Anda di halaman 1dari 5

FORMAT

PENILAIAN LINGKUNGAN BERSIH DAN SEHAT


TAHUN ............................
Desa / Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten / Kota
Provinsi
NO.
I
1;

:
:
:
:

INDIKATOR
INPUT
Kebijakan Daerah untuk Pelaksanaan Lingkungan
bersih dan sehat melalui STBM: ( RPJMD; Renstra):
a; Desa / Kelurahan, Kec, Kab / Kota, Provinsi
b; Provinsi
c; Kabupaten / Kota
d; Kecamatan
e; Desa / Kelurahan

Nilai
Real

Nilai
Nilai
Bobot Tertimbang

Sumber
Data
Bukti SK,
Surat Edaran
dll.

2;

Komitmen Daerah untuk penyediaan sumber daya


a; Surat peminatan, Anggaran, SDA lain
b; Surat peminatan
c; Anggaran
d; SDA lain
e; Tidak ada

Bukti SK,
Surat Edaran
dll.

3;

Komitmen masyarakat
a; Dana, material, tenaga
b; Dana, material
c; Tenaga
d; Tidak ada

Bukti SK,
Surat Edaran
dll.

4;

Mempunyai Tim Kerja Masy. (TKM) / Natural Leader /


POKJA Kesling
a; Ada ditingkat Dasawisma, RT, RW,
Dusun/Lingkungan dan Desa / Kelurahan
b; Ada ditingkat RT, RW, Dusun/Lingkungan dan
Desa / Kelurahan
c; Ada ditingkat Dusun/Lingkungan dan Desa / Kel
d; Ada ditingkat Desa / Kelurahan

Catatan
TP.PKK
Desa / Kel

5;

Tim Kerja Masy. (TKM) / Natural Leader / POKJA


Kesling yang aktif ?
a; > 80 %
b; 60 80 %
c; 40 59 %
d; 10 39 %

Catatan
TP.PKK
Desa / Kel

CATATAN
:
Angka Penilaian Real terbagi 4 kategori :
a; Baik
: 80 100
b; Cukup
: 60 79
c; Kurang
: 40 59
d; Buruk
: 0 39
Besarnya Nilai disesuaikan dengan kenyataan yang ada dan di dukung dengan dokumentasi yang ada (SK,
SE, Buku Catatan, Jadwal Kegiatan, Media Penyuluhan, dll)

INDIKATOR

NO.
6;

Nilai
Real

Media pendukung,
a; Buku Pegangan Kader, Lembar Balik,
Leaflet, Poster.
b; Buku Pegangan Kader, Lembar Balik,
Leaflet
c; Buku Pegangan Kader, Lembar Balik
d; Buku Pegangan Kader
JUMLAH

Nilai
Nilai
Bobot Tertimbang

Sumber Data
Observasi

NILAI -----

II PROSES
1;

Pelatihan Fasilitator STBM melibatkan :


a; Tokoh Masyarakat, Tokoh Agama, LSM
Setempat, Praktisi UKM
b; Tokoh Masyarakat, Tokoh Agama, LSM
Setempat
c; Tokoh Masyarakat, Tokoh Agama
d; Tokoh Masyarakat

Catatan TP.PKK
Desa / Kel

2;

Pemicuan perubahan perilaku melibatkan :


a; Tokoh Masyarakat, Tokoh Agama, LSM
Setempat, Praktisi UKM
b; Tokoh Masyarakat, Tokoh Agama, LSM
Setempat
c; Tokoh Masyarakat, Tokoh Agama
d; Tokoh Masyarakat

Catatan TP.PKK
Desa / Kel

3;

Rencana Kerka Masyarakat (RKM) STBM


melibatkan :
a; Tokoh Masyarakat, Tokoh Agama, LSM
Setempat, Praktisi UKM
b; Tokoh Masyarakat, Tokoh Agama, LSM
Setempat
c; Tokoh Masyarakat, Tokoh Agama
d; Tokoh Masyarakat

Catatan TP.PKK
Desa / Kel

4;

Pelaksanaan Kegiatan STBM/Kesling


a; Seluruh
perencanaan
kegiatan
terlaksana
b; Baru dilaksanakan 75 %
c; Baru dilaksanakan 50 %
d; Baru dilaksanakan 25 %

Catatan TP.PKK
Desa / Kel

sdh

5;

Fasilitasi / Pembinaan satu tahun terakhir


a; 1 bulan sekali
b; 3 bulan sekali
c; 6 bulan sekali
d; 12 bulan sekali

Catatan TP.PKK
Desa / Kel,
Wawancara

6;

Pemantauan dan penilaian dilaksanakan oleh


a; Petugas kesling, Kader kesling dan unsur

Catatan TP.PKK
Desa / Kel,

7;

masyarakat
b; Kader Kesling, Unsur masyarakat
c; Unsur masyarakat
d; Tidak ada

Wawancara

Dukungan Kemitraan
a; Ada
b; Sudah penjajagan belum terealisir
c; Sedang di rencana

Catatan TP.PKK
Desa / Kel

d. Tidak ada
JUMLAH NILAI - - - - -

INDIKATOR

NO.

100

Nilai
Real

Nilai
Bobot

Nilai
Tertimbang

Sumber Data

III OUT PUT


1;

Persentase penduduk yang memiliki


akses berkelanjutan terhadap air minum
berkualitas (Layak)
a; > 80 %
b; 60 79 %
c; 40 59 %
d; 20 39 %

Catatan TP.PKK
Desa / Kel,
Wawancara

2;

Persentase penduduk
dengan akses
terhadap fasilitas sanitasi yang layak
(jamban sehat)
a; > 80 %
b; 60 79 %
c; 40 59 %
d; 20 39 %

Catatan TP.PKK
Desa / Kel,
Wawancara

3;

Presentasi keluarga melakukan


Pengamanan Limbah Cair Rumah Tangga
a; > 80 %
b; 60 79 %
c; 40 59 %
d; 20 39 %

Catatan TP.PKK
Desa / Kel,
Wawancara

4;

Presentasi Keluarga melakukan


Pengamanan Sampah Rumah Tangga
a; > 80 %
b; 60 79 %
c; 40 59 %
d; 20 39 %

Catatan TP.PKK
Desa / Kel,
Wawancara

5;

Presentasi Keluarga melakukan


Pengelolaan Air Minum dan Makanan
Rumah Tangga (PAMM-RT)
a; > 80 %
b; 60 79 %
c; 40 59 %
d; 20 39 %

Observasi,
Catatan

6;

Drainase
a; Mencakup seluruh wilayah Desa /
Kelurahan aliran air lancar tidak

Observasi,
Catatan

tergenang
b; Mencakup 50 %
Kelurahan aliran
tergenang
c; Mencakup 25 %
Kelurahan aliran
tergenang
d; Tidak ada drainase
7;

wilayha Desa /
air lancar tidak
wilayah Desa /
air lancar tidak

Prosentasi Tanam dan Pelihara Pohon


untuk paru paru Lingkungan
a; > 80 %
b; 60 79 %
c; 40 59 %
d; 20 39 %

INDIKATOR

NO.

Bebas

Nilai
Real

8;

Prosentasi Angka
lingkungan
a; > 95 %
b; 80 95 %
c; 50 79 %
d; 25 49 %

9;

Jumlah Dasawisma yg aktif dibanding


jumlah yg ada
a; > 80 %
b; 60 80 %
c; 40 59 %
d; 10 39 %

Jentik

di

TOTAL -----Catatan Penilai


a; Kegiatan Inovasi

b; Situasi dan Kondisi Wilayah

c; Kategori IPM

Observasi,
Catatan

Nilai
Bobot

Nilai
Tertimbang

Sumber Data
Observasi

Catatan TP.PKK
Desa / Kel

Anda mungkin juga menyukai