membuat potongan melintang paralel
sebesar 3 mm pada spesimen dan setidaknya melingkupi 2 potongan untuk tiap
tonsil. Kemudian material tersebut diproses, dilekatkan di parafin kami
membuat potongan melintang histologi dengan tebal kira-kira 5 mikrometer, dan
diwarnai berdasarkan teknik pewarnaan hematoksilin-eosin (HE) untuk evaluasi
spesimen secara umum; trikromatis Masson dan retikulum untuk menilai fibrosis
dan kerangka retikular pendukung, berturut-turut.
Sediaan dianalisa oleh seorang ahli patologi dan seorang ahli otolaringologi
secara bersamaan. Kami mengevaluasi keberadaan kriteria yang digunakan oleh
Lopes dkk.11: folikel limfoid, germinal center, fibrosis dan nekrosis.

Folikel limfoid dianalisis dalam pewarnaan HE, pada mikroskop cahaya


biasa pada perbesaran 40x. Pertama, mereka diklasifikasikan menjadi kelompok
primer dan sekunder dan didistribusi dalam kelompok berikut: 0 didominasi
oleh folikel primer; 1- didominasi oleh folikel sekunder; dan 2 sama proporsinya
antara folikel primer dan sekunder.
Folikel-folikel juga dihitung dalam lima lapang pandang, juga pada
perbesaran 40x, yang secara subjektif menunjukkan jumlah folikel yang lebih
banyak. Kami menghitung jumlah rata-rata folikel dan hasilnya dibagikan menjadi
dua kelompok: 1-kurang dari 25 folikel per lapang pandang di perbesaran 40x dan
2-25 atau lebih folikel pada lapang pandang dengan pembesaran 40x. Jumlah
folikel dalam lima lapang pandang ditetapkan setelah teramati bahwa, dalam
sebagian besar kasus, pada jumlah lapang pandang ini tidak terdapat variasi yang
besar dalam jumlah folikel. Selain itu, dalam beberapa kasus, tidak dimungkinkan
untuk menghitung lapang pandang dengan jumlah yang lebih besar.
Germinal center dianalisis dalam pewarnaan HE, pada mikroskop cahaya
biasa pada pembesaran 100x. Setelah penilaian secara keseluruhan kami
menghitung lima lapang pandang dengan pembesaran 100x, yang secara subjektif
memiliki jumlah germinal center lebih besar. Kami mengkalkulasi nilai rerata dan
hasilnya didistribusikan dalam subgrup: 1- kurang dari 6 germinal center per
lapang pandang dan 2 lebih dari enam germinal center per lapang pandang.
Kami juga mencari keadaan nekrosis dan fibrosis dalam pembesaran 100x,
selain penyebaran neutrofil pada epitel kripta pada pembesaran 400x. Setelah
pengidentifikasian fokus yang paling berat, fibrosis, nekrosis dan penyebaran
neutrofil secara subjektif diklasifikasikan menjadi: 0-tidak ada; 1- ringan; 2
sedang dan 3 sangat banyak.
Kami juga menganalisis retikulasi dan infiltrasi oleh plasmosit di sekitar
kripta dengan pembesaran 400x, sama dengan yang telah dilakukan oleh Endo &
Vassalo12. Setelah pengidentifikasian fokus yang paling hebat, hasil ini secara
subjektif diklasifikasikan menjadi: 0-tidak ada; 1- ringan; 2 sedang dan 3
sangat banyak.

Dalam analisis statistik untuk mendeteksi perbedaan dalam karakteristik


klinis dan epidemiologi dalam bentuk numerik [usia (tahun), angka kejadian
infeksi per tahun; derajat obstruksi oleh tonsil (%), waktu yang telah berlalu sejak
infeksi terakhir (bulan) dan berat tonsil (gram)], antara kelompok: Hipertrofi (I)
dan tonsilitis rekuren (II); kami menggunakan uji Mann-Whitney karena setelah
diverifikasi oleh uji Shapiro-Wilks, data tidak terdistribusi normal.
Saat mempertimbangkan variabel dalam bentuk

kategoriknya, karena

rendahnya frekuensi dalam persilangan antar variabel ketertarikan, kami


mempertimbangkan untuk membentuk ulang kelompok menjadi beberapa
kategori. Prosedur ini menurunkan tingkat keakuratan informasi; bagaimanapun
juga, hal ini adalah sebuah alternatif terhadap kekuatan uji statistik yang
digunakan. Meskipun demikian, kami melanjutkan analisis dengan menggunakan
frekuensi yang rendah; Oleh karena itu, hubungan ketertarikan dianalisis dengan
uji Fischer exact. Perumpamaannya, dalam hal terdapat tiga atau lebih lapisan,
dilakukan penjumlahan dua diantaranya, contohnya, untuk tingkat perubahan
mikroskopis, ditambahkan ke tingkat 1 dan tingkat 2 (0-tidak ada; 1- ringan; 2
sedang dan 3 sangat banyak), ke tingkatan obstruksi yang disebabkan oleh tonsil
kami menambahkan tingkatan 2 dan 3 (1 0 menjadi 25%; 2-26 menjadi 50%; 3
51 menjadi 75% dan 4-76 menjadi 100%); dan untuk jumlah episode infeksi
kami mengombinasikan tingkat 3 dan 5 (3- tiga episode per tahun dalam 3 tahun
terakhir berturut-turut; 5 lima episode per tahun dalam 2 tahun terakhir berturutturut dan 7 tujuh episode per tahun). Semua uji dilakukan dengan
mempertimbangkan tingkat signifikansi sebesar 5%.
HASIL
Kami menilai dan membandingkan karakteristik epidemiologi, klinis dan
histopatologi kedua kelompok. Pada kelompok (I), sebagian besar subjek (81.8%)
berkulit putih, dengan sedikit lebih didominasi oleh perempuan (54.5%). Pada
kelompok II, sebagian besar berkulit putih (91.7) dan sedikit lebih didominasi
oleh laki-laki (58.3%). Kelompok ini bersifat homogen untuk usia (p=0.8), yang
berkisar antara 2 hingga 11 tahun (5.17 2.28) (Tabel 1).

Tabel 1. Distribusi pasien berdasarkan Jenis Kelamin, warna kulit, jumlah


episode tonsilitis per tahun, obstruksi orofaring dan waktu yang berlalu
semenjak infeksi terakhir dan Kelompok hipertropi (I) dan Tonsilitis rekuren
(II)- 2011-2012
Kelompok
Nilai p
Fisher
I
II
exact
N %
N %
Jenis Kelamin
Laki-Laki
10 45.5 14 58.3
Perempuan
12 54.5 10 41.7
0.560
Total
22 100 24 100
Warna kulit
Kulit putih
18 81.8 22 91.7
Non-kulit
4 18.2 2 8.3
0.400
putih
Total
22 100 24 100
Jumlah episode tonsilitis
3
5 20.8
5
9 37.5
7
10 41.7
Total
24 100
Derajat obstruksi (%)
25-50
0 0.0 10 41.7
5-75
15 68.2 12 50
0.07*
76-100
7 31.8 2 8.3
Total
22 100 24 100
Waktu sejak infeksi terakhir 1-6
10 50.0 24 100
(Bulan)
7 12
10 50.0 0 0.0 <0.0001*
Total
20 100 24 100
I: Hipertropi; II: Tonsilitis rekuren; *Hubungan signifikan; *Ditambahkan ke
kategori derajat obstruksi (25% - 50%) untuk melakukan uji Fisher exact; untuk
jumlah episode, terdapat tiga: tiga episode per tahun selama 3 tahun berturut-turut,
5: lima episode per tahun selama 2 tahun berturut-turut dan 7: tujuh episode per
tahun. Sumber: data yang dikumpulkan oleh penulis (2011-2012)
Secara klinis, pada semua anak dalam kelompok tonsilitis rekuren (II),
infeksi terakhir terjadi kurang dari 7 bulan yang lalu, dan 41.7 mengalami tujuh
atau lebih infeksi per tahun, sebagian besar mengalami derajat obstruksi sebesar
75%. Pada kelompok I, setengah anak mengalami infeksi terakhir pada 7 bulan
yang lalu atau lebih dan semuanya mengalami obstruksi dengan derajat sebesar
lebih dari 50% di orofaring oleh tonsila palatina. Kami menemukan derajat
obstruksi orofaringeal yang lebih tinggi oleh tonsila palatina, yang signifikan
secara statistik (70.5% 11.9%, p=0.0021) dan durasi (dalam bulan) yang lebih
lama semenjak infeksi terakhir (6.4% 4.1%, p=0.0002) pada kelompok
hipertrofi (I), sebagaimana yang diperkirahan (Tabel 1).

Berkenaan dengan karakteristik histopatologi, kelompok bersifat homogen


dalam hal berat tonsil (p =0.2942). Hanya jumlah germinal center yang signifikan
secara statistik (p=0.002) antara dua kelompok, yaitu lebih banyak pada kelompok
hipertropi (I).
Tipe dan jumlah folikel limfoid, fibrosis, nekrosis, penyebaran neutrofil di
epitelium kripta, retikulasi dan infiltrasi oleh plasmosit di sekitar kripta
menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik di antara dua
kelompok (Tabel 2)
Dua pasien (4.3%) dari total, keduanya berasal dari kelompok I (9.09%)
memperlihatkan adanya koloni bakteri non-invasif, yang secara morfologi
bersesuaian dengan Actinomyces Sp.
DISKUSI
Menurut Alcantara dkk.7, tonsilektomi adalah tindakan operasi yang paling
sering dilakukan pada pasien pediatri. Usia pasien dalam penelitian ini sama
dengan kelompok usia dimana seringkali terjadi hipertropi dan tonsilitis dengan
lebih sering dan lebih hebat.
Derajat obstruksi tertinggi oleh hipertrofi tonsila palatina dalam kelompok
Hipertrofi signifikan secara statistik, sesuai yang telah diperkirakan. Hipertrofi,
dengan akibat obstruksi pernapasan, merupakan indikasi absolut tonsilektomi.6
Terdapat konsentrasi germinal center yang lebih tinggi pada kelompok
hipertropi. Keberadaan germinal center mengindikasikan bahwa folikel limfoid
sangat aktif dalam memproduksi limfosit.14 Aktivitas imunitas yang lebih besar
dan keberadaan germinal center yang aktif secara hebat, dengan atau tanpa infeksi
kronis atau akut adalah gambaran yang ditemukan pada anak-anak, sesuai dengan
temuan oleh Lopes dkk.11
Kami juga menemukan-walaupun tidak signifikan secara statistik,
konsentrasi folikel limfoid yang lebih tinggi pada kelompok hipertropi. Kami
mengetahui bahwa ukuran tonsil dan volume tonsil bervariasi sesuai dengan usia
dan adanya infeksi dan/atau inflamasi sebelumnya. 15 Terdapat kemungkinan
bahwa karena tidak terdapat perbedaan berat tonsil pada kedua kelompok, folikel

limfoid dan germinal center kelompok hipertropi lebih kecil dan lebih kurang
jaringan ikatnya atau jaringan limfatiknya di area ekstrafolikular yang terletak di
antaranya. Penelitian kami menujukkan tidak ada perbedaan dalam hal jaringan
ikat dan tidak mengevaluasi jaringan limfatik di area ekstrafolikular.
Tabel 2. Distribusi Pasien berdasarkan variabel kategorik: Germinal center
folikel limfoid; fibrosis; nekrosis; penyebaran neutrofil di sekitar epitel
kripta tonsil dan fibrosis kolagen di kelompok hipetropi (I) dan Tonsilitis
berulang (II), serta tingkatan perubahan- dari 2011 hingga 2012
Tingkat perubahan mikroskopis
Kel 0
1
2
3
Total
p
N %
N %
N %
N %
N %
Fol-Limf I
2 9.1 20 90.9 - 22 100 0.140
II
7 29.2 17 70.8 - 24 100
CenI
1 4.6 21 95.4 - 22 100 0.002*
Germ
II
11 45.8 13 54.2 - 24 100
Fibrosis
I
20 90.9 2 9.1 - 22 100 0.220
II
24 100 0 0.0 - 24 100
Nekrosis
I
21 95.5 1 4.5 - 22 100 1.000
II
23 95.8 1 4.2 - 24 100
Neu-Krip I
6 27.3 9 40.9 7 31.8 - 22 100 0.750
II
8 34.8 11 47.8 4 17.4 - 24 100
Ret-Krip I
3 13.6 16 72.7 3 13.6 22 100 1.000
II
9 37.5 13 54.2 2 8.3 24 100
Plasm-Inf I
11 50.0 11 50.0 - 22 100 1.000
II
12 50.0 11 45.8 1 4.2 24 100
Kola-Fb
I
18 81. 4 18.2 - 22 100 0.410
8
II
22 91.7 2 8.3 - 24 100
I: Hipertropi, II tonsilitis rekuren; *hubungan yang signifikan; Fol-limf: Jumlah
folikel limfoid; Cen-Germ: Jumlah germinal center; Neu Krip: Penyebaran
neutrofil pada epitel di sekitar kripta; Ret Krip: Retikulasi di sekitar kripta; Plasm
Inf: Infiltrasi plasmatitik di sekitar kripta, Kola Fb: fibrosis kolagen, dalam hal
terdapat tiga atau lebih perubahan histopatologi, kami menjumlahkan tingkat 1
dan 2 (0: tidak ada, 1: ringan, 2: sedang, 3: berat). Sumber: data yang
dikumpulkan oleh penulis (2011-2012)
Bisa jadi terdapat perbedaan antara antigen yang terlibat dalam dua keadaan
ini, dan pada kelompok Hipertropi, terdapat stimulus yang lebih tinggi untuk
diferensiasi sel B yang lebih banyak. Kemungkinan lain adalah terdapat perbedaan
respon imun pada kedua kelompok yang dibandingkan dengan antigen yang sama.

Sebagai tambahan, dua kelompok dapat mewakili kutub yang berbeda dari
penyakit yang sama, yang masih memperlihatkan kasus menengah, yang mana
dua manifestasi yang terlihat berkaitan dengan hipertropi dan tonsilitis rekuren.
Koloni bakteri secara morfologi bersesuaian dengan Actinomyces sp yang
ditemukan hanya pada 2 pasien di kelompok hipertropi, yang mencakup 4.34 %
dari kasus ini. Masih terdapat kontroversi dalam literatur mengenai hubungan
antara Actinomyces sp dan hipertropi tonsila palatina. Insidensi yang rendah
mengenai hubungan ini dideskripsikan oleh DellAringa16, yang menyatakan
bahwa Actinomyces sp bisa jadi tidak berkaitan dengan hipertropi tonsil. Hasil
yang berbeda dipublikasikan oleh Bhargava dkk.17 dan Kearns dkk18- mereka
menemukan tingginya insidensi Actinomyces sp. pada anak-anak yang melakukan
tonsilektomi untuk alasan obstruktif dibandingkan dengan lainnya yang dioperasi
karena infeksi berulang. Pada penelitian kami, meskipun hanya dua kasus yang
bersesuaian dengan koloni bakteri secara morfologi dengan Actinomyces SP,
keduanya termasuk dalam kelompok hipertropi dan tercatat untuk 9.09% dari
pasien ini.
Beberapa penulis menyatakan bahwa stimulasi antigenik persisten oleh
patogen ini dan patogen lain dapat menjelaskan perkembangan hipertropi yang
menyebabkan obstruksi saluran napas simptomatik.18
Akan menarik jadinya untuk ikut terlibat dalam temuan histopatologi
sederhana yang memungkinkan klasifikasi dan diferensiasi hipertropi dan
tonsilitis rekuren menyediakan korelasi klinis yang lebih baik dan diagnosis
yang lebih baik.
KESIMPULAN
Tipe dan jumlah folikel limfoid, fibrosis, nekrosis, penyebaran neutrofil di
epitelium kripta, retikulasi dan infiltrasi oleh plasmosit di sekitar kripta, meskipun
memperlihatkan perbedaan antara hipertropi dan tonsilitis rekuren, perbedaan ini
tidak signifikan secara statistik.
Jumlah germinal center ditetapkan sebagai kriteria tunggal yang mampu
membedakan tonsila palatina anak-anak yang dioperasi dengan hipertropi dengan

tonsilitis rekuren. Saat terdapat lebih dari enam germinal center per lapang
pandang di pembesaran 100x, itu adalah suatu kasus hipertropi tonsil.