ANALISIS KECELAKAAN

TABRAKAN KAPAL KARGO

KONTAINER MENGGUNAKAN
METODE ECFA
(EVENT AND CAUSAL FACTOR
ANALYSIS)
(Studi Kasus : PT X)
Yudhis Anggono Putro
6512040094

Latar Belakang

Indonesia sebagai negara maritim,

transportasi laut mempunyai peran yang
sangat penting dalam perekonomian di
Indonesia. Dalam transportasi laut tidak
terlepas pula dari beberapa masalah
kecelakaan. Faktor alam, manusia dan teknis
menjadi penyebab dari sebagian besar
kecelakaan transportasi di laut, hal ini yang
akhirnya akan mengganggu pelayaran.

Distribusi Kecelakaan Kapal di

Indonesia Tahun 2007-2011

Tubrukan; 22%
Terbakar; 41%

Tenggelam; 37%
(Ditjen Hubla,2011)

Distribusi Kecelakaan Kapal di PT

X Tahun 2015
Incident

Accident
11

13
10

10

8
5

Januari Februari Maret

5
April

Mei

Juni

Juli

Total Kejadian Kecelakaan = 112 Kasus

10

Agustus

Distribusi Accident

Kerusakan Struktur Utama; 12%

Polusi; 6%
Tubrukan; 44%
Kebakaran; 6%
Kandas; 15%
Kecelakaan Kerja; 18%

Distribusi Incident

Tubrukan; 13%
Kerusakan Struktur Utama; 24%
Kandas; 4%
Trouble ME; 38%
Kebocoran; 10%
Muatan Rusak; 9% Kecelakaan Kerja; 1%

Rumusan Masalah

1.Bagaimana menganalilis penyebab

kecelakaan dan kejadian di PT. X dengan
menggunakan metode ECFA ?
2.Bagaimana penerapan ISM Code di PT. X
berdasarkan hasil analisa kecelakaan tubrukan
di PT. X dengan menggunakan metode ECFA ?
3.Bagaimana rekomendasi yang sesuai dari
hasil analisa dengan metode ECFA pada
kecelakaan tubrukan kapal di PT. X
berdasarkan ISM Code ?

Tujuan Penelitian

1.Menganalisis penyebab terjadinya kecelakaan

dan kejadian di PT. X dengan menggunakan
metode ECFA
2.Mengetahui penerapan ISM Code di PT. X
berdasarkan hasil analisa kecelakaan tubrukan
di PT. X dengan menggunakan metode ECFA
3.Memberikan rekomendasi yang sesuai dari hasil
analisa dengan metode ECFA pada kecelakaan
tubrukan kapal di PT. X berdasarkan ISM Code

Manfaat Penelitian
1.Bagi Mahasiswa
Dapat mengimplementasikan ilmu K3 tentang analisis
kecelakaan yang diterima saat di perkuliahan yang kemudian
diterapkan pada perusahaan sehingga dapat membantu dalam
memberikan rekomendasi terhadap permasalahan yang ada.
2.Bagi Perusahaan
a.Sebagai bahan pertimbangan dan acuan dalam melakukan
pengendalian kecelakaan.
b.Membantu perusahaan menganalisis suatu kecelakaan yang
berulang maupun kecelakaan yang memiliki risiko dengan
mencari penyebab-penyebabnya.
c.Membantu perusahaan memberikan rekomendasi yang tepat
agar kecelakaan tidak terulang kembali.

Batasan Masalah

1. Data yang digunakan merupakan data

kecelakaan dari PT. X mulai bulan Januari
2015 sampai dengan Agustus 2015.
2. Kapal yang digunakan merupakan kapal
kargo kontainer PT. X
3. Penelitian ini tidak memperhitungkan
estimasi biaya.
4. Rekomendasi yang diberikan meninjau dari
segi ISM Code

Investigasi Kecelakaan

Investigasi kecelakaan dilakukan untuk mengetahui

penyebab dari kejadian dan menentukan tindakan yang
dapat diambil untuk mencegah kejadian tersebut
terulang. Identifikasi penyebab utama ini dilakukan
dengan cara mengamati dan mempelajari hubungan
antara kejadian dan faktor penyebab / kondisi secara
terstruktur mulai dari awal kejadian sampai terjadinya
kecelakaan dan faktor utama pada kecelakaan yang
menyebabkan timbulnya kejadian-kejadian secara
bersamaan yang berinteraksi dengan kondisi yang ada.

ECFA
(Event and Causal Factor Analysis)

Event
and
Causal
Faktor
Analysis
merupakan salah satu cara yang dapat
digunakan untuk menganalisa kecelakaan
dengan berorientasi pada kondisi dan kejadian
yang dapat menyebabkan terjadinya suatu
kecelakaan. Metode ini bertujuan untuk
mengetahui faktor penyebab (cause) dan
kejadian
(event)
yang
muncul
dalam
kronologis kejadian.

Gambar 2.1 Chart Umum untuk Events and Causal Factor Analysis (ECFA)

Aturan Penyusunan ECFA

EVENTS

EVENTS

ISM Code

ISM Code merupakan standard sistem

manajemen keselamatan internasional untuk
pengoperasian kapal secara aman dan untuk
pencegahan pencemaran di laut. ISM Code
bertujuan untuk menjamin keselamatan di
laut, mencegah kecelakaan atau kematian,
dan
juga
mencegah
kerusakan
pada
lingkungan dan kapal.

Elemen-elemen ISM Code

1.Umum
2.Kebijakan keselamatan dan perlindungan lingkungan
3.Tanggung jawab dan wewenang perusahaan
4.Petugas yang ditunjuk
5.Tanggung jawab dan wewenang nakhoda
6.Sumber daya dan tenaga kerja
7.Pengoperasian kapal
8.Kesiapan darurat
9.Pelaporan dan analisis ketidaksesuaian, kecelakaan dan kejadian berbahaya
10.Pemeliharaan kapal dan peralatan
11.Dokumentasi
12.Verifikasi, tinjauan dan evaluasi perusahaan
13.Sertifikasi dan verifikasi berkala
14.Sertifikat sementara
15.Verifikasi
16.Bentuk sertifikat

Metodologi Penelitian

Lokasi Penelitian : PT X
Pengumpulan Data
1. Data Primer: Data wawancara terhadap
Kapten Kapal dan Personel DPA
2. Data Sekunder: Hasil investigasi
kecelakaan kapal

BAB 3
Penggunaan metode
event and causal factor
analysis (ECFA)

Kecelakaan KM. AA

Tanggal Kejadian : 12 Januari 2015

Kronologi Kejadian
Pada saat akan olah gerak hibob jangkar, handle CPP di
anjungan tidak dapat berfungsi sehingga dilakukan olah gerak
manual dengan pengaturan CPP langsung dikendalikan dari
control room dibantu dengan telepon. Nakhoda tidak
mengambil keputusan untuk hibob jangkar dan olah gerak
menunggu kondisi aman sesuai keterangan nakhoda ada 2
kapal yang akan lewat terlebih dahulu, sehingga kapal terlanjur
hanyut terbawa arus dan susah untuk dikendalikan. Setelah
anchor up nakhoda tidak mengambil inisiatip untuk membawa
kapal ke tempat/area yang aman untuk melakukan olah gerak
putar. Dalam kondisi kapal yang sudah susah dikendalikan
nakhoda tidak berinisiatif untuk stop mesin dan letgo jangkar
kembali.menunggu kondisi aman untuk melakukan olah gerak.
Dalam keadaan ragu ragu dengan kondisi mesin tidak normal
untuk olah gerak, nakhoda tidak meminta bantuan tugboat.

Kerugian

1. Lambung buritan kanan AA tergores atau

terkelupas cat nya sepanjang kurang lebih 1
meter.
2. Haluan AB rusak penyok kedalam.

Analisis ECFA

Direct cause adalah nakhoda tidak berinisiatfi

membawa kapal ke tempat untuk melakukan olah
gerak putar dan tidak segera meminta bantuan
tugboat
Root cause adalah nakhoda tidak segera melakukan
letgo jangkar ketika handel CPP tidak berfungsi
Contributing cause adalah arus ombak yang kuat dan
kondisi mesin kapal tidak normal

Rekomendasi

Sebelum melakukan olah gerak, nakhoda wajib untuk mengetahui kondisi arus .
Sebelum melakukan olah gerak, nakhoda memastikan kondisi mesin dalam
keadaan aman untuk kegiatan olah gerak kapal.
Nakhoda harus paham dengan karakteristik kapal terutama kemampuan olah
geraknya.
Nakhoda harus mengerti jarak lingkaran putar yang aman untuk kapalnya pada
saat kapal berputar, sehingga bisa memastikan dimana harus berputar dengan
kondisi dalam pengaruh arus.
Nakhoda harus tegas dalam mengambil keputusan yang tepat pada saat kondisi
tidak aman.

Kecelakaan KM. BB

Tanggal Kejadian : 15 Februari 2015

Kronologi Kejadian
KM. BB hibob jangkarakan bertolak dari Rede
Surabaya. KM. BB anchor up lalu maju pelan
untuk memutar, pada saat yang bersamaan
ada TB. BC dengan menarik gandengan
tongkang BCD. KM. BB stop mesin dan mundur
penuh dikarenakan jarak dengan tongkang
kurang lebih 250 meter. TB. BC melepas
tongkang gandengannya dan KM.BB tidak bisa
menghindar, kemudian tongkang menabrak
lambung kiri kapal. Kapal berlabuh untuk
mengecek kondisi kapal.

Kerugian

1. Keterlambatan kapal
2. Biaya operasional kapal
3. Kerusakan bangunan kapal bulkwork kiri
dan 1 unit container

Analisis ECFA

Direct cause adalah nakhoda tidak memperhitungkan lingkaran

putar kapal dengan pengaruh arus yang kuat dan hanya
menggunakan mesin maju pelan dimana pengaruh dorongan
baling-baling tidak maksimal.
Root cause adalah nakhoda tidak melakukan pengamatan
keliling sebelum memulai olah gerak kapal.
Contributing cause adalah gerak bebas putar kapal terhambat
karena nakhoda tidak memberikan kesempatan TB. BBC
dengan gandengan tongkang BCD untuk lewat terlebih dauhulu

Rekomendasi

Prosedur olah gerak kapal dan prosedur memasuki alur sempit

dan dangkal harus selalu dilaksanakan.
Melakukan prosedur sebelum olah gerak, singkronkan jam engine
room dengan anjungan, lalu tes.
Mempersiapkan segala sesuatunya untuk kepentingan olah gerak
kapal. Telegrap, tes kemudi, tes engine.
Nakhoda dan ABK harus berkoordinasi untuk mengambil
keputusan tepat diatas kapal agar setiap kejadian dapat segera
diatasi dan meminimalisir resiko kerusakan dan kerugian.

Kecelakaan KM. CC

Tanggal Kejadian : 9 Maret 2015

Kronologi Kejadian
KM. CC mulai olah gerak untuk bertolak ke
Surabaya. Pada saat olah gerak kapal, arus
masuk sehingga Nakhoda memulai olah gerak
dengan buka buritan terlebih dahulu menahan
spring dan Hibob tros haluan agar buritan
menjauh dari dermaga dibantu kick dengan
mesin maju pelan sekali. Space haluan KM. CC
dan KM. CD terlalu dekat, sehingga pada saat
buritan mulai membuka, haluan kapal
membentur relling KM. CD.

Kerugian

1 buah penyangga relling haluan patah dan

relling haluan penyok ke dalam setengah
meter dan lebar 2 meter

Analisis ECFA

Direct cause adalah tidak adanya sarana bantu

tunda untuk olah gerak kapal.
Root cause adalah kapal yang akan lepas tali
hanya mengandalkan arus pasang air laut
Contributing cause adalah space dermaga yang
minim sehingga jarak sandar antar kapal hanya
berjarak 1 sampai 2 M.

Rekomendasi

Nakhoda harus mempersiapkan segala sesuatunya termasuk

tim haluan dan buritan untuk persiapan olah gerak.
Perencanaan olah gerak harus benar dijalankan dan sesuai
prosedur yang berlaku, mengetahui arah arus dan
kekuatannya. Kekuatan dan arah angin, kondisi dermaga,
karakteristik kapal untuk olah gerak.
Nakhoda harus mengambil keputusan yang tepat kapan
harus melakukan olah gerak dan penilaian resiko demi
keselamatan kapal.

Kecelakaan KM. DD

Tanggal Kejadian : 22 April 2015

Kronologi Kejadian
Sebelum memasuki alur kapal dalam keadaan
normal kapal masuk mengikuti arus. Pada saat
kapal melintasi daerah pendingin kemudi kiri 05
indikator kemudi masih dapat bergerak, kemudian
pandu memberikan komando tengah-tengah kemudi
tetapi indikator kemudi tidak mau bergerak.
Nakhoda memindah kemudi dari kemudi kiri ke
kemudi kanan. Nakhoda langsung mengambil
tindakan untuk mengurangi kecepatan kapal, maju
pelan, stop mesin, mundur pelan, kemudian mundur
penuh. Dengan sisa kecepatan kapal 2,2 knot, kapal
menabrak conveyor batu bara PT. Y. Selanjutnya
kapal tidak bisa diolah gerak untuk di evakuasi.

Kerugian

1.
2.
3.
4.
5.

Dermaga conveyer PT. Y rusak.

Tiang penyangga conveyer patah.
Bangunan kapal, relling, stantion patah.
Keterlambatan waktu operational kapal.
Biaya operasional untuk evakuasi kapal.

Analisis ECFA

Direct cause adalah kemudi kapal tidak bisa

dikendalikan.
Root cause adalah kapal tidak menggunakan
kecepatan aman saat melayari alur yang sempit
Contributing cause adalah tidak menempatkan
ABK di haluan untuk standby

Rekomendasi

Nakhoda harus siap untuk mengambil keputusan stop mesin dan letgo jangkar.
Perencanaan olah gerak masuk alur harus dijalankan sesuai dengan prosedur yang
berlaku, mengetahui arah dan kekuatan arus, arah dan kekuatan angin, kondisi alur,
karakteristik kapal.
Melakukan pengecekan dan test alat navigasi kemudi, dan selalu ditulis di bellbook.
Berlayar di alur sempit dan dangkal harus selalu menggunakan kecepatan aman.
Kecepatan aman adalah kecepatan kapal dimana kapal dapat sewaktu-waktu dapat diolah
gerak, dikendalikan jika kapal dalam keadaan emergency.
Nakhoda harus mempertimbangkan dan memperhitungkan squad kapal sebelum masuk
alur.
Dalam keadaan mendesak, jika membahayakan keselamatan kapal Nakhoda harus
mengambil alih komando langsung jika kapal dalam pemanduan.

Kecelakaan KM. EE

Tanggal Kejadian : 19 Mei 2015

Kronologi Kejadian
KM. EE masuk ke alur sungai dengan kecepatan 8
knots. KM. EE berlayar di belakang TB. EF dengan
gandengan TK. EG, dimana TB. EF sedang passing
kiri-kiri dengan KM. EFG, kondisi alur padat.
Komunikasi dengan KM. EFG untuk passing kiri-kiri
dan komunikasi dengan TB. EF untuk menyusul di
lambung kanan. KM. EE baru mengurangi
kecepatan karena jarak terlalu dekat dengan TB. EF.
Setelah KM. EFG passing kiri-kiri dengan TB. EF, KM.
EE meminta agar TB. EF menarik TK. EG merewang
ke kanan menutup jalur KM. EE. Dengan kecepatan
3 knots KM. EE menabrak Buritan TK. EG

Kerugian

1. Kerusakan pada TK. EG

2. kerusakan linggi haluan pada KM. EE.

Analisis ECFA

Direct cause adalah TB. EF merewang ke kanan ketika ditarik ke

kiri oleh TK. EG, sehingga menghalangi alur KM. EE dan tidak
bisa menghindar ke kanan lagi sehubungan sebelah kanan
sudah dangkal.
Root cause adalah nakhoda kurang memperhitungkan jarak
antar kapal dengan kapal lain, dimana kondisi alur yang sempit,
padat dan dangkal.
Contributing cause adalah KM. EE akan kandas yang
disebabkan oleh arus keluar jika stop mesin di belakang TB. EF.

Rekomendasi

Nakhoda seharusnya memperhitungkan jarak dengan kapal

lain saat posisi alur yang sempit, padat dan dangkal.
Mempersiapkan tim haluan dengan baik.
Nakhoda harus tanggap mengambil alih komando dari
pandu saat situasi sudah kritis.
Mempersiapkan komunikasi dengan kapal lain dengan baik.

Kecelakaan KM. FF

Tanggal Kejadian : 21 Juni 2015

Kronologi Kejadian
KM. FF melaksanakan rutin tes peralatan
navigasi, tes telegraph, test kemudi, dll. Saat
start M/E tiba-tiba kapal bergerak maju.
Nakhoda memberitahu kamar mesin untuk
segera stop mesin. Kurang lebih 2 menit kapal
stop mesin. Akibat gerakan maju tali tros dan
spring buritan putus, tali spring haluan putus.
Kapal menyenggol haluan KM. FG yang sedang
sandar di depannya.

Kerugian

1. Kerusakan pada KM. FF :

Geladak agil kiri s/d bolder tinggi 120 cm,
panjang 10 m diformasi + 50 cm.
2. Kerusakan pada KM. FG :
Frame 145 FE terdapat goresan panjang 15
m tinggi 150 cm deformasi 10 cm.

Analisis ECFA

Direct cause adalah ABK di engine room

melakukan clutch in mesin.
Root cause adalah tidak adanya koordinasi antar
ABK ketika melakukan tes CPP dan clutch in mesin.
Contributing cause adalah tidak dilaksanakannya
prosedur start mesin sesuai dengan standart
operasional prosedur pengoperasian kapal.

Rekomendasi

Nakhoda harus selalu mengingatkan tentang koordinasi

saat pengecekan handle CPP dan ketika melakukan clutch
in.
Nakhoda harus selalu memberikan pengawasan terhadap
pelaksaan prosedur start mesin sesuai dengan standart
operasional prosedur pengoperasian kapal.
Nakhoda seharusnya mengingatkan ABK mengenai hal
tersebut dikarenakan pernah terjadi hal serupa di
Pelabuhan Batulicin.

Kecelakaan KM. GG

Tanggal Kejadian : 7 Juli 2015

Kronologi Kejadian
KM. GG keluar alur Sungai Mahakam dengan
kecepatan 10,5 knots. KM. GG berlayar di belakang
KM. GH, kondisi alur cukup padat. KM. GG
berkomunikasi dengan GH untuk overtaking dan KM.
GH memberi ijin untuk overtaking lewat lambung
kiri. KM. GH merubah keputusan, bahwa KM. GG
untuk overtaking lewat lambung kanan dengan
alasan di lambung kiri ada TB. GI. KM. GG
overtaking lewat lambung kanan, karena waktu
sempit, saat overtaking haluan GH merewang ke
kanan, sehingga terjadi senggolan karena jarak
terlalu dekat. Dengan kecepatan 10,6 knots KM. GG
bersenggolan dengan KM. GH.

Kerugian

Kerusakan pada haluan kiri dan kontainer

penyok serta kerusakan bullwork pada KM. GH.

Analisis ECFA

Direct cause adalah haluan KM. GH merewang ke kanan saat

KM. GG posisi overtaking.
Root cause adalah nakhoda kurang memperhitungkan jarak
dan kondisi alur yang sempit serta kondisi kedangkalan.
Nakhoda pula seharusnya menunggu waktu dan tempat
yang aman untuk overtaking.
Contributing cause adalah tidak cukupnya waktu untuk
menghindar lebih jauh untuk menjaga jarak saat overtaking
dikarenakan waktu merubah haluan yang sedikit

Rekomendasi

Nakhoda kurang memperhitungkan jarak dan

kondisi alur yang sangat sempit.
Nakhoda seharusnya menunggu waktu dan
tempat yang aman untuk overtaking.

Kecelakaan KM. HH

Tanggal Kejadian : 22 Agustus 2015

Kronologi Kejadian
KM. HH anchorup/Pilot onboard. Kapal bergerak
masuk alur sungai mahakam dibelakang KM. HI.
Kapal maju penuh dengan speed 8,8 knot dan
KM. HI monitor di AIS kecepatan 7,4 Knot. Pilot
KM. HH minta ijin ke Pilot KM. HI akan menyusul
dari lambung kanan KM. HI, dan Pilot KM. HI
menyetujui. Pilot KM. HH menginformasikan
kepada pilot KM. HI bahwa KM. HH akan
bergerak ke kanan pelan pelan dan telah
dikonfirmasikan oleh KM. HI. Karena didepan KM.
HH ada TB. HJ yang sudah komunikasi passing
kiri kiri. KM. HH bersenggolan dengan KM. HI.

Kerugian

Kerusakan pada KM. HH bulkwark lambung kiri

pada bay 15 deformasi sepanjang 4,5 meter ,
bulkwark bay 25-27 tergores sepanjang 10,5
meter

Analisis ECFA

Direct cause adalah Pada saat KM. HH posisi mendahului

dilambung kanan, KM. HI Mundur mesin sehingga haluan KM. HI
bergerak ke kanan dan menyenggol bulwark KM. HH. Hal ini
disebabkan oleh hisapan air antar ke dua kapal yang saling
berdekatan.
Root cause adalah KM. HH berusaha untuk mendahului KM. HI
dengan kecepatan yang tidak jauh berbeda, serta kondisi alur
yang sempit, padat dan dangkal.
Contributing cause adalah kondisi KM. HH dan KM. HI yang
berdekatan serta kurangnya komunikasi antar kapal.

Rekomendasi

Nakhoda seharusnya memperhitungkan jarak antar kapal pada saat akan menyusul
dengan kecepatan yang tidak jauh berbeda dengan kapal yang akan disusul.
Di alur ramai dan sempit nakhoda harus mengambil keputusan cepat untuk
mengambil tindakan yang tepat agar terhindar dari bahaya tubrukan dengan tidak
menyusul kapal lain jika keadaan alur tidak aman.
Sesuai komunikasi sebelum disusul, KM. HI seharusnya mempertahankan Haluan
kapal, dengan mundur mesin haluan kapal KM. HI bergerak ke kanan dan semakin
mendekati KM. HH.
Nakhoda kurang cepat mengambil alih komando dari pandu saat situasi sudah kritis
Komunikasi dengan kapal lain kurang berjalan dengan baik.

Terima
Kasih