Anda di halaman 1dari 24
PRESENTASI KASUS TONSILITIS Astri Faluna 1102009044 Ayu Wijayanti 1102009049 Isnan Wahyudi 1102009145 Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Telinga

PRESENTASI KASUS TONSILITIS

Astri Faluna 1102009044 Ayu Wijayanti 1102009049 Isnan Wahyudi 1102009145

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok

FK Universitas YARSI

2016

: An. R : 7 tahun : Laki-laki : Islam : Sunda : SD : Pelajar
: An. R
: 7 tahun
: Laki-laki
: Islam
: Sunda
: SD
: Pelajar
: Cirangling

IDENTITAS PASIEN

Nama

Usia Jenis kelamin Agama Suku / bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat

Tanggal Pemeriksaan : 12 mei 2016

ANAMNESA ( ALOANAMNESIS DAN AUTOANAMNESIS ) • Keluhan utama : nyeri menelan • Keluhan Tambahan :

ANAMNESA ( ALOANAMNESIS DAN AUTOANAMNESIS )

Keluhan utama

: nyeri menelan

Keluhan Tambahan : demam, batuk berdahak, pilek, badan lemas.

• Riwayat penyakit sekarang : • Satu bulan bulan SMRS, pasien mengeluh sering nyeri menelan yang

Riwayat penyakit sekarang :

Satu bulan bulan SMRS, pasien mengeluh sering nyeri menelan yang hilang timbul. Nyeri menelan dirasakan terutama saat menelan makanan. Pasien juga mengeluh perasaan tidak enak di tenggorokan. Sebelumnya pasien juga mengeluh nyeri menelan disertai dengan sering demam, batuk, pilek dengan lendir putih yang kumat- kumatan dan hidung tersumbat, Keluhan nyeri menelan jika mengkonsumsi makanan padat seperti nasi, tetapi tidak ada keluhan jika mengkonsumsi cairan.

dirasa
dirasa

makanan

mengeluh nyeri

Keluhan

semakin

hebat

bila pasien

mengkonsumsi

pedas dan gorengan.

Menurut orang tuanya, pasien saat tidur mengorok, malas belajar dan lesu. Pasien tidak

pada kedua telinga, tidak ada

kurang pendengaran dan tidak ada sakit kepala.

obat flu

yang

Oleh orangtuanya, pasien diberi

dibeli di warung, pasien merasa baikan namun kambuh lagi.

• Tidak ada keluhan nyeri hebat yang menyebabkan sulit membuka mulut ataupun suara yang serak. Menurut

Tidak ada keluhan nyeri hebat yang menyebabkan sulit membuka mulut ataupun suara yang serak. Menurut ibunya belakangan ini pasien sering mengkonsumsi minuman dingin, makanan pedas dan mie goreng hampir tiap hari. Pasien juga mempunyai kebiasaan jajan sembarangan di sekitar sekolahnya.

hari
hari

1

SMRS, pasien pergi berobat

ke dokter

spesialis THT. Setelah diperiksa, pasien

diberitahukan bahwa amandelnya membesar dan disarankan untuk dilakukan operasi pengangkatan, dan diberikan antibiotik. Keluhan pasien saat ini berkurang.

1 tahun SMRS,
1
tahun
SMRS,

Sejak

pasien

mengeluh

nyeri

menelan yang hilang timbul. Nyeri menelan terutama dirasakan saat menelan makanan padat disertai demam, batuk, pilek yang kumat-kumatan dan hidung tersumbat selama 1 tahun dalam setahun lebih dari lima kali serangan

Riwayat penyakit dahulu : • Riwayat asthma disangkal. • Riwayat alergi obat disangkal Riwayat penyakit keluarga

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat asthma disangkal. Riwayat alergi obat disangkal

Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada penyakit dengan keluhan serupa pada keluarga pasien.

Riwayat Kebiasaan :

Pasien senang mengkonsumsi minuman dingin, makanan pedas dan mie goreng. Pasien senang jajan sembarangan di sekitar sekolahnya.

: 37,3 0 C : 80 x / menit : 22 x/ menit
: 37,3 0 C
: 80 x / menit
: 22 x/ menit

Pemeriksaan Fisik

STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Sakit sedang

Kesadaran Tanda vital Suhu Nadi Respirasi

: Kompos mentis

Tekanan darah

: 110 / 70 mmHg

massa (-)
massa (-)

Status Lokalis

Telinga Telinga Kanan

Daun telinga : Edema (-), hiperemis (-), massa (-)

Liang Telinga : Serumen (+), hiperemis (-)

Gendang Telinga : Intak (+), hiperemis (-), cone of light (+)

Daerah Retro Aurikuler :

Edema (-), hiperemis

(-),

Telinga Kiri

Daun telinga : Edema (-), hiperemis (-),

massa (-)

Liang Telinga : Serumen (+), hiperemis (-)

Gendang Telinga : Intak (+), hiperemis (-), cone of light (+)

Daerah Retro Aurikuler :

Edema (-), hiperemis (-), massa (-)

Hidung Nasal Dextra Nasal Sinistra Hidung Luar Edema (-/-), hiperemis Edema hiperemis (-/-), massa (-/-) Normal
Hidung
Nasal Dextra
Nasal Sinistra
Hidung Luar
Edema (-/-), hiperemis
Edema
hiperemis (-/-),
massa (-/-)
Normal
(-/-),
(-/-),
Meatus
Nasi
massa (-/-)
Normal
Inferior
Vesibulum
Tenang (+/+), rambut Tenang
(+/+),
Rongga
(+/+)
Normal sempit
rambut (+/+)
Normal sempit
Hidung
Septum
Deviasi (-)
Konka
Hiperemis (-) Hipertofi
(-)
Inferior
(-)
Hiperemis
Hipertofi (-)
massa (-) pucat (-)
Massa (-) pucat (-)
• Arkus faring • Uvula • Dinding Faring • Tonsil hiperemis -/- • Palatum : Tenang
• Arkus faring
• Uvula
• Dinding Faring
• Tonsil
hiperemis -/-
Palatum
: Tenang
Post Nasal drip
: (-)
• Reflek Muntah: (+)

FARING

: Simetris, hiperemis (-)

: Berada di tengah, udem (-)

: Hiperemis (-)

: T2-T3, kripta melebar +/+, detritus +/+ ,

Epiglotis Pita Suara Palsu Aritenoid
Epiglotis
Pita Suara Palsu
Aritenoid

Rima Glotis Fossa Piriformis

Trakhea

LARING

Laringoskopi Indirek

:Tidak Dilakukan

Plika Ariepiglotika: Tidak Dilakukan Pita Suara Asli: Tidak Dilakukan

: Tidak Dilakukan

: Tidak Dilakukan : Tidak Dilakukan : Tidak Dilakukan

: Tidak Dilakukan

• Simetris • Nyeri tekan pada sinus (-) • KGB : - • Suhu : afebris
• Simetris
• Nyeri tekan pada sinus (-)
KGB
:
-
Suhu
: afebris
Massa
:
-

MAKSILOFASIAL

Cervical

PEMERIKSAAN PENUNJANG Belum dilakukan pemeriksaan penunjang

RESUME • Telah diperiksa pasien laki laki berumur 7 tahun, – seorang pelajar datang ke Poliklinik

RESUME

Telah diperiksa pasien laki

laki berumur 7 tahun,

seorang pelajar datang ke Poliklinik THT RSUD Subang dengan keluhan sering nyeri menelan hilang timbul sejak 1 bulan SMRS Nyeri menelan dirasakan terutama saat menelan disertai dengan sering demam, batuk, pilek dengan lendir putih yang kumat- kumatan dan hidung tersumbat, Keluhan dirasa semakin hebat bila pasien mengkonsumsi makanan pedas dan gorengan. Menurut orang tuanya, pasien saat tidur mengorok, malas belajar dan lesu. Oleh orangtuanya, pasien diberi obat flu yang dibeli di warung, pasien merasa baikan namun kambuh lagi.

ibunya hari
ibunya
hari

Menurut

belakangan

ini

pasien sering

mengkonsumsi minuman dingin, makanan pedas dan mie goreng hampir tiap hari. Pasien juga mempunyai kebiasaan jajan sembarangan di

sekitar sekolahnya.

1

SMRS, pasien pergi berobat

ke dokter

spesialis THT. Setelah diperiksa, pasien diberitahukan bahwa amandelnya membesar dan disarankan untuk dilakukan operasi pengangkatan, dan diberikan antibiotik. Keluhan pasien saat ini berkurang.

1 tahun SMRS,
1
tahun
SMRS,

Sejak

pasien

mengeluh

nyeri

menelan yang hilang timbul. Nyeri menelan terutama dirasakan saat menelan makanan padat disertai demam, batuk, pilek yang kumat-kumatan dan hidung tersumbat selama 1 tahun dalam setahun lebih dari lima kali serangan.

• Pada pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang dengan kesadaran compos mentis. Suhu

Pada pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang dengan kesadaran compos mentis. Suhu : 37.3 0 C , nadi 80 x/ menit , respirasi : 22x/menit dan tekanan darah : 110/70 mmHg. Pada pemeriksaan fisik telinga dan hidung dalam batas normal. Sedangkan dalam pemeriksaan tenggorok didapatkan arkus faring, uvula, dinding faring dan palatum dalam batas normal. Pada inspeksi tonsil didapatkan T2-T3 terdapat kripta melebar, terlihat detritus pada penekanan dan hiperemis. Refleks muntah positif.

• Pada pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang dengan kesadaran compos mentis. Suhu

Pada pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang dengan kesadaran compos mentis. Suhu : 37.3 0 C , nadi 80 x/ menit , respirasi : 22x/menit dan tekanan darah : 110/70 mmHg. Pada pemeriksaan fisik telinga dan hidung dalam batas normal. Sedangkan dalam pemeriksaan tenggorok didapatkan arkus faring, uvula, dinding faring dan palatum dalam batas normal. Pada inspeksi tonsil didapatkan T3-T3 terdapat kripta melebar, terlihat detritus pada penekanan dan hiperemis. Refleks muntah positif.

• PEMERIKSAAN PENUNJANG • Pemeriksaan darah rutin • Usap tonsil • Kultur resistensi • DIAGNOSA KERJA

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan darah rutin

Usap tonsil Kultur resistensi

DIAGNOSA KERJA Tonsilitis Kronik Hipertrofi

DIAGNOSA BANDING

-

PENATALAKSAAAN • Non medikamentosa: • Kurangi atau hindari konsumsi gorengan, makanan pedas dan minuman dan makanan

PENATALAKSAAAN

Non medikamentosa:

Kurangi atau hindari konsumsi gorengan, makanan pedas dan minuman dan makanan dingin.

Hindari jajan sembarangan, membiasakan membawa bekal dari rumah

Memperbaiki hygiene mulut Istirahat yang cukup Minum obat yang teratur Mengkonsumsi makanan bergizi seperti buah-buahan dan sayuran • • Medikamentosa :

Amoxcicilin 3 x 100 mg/ hari Paracetamol 3 x 500 mg/ hari

Operatif :Tonsilektomi

• PROGNOSA • Quo ad Vitam : bonam • Quo ad functionam : dubia ad malam

PROGNOSA Quo ad Vitam

: bonam

Quo ad functionam : dubia ad malam

Quo ad sanactionam

: bonam