Anda di halaman 1dari 7

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No. 6 Kebon Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT UMUM BAYUKARTA
Nama
: Nico Michael Muliawan
NIM
: 11.2014.211
Dr. Pembimbing : dr. Gunadi Petrus, Sp.B

Tanda Tangan

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Nn.ES
Tempat/tanggal lahir : 9 Agustus 1964
Status perkawinan : Sudah menikah
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Kp Panembahan RT 11/004

Jenis kelamin : Laki-laki


Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Masuk RS : 19 Agustus 2015

ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis, Tanggal : 22 Agustus 2015 , Jam : 08:00 WIB

Keluhan Utama: Keluar nanah dari bekas gigitan anjing


Anamnesis :
OS datang dengan keluhan keluar nanah dari luka digigit anjing 2 hari SMRS. Gigitan
berada di kaki kiri dan beberapa cakaran kuku anjing. OS terjatuh saat digigit tetapi kepala
tidak membentur kelantai. OS juga sempat dirawat di rumah sakit RS Bayukarta 1 hari
sebelumnya dan pulang karena sudah tidak ada keluhan selain nyeri saat berjalan.
Mechanism of Injury
Dua (2) hari SMRS mengalami gigitan anjing di kaki kiri. OS sempat terjatuh tapi tidak
membentur kepala maupun pingsan. Keluarga memutuskan membawa OS ke RS .
Primary Survey

Airway

: Stridor (-), gurgling (-), snoring (-), darah/kotoran di hidung dan mulut (-),
fraktur cervical CLEAR

Breathing

: RR 19 x/menit, pergerakan simetris kanan dan kiri, tidak ada dada yang
tertinggal, saturasi 98%, nafas adekuat/spontan, sesak (-) CLEAR

Circulation

: Nadi 67 kali/menit, kuat angkat, TD 120/70 mmHg, pucat (-), sianosis (-),
akral hangat, capillary refill time <2 detik CLEAR

Disability

: GCS 15 (E4 V5 M6), compos mentis/alert, isokor, reflex cahaya (+),


lateralisasi (-) CLEAR

Exposure

: Beberapa luka digigit anjing dibetis sebelah kiri, tidak ditemukan luka/jejas
di bagian tubuh lain yang mengancam nyawa, dibersihkan dengan NaCl dan
betadine lalu diplester.

Secondary Survey
1. AMPLE
Allergy: tidak ada alergi makanan atau obat
Medications: tidak dalam pengobatan
Past medical history: riwayat trauma sebelumnya (-), hipertensi (-), diabetes mellitus (-)
Last eaten meal: Event leading: kejadian terjadi di rumah sendiri

2. HEAD TO TOE
Kepala

: normal, normosefali, rambut berwarna hitam, distribusi merata, tidak


mudah dicabut, tidak ada jejas.

Mata

: bentuk normal, kedudukan bola mata simetris, konjungtiva anemis -/-,


sclera ikterik -/-, kornea jernih, pupil bulat, isokor.

Hidung

: bentuk normal, tidak ada deviasi septum nasi, sekret (-), darah (-),
krepitasi(-)

Telinga

: bentuk normal, liang telinga lapang, sekret -/-, serumen -/-, darah -/-

Mulut

: bentuk simetris, perioral sianosis (-), bibir lembab, gigi geligi


lengkap, lidah tidak kotor, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1
tenang.

Leher

: bentuk normal, trakea di tengah, KGB tidak teraba membesar.

Thorax

Paru-paru :
Inspeksi : Bentuk normal, pernafasan abdominotorakal, tampak simetris dalam statis
dan dinamis, retraksi sela iga (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), vokal fremitus kanan kiri sama kuat, tidak teraba adanya
kelainan
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), wheezing(-/-), ronkhi (-/-)

Jantung:
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba i.c.s. V midclavicula line sinistra, kuat angkat
Perkusi : Redup pada; batas atas: i.c.s. II parasternal line sinistra
batas kanan: midsternal line
batas kiri: i.c.s. V midclavicula line sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler murni, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : Datar, tidak terdapat luka post operasi, tidak tampak gambaran usus dan
vena, ataupun kelainan lainnya

Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan (-) di seluruh
lapang abdomen, defans muskular (-)
Perkusi : Timpani, meteorismus (-), pekak (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas superior
Kanan

Kiri

Tonus :

normotonus

normotonus

Massa :

normotrofi

normotrofi

Sendi :

normal

normal

Gerakan :

normal

normal

Kekuatan :

Edema :

(-)

(-)

Kanan

Kiri

Ekstremitas inferior

Tonus :

normotonus

normotonus

Massa :

normotrofi

normotrofi

Sendi :

normal

normal

Gerakan :

normal

normal

Kekuatan :

Edema :
STATUS LOKALIS
Betis kiri:

5
(-)

(+)

: jejas (-), deformitas (+) bengkak/ swelling (+), pemendekan dibandingkan

Look

dengan clavicula kiri (-), tidak tampak sianosis pada bagian distal, tampak
tulang (-).
: Nyeri tekan (+), sensibilitas perabaan kasar dan halus (+),suhu rabaan

Feel

hangat.
Move

: tidak dilakukan

3. Put your finger in every hole


Rectal touch: Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi
Vaginal touch: Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

I.

DIAGNOSIS
Epidural Hematom post craniotomi
Dasar diagnosis: penurunan kesadaran, pupil unisokor, muntah, hematom pada

kepala
Fraktur tertutup clavicula dekstra
Dasar diagnosis: deformitas (+) pada sepertiga proksimal femur bengkak/
swelling (+), pemendekan dibandingkan dengan clavikula kiri 2 cm, nyeri tekan
(+)

II. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG


- Pemeriksaan laboratorium
III.PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium tanggal 13 Amei 2016
Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
Leukosit
LED
Eritrosit
Hitung Jenis Leukosit
Basofil

Hasil
12,4
36 (K)
339
13,5(L)
32(L)
4,35
0

Nilai Normal
11,5 -18,0
37 -54
150 -400

Satuan
g/dl
%
k/uL

Eosinofil
Batang/Stat
Limfosit
Monosit
Segmen
Nilai Eritrosit Rata-rata
VER(MCV)
HER(MCH)
KHER(MCHC)
Paket Fungsi Ginjal
Ureum
Creatinin
Urin Acid
Paket Fungsi Hati Sederhana
SGOT

0
0
14(K)
6
80

SGPT
Paket Pembekuan
Masa Perdarahan
Masa Pembekuan
IV.

RESUME
Pada primary survey ABCDE clear. Terdapat drain terpasang pada kepala, fraktur

tertutup clavicula kanan. Pada secondary survey, regio femoralis sinistra, terdapat deformitas
(+) pada sepertiga proksimal bengkak/ swelling (+), pemendekan dibandingkan dengan
clavicula kiri (+) dengan perbedaan 2 cm.

Pemeriksaan foto thoraks: fraktur clavicula dekstra


Pemeriksaan CT-Scan : epidural hematom

V.

PENATALAKSANAAN
- Infus KN3B + 1 amp Novalgin 2000cc/24 jam
-

Meropenem 2x 1gr

Asam Traneksama 3x500mg

Torasic 3x1gr

Pemasangan arm string


Observasi TTV setiap jam.
Edukasi

Konsul dokter spesialis ortopaedi

VI.

VII.

Konsul dokter saraf

RENCANA PEMERIKSAAN LANJUTAN


Observasi post operasi.

PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam