FORMAT

PENILAIAN POSYANDU SATGER PKK-KB-KESEHATAN

Nama Posyandu:

Desa / Kec / Kab / Kota :

INDIKATOR INPUT
1; Kebijakan penyelenggara Posyandu
a; Desa, Kecamatan, Kab/Kota, Provinsi
b; Desa, Kecamatan, Kab/Kota
c; Desa, Kecamatan
d; Tidak ada
2; Adanya Pokjanal / Pokja Posyandu
a; Pokja Posyandu Tingkat Desa
b; Pokja Posyandu Tingkat Kecamatan
c; Pokja Posyandu Tingkat Kabupaten
d; Pokja Posyandu Tingkat Provinsi
3; Ada rencana kerja Pokjanal / Pokja Posy
a; Pokja Posyandu Tingkat Desa
b; Pokja Posyandu Tingkat Kecamatan
c; Pokja Posyandu Tingkat Kabupaten
d; Pokja Posyandu Tingkat Provinsi
4; Sumber pembiayaan Posyandu
a; Swadaya Masyarakat
b; Desa / Kelurahan / Kecamatan
c; Kabupaten / Kota / Provinsi
d; Swasta / Dunia Usaha
5; Sarana Posyandu
a; Dacin, Buku KIA, Media Penyuluhan,

Form Pelaporan / papan data (5 macam

/ lebih).
b; 3 4 macam
c; 1 2 macam
d; Tidak ada
6; Tempat Kegiatan Posyandu milik :
a; Warga masyarakat
b; Desa / Kelurahan
c; Pribadi warga
d; Hibah
7; Kader Terlatih Posyandu
a; Lebih dari 10 Kader
b; 7 10 Kader
c; 4 6 Kader
d; 1 3 Kader
CATATAN :
Angka Penilaian Real terbagi 4 kategori :
a; Baik
: 80 100
b; Cukup
: 60 79
c; Kurang : 40 59
d; Buruk
: 0 39

Nilai
Real

Nilai
Bobot

Nilai
Tertimbang

Sumber
Bukti SK,
Surat
Edaran dll.
Bukti SK,
Surat
Edaran, dll
Catatan
TP.PKK,
Buku
Kegiatan dll.
Catatan
TP.PKK,
Buku
Kegiatan dll.
Catatan
TP.PKK
Desa/
Observasi

Catatan
TP.PKK
Desa
Catatan
TP.PKK
Desa

Besarnya Nilai disesuaikan dengan kenyataan yang ada dan di dukung dengan
dokumentasi yang ada (SK, SE, Buku Catatan, Jadwal Kegiatan, Media Penyuluhan, dll)

Nilai
Real

INDIKATOR PROSES

Nilai
Tertimbang

Sumber

1; Frekuensi

2;

3;

4;

5;

6;

7;

8;

9;

Penimbangan
Posyandu
a; 12 kali / Tahun
b; 10 -11 kali / Tahun
c; 7 9 kali / Tahun
d; 1 6 kali / Tahun
Kegiatan
Imunisasi
Analisa
cakupan Imunisasi.
a; Tiap bulan (12 kali / th)
b; 8 kali / th atau lebih
c; 5 kali / th atau lebih
d; Tidak pernah
Kegiatan penimbangan analisa
hasil penimbangan
a; Tiap bulan (12 kali / th)
b; 8 kali / th atau lebih
c; 5 kali / th atau lebih
a; Tidak pernah
Pemanfaatan KMS / Buku KIA
a; 80 % atau lebih
b; 60 79 %
c; 25 59 %
d; 0 25 %
Pelayanan Bumil, BuNifas, Buteki
a; 80 % atau lebih
b; 60 79 %
c; 25 59 %
e; 0 25 %
Pelayanan KB
e; 80 % atau lebih
f; 60 79 %
g; 25 59 %
a; 0 25 %
Penyuluhan di Posyandu
a; Untuk 5 program atau lebih
b; Untuk 4 program
c; Untuk 3 program
d; 1 2 program
Pelacakan Kasus Gizi Buruk
a; Tiap minggu
b; Dua minggu / kali
c; 1 minggu / kali
d; Tidak pernah
Keterampilan Kader mengisi KMS

Nilai
Bobot

10; Keterampilan

Konseling

Kader

dalam

Lihat Catatan
Laporan Posyandu

Observasi / ............
.............
KMS / Laporan
Observasi / ............
.............
KMS / Laporan

Observasi / ............
.............
KMS / Laporan

Observasi
Catatan / Laporan

Catatan TP.PKK /
Laporan

Catatan TP.PKK /
Laporan

Catatan TP.PKK /
Laporan
Kasus /wawancara
/ Observasi
Kasus /
wawancara/
2

Observasi

INDIKATOR OUTPUT
1; D/S :
a; 75 100 %
b; 50 74 %
c; 25 49 %
d; 0 24%
2; N/S :
a; 75 100 %
a; 50 74 %
b; 25 49 %
a; 0 24%
3; Persentase kehadiran Kader
a; 75 100 %
b; 50 74 %
c; 25 49 %
b; 0 24%
4; Persentase bagi yang diimunisasi
d; 75 100 %
e; 50 74 %
f; 25 49 %
g; 0 24%
5; Persentase KK yang menjadi

6;

7;

8;

9;

peserta dana sehat

a; 75 100 %
b; 50 74 %
c; 25 49 %
d; 0 24%
Pesentase balita yang dirujuk
a; 75 100 %
b; 50 74 %
c; 25 49 %
d; 0 24%
Persentase kasus Gizi Buruk yang
dilacak
a; 75 100 %
b; 50 74 %
c; 25 49 %
d; 0 24%
Persentase rumah Bumil yang
memakai Sticker P4K :
a; 75 100 %
b; 50 74 %
c; 25 49 %
d; 0 24%
Persentase
kehadiran
Bumil,
Bunifas, Buteki.

Nilai
Real

Nilai
Bobot

Nilai
Tertimbang

Sumber
Lihat Catatan
Laporan
Posyandu
Lihat Catatan
Laporan
Posyandu
Lihat Catatan
Laporan
Posyandu
Lihat Catatan
Laporan
Posyandu
Lihat Catatan
Laporan
Posyandu

Lihat Catatan
Laporan
Posyandu
Lihat Catatan
Laporan
Posyandu

Lihat Catatan
Laporan
Posyandu

Lihat Catatan
Laporan
Posyandu

TOTAL -----3

Catatan Penilai
a; Kegiatan Inovasi

b; Situasi dan Kondisi Posyandu