Anda di halaman 1dari 33

Case Report Session

MENINGITIS TUBERKULOSIS

oleh :
Verdani Leoni Edrin
0910313269

Pembimbing
dr. Hj. Meiti Frida, Sp. S (K)
dr. Hendra Permana, Sp. S. M. Biomed

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF RSUP DR. M. DJAMIL


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
PADANG
2016

BAB I
TINJAUAN PUSTAKA

1.1

Definisi
Meningitis tuberkulosis merupakan peradangan pada selaput otak
(meningen) yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberkulosis.1
Penyakit ini merupakan salah satu bentuk komplikasi yang sering muncul pada
penyakit tuberkulosis paru. Infeksi primer muncul di paru-paru dan dapat
menyebar secara limfogen dan hematogen ke berbagai daerah tubuh di luar
paru, seperti perikardium, usus, kulit, tulang, sendi, dan selaput otak.2

Gambar 1. Mycobacterium
tuberculosis. 1
Mycobacterium tuberkulosis merupakan bakteri berbentuk batang
pleomorfik gram positif, berukuran 0,4 3 , mempunyai sifat tahan asam,
dapat hidup selama berminggu-minggu dalam keadaan kering, serta lambat
bermultiplikasi (setiap 15 sampai 20 jam). Bakteri ini merupakan salah satu
jenis bakteri yang bersifat intracellular pathogen pada hewan dan manusia.
Selain Mycobacterium tuberkulosis, spesies lainnya yang juga dapat

menimbulkan tuberkulosis adalah Mycobacterium. bovis, Mycobacterium


africanum, dan Mycobacterium microti.1,3
1.2

Anatomi
Anatomi sistem saraf terutama sistem saraf pusat perlu dipahami dalam
membahas meningitis. Sistem saraf pusat terdiri dari otak dan medula spinalis.
Otak yang berada di dalam tengkorak dan medula spinalis yang berada di
dalam kolumna vertebralis diselimuti oleh tiga lapis membran pelindung yang
disebut meningen. Tiga lapisan itu adalah dura mater, araknoid mater, dan pia
mater.5
1. Dura mater
Dura mater terdiri dari dua lapisan, yaitu lapisan endosteal dan
lapisan meningeal. Kedua lapisan dura mater ini bersatu dengan dengan
sangat erat kecuali pada bagian tertentu berpisah dan membentuk sinus
venosus. Lapisan endosteal tidak lebih hanya periosteum yang melapisi
bagian dalam permukaan tengkorak. Lapisan meningeal adalah bagian
dura mater yang tebal, membran fibrosa kuat yang melapisi otak yang
melalui foramen magnum bersambung melapisi medula spinalis.5
2. Araknoid mater
Araknoid mater adalah membran tipis impermeabel yang berada
diantara pia mater (pada sisi dalam) dan dura mater (pada sisi luar).
Lapisan ini dipisahkan oleh ruang luas yang disebut ruang subaraknoid.
Ruang subaraknoid berisi cairan serebrospinal.5
3. Pia mater
Pia mater merupakan membran dengan vaskularisasi yang dilapisi
oleh sel mesotelial. Lapisan ini sangat melekat pada otak melapisi girus
bahkan sampai sulkus terdalam.5

Gambar 2. Lapisan Meningen6


1.3

Epidemiologi
Tuberkulosis yang menyerang SSP (Sistem Saraf Pusat) ditemukan
dalam tiga bentuk, yakni meningitis, tuberkuloma, dan araknoiditis spinalis.
Ketiganya sering ditemukan di negara endemis TB, dengan kasus terbanyak
berupa meningitis tuberkulosis. Di Amerika Serikat yang bukan merupakan
negara endemis tuberkulosis, meningitis tuberkulosis meliputi 1% dari semua
kasus tuberkulosis.4
Di Indonesia, meningitis tuberkulosis masih banyak ditemukan karena
morbiditas tuberkulosis pada anak masih tinggi. Penyakit ini dapat saja
menyerang semua usia, termasuk bayi dan anak kecil dengan kekebalan
alamiah yang masih rendah. Angka kejadian tertinggi dijumpai pada anak umur
6 bulan sampai dengan 4 atau 6 tahun, jarang ditemukan pada umur dibawah 6
bulan, hampir tidak pernah ditemukan pada umur dibawah 3 bulan. Meningitis
tuberkulosis menyerang 0,3% anak yang menderita tuberkulosis yang tidak
diobati.3 Angka kematian pada meningitis tuberkulosis berkisar antara 10-20%.

Sebagian besar memberikan gejala sisa, hanya 18% pasien yang akan kembali
normal secara neurologis dan intelektual.5
1.4

Patofisiologi
Meningitis tuberkulosis pada umumnya muncul sebagai penyebaran
tuberkulosis primer. Biasanya fokus infeksi primer ada di paru-paru, namun
dapat juga ditemukan di abdomen (22,8%), kelenjar limfe leher (2,1%) dan
tidak ditemukan adanya fokus primer (1,2%). Dari fokus primer, kuman masuk
ke sirkulasi darah melalui duktus torasikus dan kelenjar limfe regional, dan
dapat menimbulkan infeksi berat berupa tuberkulosis milier atau hanya
menimbulkan beberapa fokus metastase yang biasanya tenang.6
Pendapat yang sekarang dapat diterima dikemukakan oleh Rich tahun
1951. Terjadinya meningitis tuberkulosis diawali olen pembentukan tuberkel di
otak, selaput otak atau medula spinalis, akibat penyebaran kuman secara
hematogen selama masa inkubasi infeksi primer atau selama perjalanan
tuberkulosis kronik walaupun jarang.6 Bila penyebaran hematogen terjadi
dalam jumlah besar, maka akan langsung menyebabkan penyakit tuberkulosis
primer seperti TB milier dan meningitis tuberkulosis. Meningitis tuberkulosis
juga dapat merupakan reaktivasi dari fokus tuberkulosis (TB pasca primer).
Salah satu pencetus proses reaktivasi tersebut adalah trauma kepala5.

Gambar 3. Penyebaran Mycobacterium tuberculosis Dari Tempat Infeksi.6


Kuman kemudian langsung masuk ke ruang subarachnoid atau
ventrikel. Tumpahan protein kuman tuberkulosis ke ruang subarakhnoid
akan merangsang reaksi hipersensitivitas yang hebat dan selanjutnya akan
menyebabkan reaksi radang yang paling banyak terjadi di basal otak.
Selanjutnya meningitis yang menyeluruh akan berkembang.6
Secara patologis, ada tiga keadaaan yang terjadi pada meningitis
tuberkulosis:6

A. Araknoiditis proliferatif
Proses ini terutama terjadi di basal otak, berupa pembentukan massa
fibrotik yang melibatkan saraf kranialis dan kemudian menembus
pembuluh darah. Reaksi radang akut di leptomening ini ditandai
dengan adanya eksudat gelatin, berwarna kuning kehijauan di basis
otak. Secara mikroskopik, eksudat terdiri dari limfosit dan sel plasma
dengan nekrosis perkijuan. Pada stadium lebih lanjut, eksudat akan
mengalami organisasi dan mungkin mengeras serta mengalami
kalsifikasi. Adapun saraf kranialis yang terkena akan mengalami
paralisis. Saraf yang paling sering terkena adalah saraf kranial VI,
kemudian III dan IV, sehingga akan timbul gejala diplopia dan
strabismus. Bila mengenai saraf kranial II, maka kiasma optikum
menjadi iskemik dan timbul gejala penglihatan kabur bahkan bisa buta
bila terjadi atrofi papil saraf kranial II. Bila mengenai saraf kranial
VIII akan menyebabkan gangguan pendengaran yang sifatnya
permanen.

B. Vaskulitis

dengan

trombosis

dan

infark

pembuluh

darah

kortikomeningeal yang melintasi membran basalis atau berada di


dalam parenkim otak. Hal ini menyebabkan timbulnya radang
obstruksi dan selanjutnya infark serebri. Kelainan inilah yang
meninggalkan sekuele neurologis bila pasien selamat. Apabila infark
terjadi di daerah sekitar arteri cerebri media atau arteri karotis interna,
maka akan timbul hemiparesis dan apabila infarknya bilateral akan
terjadi quadriparesis. Pada pemeriksaan histologis arteri yang terkena,
ditemukan adanya perdarahan, proliferasi, dan degenerasi. Pada tunika
adventisia ditemukan adanya infiltrasi sel dengan atau tanpa
pembentukan tuberkel dan nekrosis perkijuan. Pada tunika media tidak
tampak kelainan, hanya infiltrasi sel yang ringan dan kadang
perubahan fibrinoid. Kelainan pada tunika intima berupa infiltrasi
subendotel, proliferasi tunika intima, degenerasi, dan perkijuan. Yang
sering terkena adalah arteri cerebri media dan anterior serta cabangcabangnya, dan arteri karotis interna. Vena selaput otak dapat
mengalami flebitis dengan derajat yang bervariasi dan menyebabkan
trombosis serta oklusi sebagian atau total. Mekanisme terjadinya
flebitis tidak jelas, diduga hipersensitivitas tipe lambat menyebabkan
infiltrasi sel mononuklear dan perubahan fibrin.
C. Hidrosefalus komunikans akibat perluasan inflamasi ke sisterna
basalis yang akan mengganggu sirkulasi dan resorpsi cairan
serebrospinalis.

Adapun perlengketan yang terjadi dalam kanalis sentralis medulla


spinalis akan menyebabkan spinal block dan paraplegia.3 Gambaran
patologi yang terjadi pada meningitis tuberkulosis ada 4 tipe, yaitu :6
a. Disseminated milliary tubercles, seperti pada tuberkulosis milier;
b. Focal caseous plaques, contohnya tuberkuloma yang sering
menyebabkan meningitis yang difus;
c. Acute inflammatory caseous meningitis
- Terlokalisasi, disertai perkijuan dari tuberkel, biasanya di korteks
- Difus, dengan eksudat gelatinosa di ruang subarakhnoid
d. Meningitis proliferatif
- Terlokalisasi, pada selaput otak
- Difus dengan gambaran tidak jelas
Gambaran patologi ini tidak terpisah-pisah dan mungkin terjadi
bersamaan pada setiap pasien. Gambaran patologi tersebut dipengaruhi
oleh beberapa faktor, yaitu umur, berat dan lamanya sakit, respon imun
pasien, lama dan respon pengobatan yang diberikan, virulensi dan jumlah
kuman juga merupakan faktor yang mempengaruhi.

1.5

Manifestasi Klinis
Menurut Lincoln, manifestasi klinis dari meningitis tuberculosa
dikelompokkan dalam tiga stadium :7
A. Stadium I (stadium inisial / stadium non spesifik / fase prodromal)
- Prodromal, berlangsung 1 - 3 minggu
- Biasanya gejalanya tidak khas, timbul perlahan- lahan, tanpa
kelainan neurologis
-

Demam (tidak terlalu tinggi), rasa lemah

Nafsu makan menurun (anorexia), nyeri perut


Sakit kepala, tidur terganggu
Mual, muntah, konstipasi
Apatis, irritable

Pada bayi, irritable dan ubun- ubun menonjol merupakan


manifestasi yang sering ditemukan; sedangkan pada anak yang
lebih tua memperlihatkan perubahan suasana hati yang mendadak,
prestasi sekolah menurun, letargi, apatis, mungkin saja tanpa
disertai demam dan timbul kejang intermiten. Kejang bersifat
-

umum dan didapatkan sekitar 10-15%.


Jika sebuah tuberkel pecah ke dalam ruang sub arachnoid maka
stadium I akan berlangsung singkat sehingga sering terabaikan dan
akan langsung masuk ke stadium III.

B. Stadium II (stadium transisional / fase meningitik)


Pada fase ini terjadi rangsangan pada selaput otak / meningen.
Ditandai oleh adanya kelainan neurologik, akibat eksudat yang
-

terbentuk diatas lengkung serebri.


Pemeriksaan kaku kuduk (+), refleks Kernig dan Brudzinski (+)
kecuali pada bayi.
Dengan berjalannya waktu, terbentuk infiltrat (massa jelly
berwarna abu) di dasar otak menyebabkan gangguan otak /

batang otak.
Pada fase ini, eksudat yang mengalami organisasi akan
mengakibatkan kelumpuhan saraf kranial dan hidrosefalus,
gangguan kesadaran, papiledema ringan serta adanya tuberkel di
koroid. Vaskulitis menyebabkan gangguan fokal, saraf kranial dan
kadang medulla spinalis. Hemiparesis yang timbul disebabkan
karena infark/ iskemia, quadriparesis dapat terjadi akibat infark

bilateral atau edema otak yang berat.


Pada anak berusia di bawah 3 tahun, iritabel dan muntah adalah
gejala utamanya, sedangkan sakit kepala jarang dikeluhkan.

Sedangkan pada anak yang lebih besar, sakit kepala adalah keluhan
-

utamanya, dan kesadarannya makin menurun.


Gejala : Akibat rangsang meningen sakit kepala berat dan muntah
(keluhan utama)
Akibat peradangan / penyempitan arteri di otak:
o disorientasi
o bingung
o kejang
o tremor
o hemibalismus / hemikorea
o hemiparesis / quadriparesis
o penurunan kesadaran
Gangguan otak / batang otak / gangguan saraf kranial:
o Saraf kranial yang sering terkena adalah saraf otak III, IV, VI,
dan VII
o Tanda: - strabismus - diplopia
o ptosis - reaksi pupil lambat
o gangguan penglihatan kabur

C. Stadium III (koma / fase paralitik)


-

Terjadi percepatan penyakit, berlangsung selama 2-3 minggu

Gangguan fungsi otak semakin jelas.

Terjadi akibat infark batang otak akibat lesi pembuluh darah atau
strangulasi oleh eksudat yang mengalami organisasi.

Gejala:
o
o
o
o
o

Pernapasan irregular
Demam tinggi
Edema papil
Hiperglikemia
Kesadaran makin menurun,

irritable

dan

apatik,

mengantuk, stupor, koma, otot ekstensor menjadi kaku dan


spasme, opistotonus, pupil melebar dan tidak bereaksi sama
sekali.
o Nadi dan pernafasan menjadi tidak teratur
o Hiperpireksia

akhirnya, pasien dapat meninggal.

Tabel 1. Klasifikasi menurut British Medical Research Council

Tiga stadium tersebut di atas biasanya tidak jelas batasnya antara satu
dengan yang lain, tetapi bila tidak diobati biasanya berlangsung 3 minggu
sebelum pasien meninggal. Dikatakan akut bila 3 stadium tersebit berlangsung
selama 1 minggu.
Hidrosefalus dapat terjadi pada kira-kira 2/3 pasien, terutama yang
penyakitnya telah berlangsung lebih dari 3 minggu. Hal ini terjadi apabila
pengobatan terlambat atau tidak adekuat.7

1.6

Kriteria Diagnosis
Dari anamnesis, diemukanadanya riwayat kejang atau penurunan
kesadaran (tergantung stadium penyakit), adanya riwayat kontak dengan pasien
tuberkulosis (baik yang menunjukkan gejala, maupun yang asimptomatik),
adanya gambaran klinis yang ditemukan pada penderita (sesuai dengan stadium
meningitis tuberkulosis). Pada neonatus, gejalanya mungkin minimalis dan
dapat menyerupai sepsis, berupa bayi malas minum, letargi, distress
pernafasan, ikterus, muntah, diare, hipotermia, kejang (pada 40% kasus), dan
ubun-ubun besar menonjol (pada 33,3% kasus).3

Dari pemeriksaan fisik : tergantung stadium penyakit. Tanda rangsang


meningen seperti kaku kuduk biasanya tidak ditemukan pada anak berusia
kurang dari 2 tahun.3
Uji tuberkulin positif. Pada 40% kasus, uji tuberkulin dapat negatif.
Pada anak, uji tuberkulin merupakan pemeriksaan screening tuberkulosis yang
paling bermanfaat. Penelitian menunjukkan bahwa efektivitas uji tuberkulin
pada anak dapat mencapai 90%. Ada beberapa cara melakukan uji tuberkulin,
tetapi hingga saat ini cara mantoux lebih sering dilakukan. Pada uji mantoux,
dilakukan penyuntikan PPD (Purified Protein Derivative) dari kuman
Mycobacterium tuberculosis. Lokasi penyuntikan uji mantoux umumnya pada
bagian atas lengan bawah kiri bagian depan, disuntikkan intrakutan (ke
dalam kulit). Penilaian uji tuberkulin dilakukan 4872 jam setelah penyuntikan
dan diukur diameter dari pembengkakan (indurasi) yang terjadi.8
Berikut ini adalah interpretasi hasil uji mantoux :10
1.

Pembengkakan
(Indurasi)

: 04 mm uji mantoux negatif.


Arti klinis : tidak ada infeksi
Mycobacterium tuberculosa.

2.

Pembengkakan
(Indurasi)

: 39 mm uji mantoux meragukan.


Hal ini bisa karena kesalahan teknik,
reaksi silang dengan Mycobacterium
atypic atau setelah vaksinasi BCG.

3.

Pembengkakan
(Indurasi)

: 10 mm uji mantoux positif.


Arti klinis : sedang atau pernah
terinfeksi Mycobacterium

Gambar 5. Uji Mantoux. 10


Bila dalam penyuntikan vaksin BCG (Bacillus Calmette-Gurin) terjadi
reaksi cepat (dalam 3-7 hari) berupa kemerahan dan indurasi 5 mm, maka
anak dicurigai telah terinfeksi Mycobacterium tuberculosis.8
Dari hasil pemeriksaan laboratorium :9

Darah : anemia ringan, peningkatan laju endap darah pada 80%


kasus.
Cairan otak dan tulang belakang / liquor cerebrospinalis
(dengan cara pungsi lumbal) :9
- Warna : jernih (khas), bila dibiarkan mengendap akan
membentuk

batang-batang.

Dapat

juga

berwarna

xanhtochrom bila penyakitnya telah berlangsung lama dan


-

ada hambatan di medulla spinalis.


Jumlah sel : 100 500 sel / l. Mula-mula, sel
polimorfonuklear dan limfosit sama banyak jumlahnya,
atau kadang-kadang sel polimorfonuklear lebih banyak

(pleositosis mononuklear). Kadang-kadang, jumlah sel pada


-

fase akut dapat mencapai 1000 / mm3.


Kadar protein: meningkat (dapat lebih dari 200 mg / mm3).
Hal ini menyebabkan liquor cerebrospinalis dapat berwarna
xanthochrom dan pada permukaan dapat tampak sarang
laba-laba ataupun bekuan yang menunjukkan tingginya

kadar fibrinogen.
Kadar glukosa: biasanya menurun liquor cerebrospinalis
dikenal sebagai hipoglikorazia. Adapun kadar glukosa
normal pada liquor cerebrospinalis adalah

60% dari

kadar glukosa darah.


Kadar klorida normal pada stadium awal, kemudian

menurun
Pada pewarnaan Gram dan kultur liquor cerebrospinalis
dapat ditemukan kuman.

Untuk mendapatkan hasil positif, dianjurkan untuk melakukan pungsi


lumbal selama 3 hari berturut-turut. Terapi dapat langsung diberikan tanpa
menunggu hasil pemeriksaan pungsi lumbal kedua dan ketiga.9
Dari pemeriksaan radiologi :4

Foto toraks : Dapat menunjukkan adanya gambaran

tuberkulosis.
Pemeriksaan EEG (electroencephalography) menunjukkan
kelainan kira-kira pada 80% kasus berupa kelainan difus

atau fokal.
CT-scan kepala : Dapat menentukan adanya dan luasnya
kelainan di daerah basal, serta adanya dan luasnya
hidrosefalus. Gambaran dari pemeriksaan CT-scan dan

MRI (Magnetic Resonance Imaging) kepala pada pasien


meningitis tuberkulosis adalah normal pada awal penyakit.
Seiring berkembangnya penyakit, gambaran yang sering
ditemukan adalah enhancement di daerah basal, tampak
hidrosefalus komunikans yang disertai dengan tanda-tanda
edema otak atau iskemia fokal yang masih dini. Selain itu,
dapat juga ditemukan tuberkuloma yang silent, biasanya di
daerah korteks serebri atau talamus.

1.7 Diagnosa Banding


Gejala pada seluruh tipe meningitis hampir sama, sehingga baku
standar dari diagnosis merupakan pemeriksaan CSS dari lumbal pungsi.
Berikut adalah perbedaan dari jenis meningitis :

Tabel 2. Perbandingan perbedaan jenis meningitis. 11


1.8

Pengobatan

Pengobatan meningitis tuberkulosis harus tepat dan adekuat, termasuk


kemoterapi yang sesuai, koreksi gangguan cairan dan elektrolit, dan penurunan
tekanan intrakranial. Terapi harus segera diberikan tanpa ditunda bila ada
kecurigaan klinis ke arah meningitis tuberkulosis.4
Terapi diberikan sesuai dengan konsep baku tuberkulosis yakni:
-

Fase intensif selama 2 bulan dengan 4 sampai 5 obat anti tuberkulosis,

yakni isoniazid, rifampisin, pirazinamid, streptomisin, dan etambutol.


Terapi dilanjutkan dengan 2 obat anti tuberkulosis, yakni isoniazid dan
rifampisin hingga 12 bulan.
Berikut ini adalah keterangan mengenai obat-obat anti tuberkulosis

yang digunakan pada terapi meningitis tuberkulosis :4


a.) Isoniazid
Bersifat bakterisid dan bakteriostatik. Obat ini efektif pada
kuman intrasel dan ekstrasel, dapat berdifusi ke dalam selutuh
jaringan dan cairan tubuh, termasuk liquor cerebrospinalis, cairan
pleura, cairan asites, jaringan kaseosa, dan memiliki adverse reaction
yang rendah. Isoniazid diberikan secara oral. Dosis harian yang biasa
diberikan adalah 5-15 mg / kgBB / hari, dosis maksimal 300 mg / hari
dan diberikan dalam satu kali pemberian. Isoniazid yang tersedia
umumnya dalam bentuk tablet 100 mg dan 300 mg, dan dalam bentuk
sirup 100 mg / 5 ml. Konsentrasi puncak di darah, sputum, dan liquor
cerebrospinalis dapat dicapai dalam waktu 1-2 jam dan menetap
paling sedikit selama 6-8 jam. Isoniazid terdapat dalam air susu ibu
yang mendapat isoniazid dan dapat menembus sawar darah plasenta.

Isoniazid mempunyai dua efek toksik utama, yakni hepatotoksik dan


neuritis perifer. Keduanya jarang terjadi pada anak, biasanya lebih
banyak terjadi pada pasien dewasa dengan frekuensi yang meningkat
dengan bertambahnya usia. Untuk mencegah timbulnya neuritis
perifer, dapat diberikan piridoksin dengan dosis 25-50 mg satu kali
sehari, atau 10 mg piridoksin setiap 100 mg isoniazid.4

b.) Rifampisin
Rifampisin bersifat bakterisid pada intrasel dan ekstrasel, dapat
memasuki semua jaringan dan dapat membunuh kuman semidorman
yang tidak dapat dibunuh oleh isoniazid. Rifampisin diabsorbsi
dengan baik melalui sistem gastrointestinal pada saat perut kosong (1
jam sebelum makan) dan kadar serum puncak dicapai dalam 2 jam.
Rifampisin diberikan dalam bentuk oral, dengan dosis 10-20 mg /
kgBB / hari, dosis maksimalmya 600 mg per hari dengan dosis satu
kali pemberian per hari. Jika diberikan bersamaan dengan isoniazid,
dosis rifampisin tidak boleh melebihi 15 mg / kgBB / hari dan dosis
isoniazid 10 mg/ kgBB / hari. Rifampisin didistribusikan secara luas
ke jaringan dan cairan tubuh, termasuk liquor cerebrospinalis.
Distribusi rifampisin ke dalam liquor cerebrospinalis lebih baik pada
keadaan selaput otak yang sedang mengalami peradangan daripada
keadaan normal. Efek samping rifampisin adalah perubahan warna
urin, ludah, keringat, sputum, dan air mata menjadi warma oranye
kemerahan. Efek samping lainnya adalah mual dan muntah,

hepatotoksik, dan trombositopenia. Rifampisin umumya tersedia


dalam bentuk kapsul 150 mg, 300 mg, dan 450 mg.4

c.) Pirazinamid
Pirazinamid merupakan derivat dari nikotinamid, berpenetrasi
baik pada jaringan dan cairan tubuh, termasuk liquor cerebrospinalis.
Obat ini bersifat bakterisid hanya pada intrasel dan suasana asam dan
diresorbsi baik pada saluran cerna. Dosis pirazinamid 15-30 mg /
kgBB / hari dengan dosis maksimal 2 gram / hari. Kadar serum
puncak 45 g / ml tercapai dalam waktu 2 jam. Pirazinamid diberikan
pada fase intensif karena pirazinamid sangat baik diberikan pada saat
suasana asam yang timbul akibat jumlah kuman yang masih sangat
banyak. Efek samping pirazinamid adalah hepatotoksis, anoreksia,
iritasi saluran cerna, dan hiperurisemia (jarang pada anak-anak).
Pirazinamid tersedia dalam bentuk tablet 500 mg.4

d.) Streptomisin
Streptomisin bersifat bakterisid dan bakteriostatik terhadap
kuman ekstraselular pada keadaan basal atau netral, sehingga tidak
efektif untuk membunuh kuman intraselular. Saat ini streptomisin
jarang

digunakan

dalam

pengobatan

tuberkulosis,

tetapi

penggunaannya penting pada pengobatan fase intensif meningitis


tuberkulosis dan MDR-TB (multi drug resistent-tuberculosis).
Streptomisin diberikan secara intramuskular dengan dosis 15-40 mg /

kgBB / hari, maksimal 1 gram / hari, dan kadar puncak 45-50 g / ml


dalam waktu 1-2 jam. Streptomisin sangat baik melewati selaput otak
yang meradang, tetapi tidak dapat melewati selaput otak yang tidak
meradang. Streptomisin berdifusi dengan baik pada jaringan dan
cairan pleura dan diekskresi melalui ginjal. Penggunaan utamanya saat
ini adalah jika terdapat kecurigaan resistensi awal terhadap isoniazid
atau jika anak menderita tuberkulosis berat. Toksisitas utama
streptomisin terjadi pada nervus kranial VIII yang mengganggu
keseimbangan dan pendengaran, dengan gejala berupa telinga
berdengung (tinismus) dan pusing. Streptomisin dapat menembus
plasenta, sehingga perlu berhati-hati dalam menentukan dosis pada
wanita hamil karena dapat merudak saraf pendengaran janin, yaitu
30% bayi akan menderita tuli berat.4

e.) Etambutol
Etambutol memiliki aktivitas bakteriostatik, tetapi dapat
bersifat bakterid jika diberikan dengan dosis tinggi dengan terapi
intermiten. Selain itu, berdasarkan pengalaman, obat ini dapat
mencegah timbulnya resistensi terhadap obat-obat lain. Dosis
etambutol adalah 15-20 mg / kgBB / hari, maksimal 1,25 gram / hari
dengan dosis tunggal. Kadar serum puncak 5 g dalam waktu 24
jam. Etambutol tersedia dalam bentuk tablet 250 mg dan 500 mg.
Etambutol ditoleransi dengan baik oleh dewasa dan anak-anak pada
pemberian oral dengan dosis satu atau dua kali sehari, tetapi tidak
berpenetrasi baik pada SSP, demikian juga pada keadaan meningitis.

Kemungkinan toksisitas utama etambutol adalah neuritis optik dan


buta warna merah-hijau, sehingga seringkali penggunaannya
dihindari

pada

anak

yang

belum

dapat

diperiksa

tajam

penglihatannya. Penelitian di FKUI menunjukkan bahwa pemberian


etambutol dengan dosis 15-25 mg / kgBB / hari tidak menimbulkan
kejadian neuritis optika pada pasien yang dipantau hingga 10 tahun
pasca pengobatan. Rekomendasi WHO yang terakhir mengenai
pelaksanaan

tuberkulosis

pada

anak,

etambutol

dianjurkan

penggunaannya pada anak dengan dosis 15-25 mg / kgBB / hari.


Etambutol dapat diberikan pada anak dengan TB berat dan
kecurigaan TB resisten-obat jika obat-obat lainnya tidak tersedia
atau tidak dapat digunakan.4
Bukti

klinis

mendukung

penggunaan

steroid

pada

meningitis

tuberkulosis sebagai terapi ajuvan. Penggunaan steroid selain sebagai anti


inflamasi, juga dapat menurunkan tekanan intrakranial dan mengobati edema
otak. Steroid yang dipakai adalah prednison dengan dosis 1-2 mg / kgBB / hari
selama 4-6 minggu, setelah itu dilakukan penurunan dosis secara bertahap
(tappering off) selama 4-6 minggu sesuai dengan lamanya pemberian regimen. 4
Pada bulan pertama pengobatan, pasien harus tirah baring total.4

1.9

Komplikasi
Komplikasi yang paling menonjol dari meningitis tuberkulosis adalah
gejala sisa neurologis (sekuele). Sekuele terbanyak adalah paresis spastik,
kejang, paraplegia, dan gangguan sensori ekstremitas. Sekuele minor dapat
berupa kelainan saraf otak, nistagmus, ataksia, gangguan ringan pada

koordinasi, dan spastisitas. Komplikasi pada mata dapat berupa atrofi optik dan
kebutaan. Gangguan pendengaran dan keseimbangan disebabkan oleh obat
streptomisin atau oleh penyakitnya sendiri. Gangguan intelektual terjadi pada
kira-kira 2/3 pasien yang hidup. Pada pasien ini biasanya mempunyai kelainan
EEG yang berhubungan dengan kelainan neurologis menetap seperti kejang
dan mental subnormal. Kalsifikasi intrakranial terjadi pada kira-kira 1/3 pasien
yang sembuh. Seperlima pasien yang sembuh mempunyai kelainan kelenjar
pituitari dan hipotalamus, dan akan terjadi prekoks seksual, hiperprolaktinemia,
dan defisiensi ADH, hormon pertumbuhan, kortikotropin dan gonadotropin.5
1.10 Prognosis
Prognosis pasien berbanding lurus dengan tahapan klinis saat pasien
didiagnosis dan diterapi. Semakin lanjut tahapan klinisnya, semakin buruk
prognosisnya. Apabila tidak diobati sama sekali, pasien meningitis tuberkulosis
dapat meninggal dunia. Prognosis juga tergantung pada umur pasien. Pasien
yang berumur kurang dari 3 tahun mempunyai prognosis yang lebih buruk
daripada pasien yang lebih tua usianya.5

BAB 2
LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Nn. LK

Jenis kelamin : Perempuan


Umur

: 22 tahun

Suku bangsa : Minangkabau


Alamat

: Jorong Koto Panjang, Sungai Tarab, Tanah Datar

Pekerjaan

: Swasta

Alloanamnesis
Seorang pasien perempuan, Nn. LK, umur 22 tahun dirawat di bangsal
saraf RSUP Dr. M. Djamil Padang pada tanggal 12 Maret 2016 dengan:
Keluhan Utama
Nyeri kepala
Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri kepala yang terasa semakin meningkat sejak 3 bulan sebelum masuk
rumah sakit. Nyeri dirasakan di belakang kepala, terasa seperti ditekan.
Nyeri bertambah saat pasien beraktivitas dan berkurang jika pasien
beristirahat dan meminum obat penghilang rasa nyeri. Awalnya, nyeri
kepala telah dirasakan sejak 5 bulan sebelum masuk rumah sakit.

Demam 3 bulan yang lalu, hilang timbul, tidak tinggi, tidak menggigil,
berkeringat banyak, dan demam turun dengan mengkonsumsi obat
penurun panas.

Pasien mengeluhkan mata juling sejak 3 bulan yang lalu. Pasien


merasakan melihat ganda saat melihat ke kanan dan ke kiri.

Penglihatan kabur sejak 15 hari yang lalu. Sekarang pasien hanya mampu
melihat lambaian tangan.

Muntah ada dalam 15 hari terakhir, frekuensi 2-3 kali per hari, berisi apa
yang dimakan, banyaknya sekitar gelas.

Kejang ada dalam 15 hari terakhir, 4 kali, terjadi pada seluruh tubuh,
tidak sadar saat kejang, dan sadar setelah kejang. Saat kejang, mata
mendelik ke atas, mulut tidak berbuih.

Pasien dirawat di RSUD Batusangkar selama lebih kurang 1 minggu


sebelum dirujuk ke RSUP Dr. M. Djamil Padang karena nyeri kepala,
dirujuk karena tidak ada perbaikan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat menderita TB milier sejak 3 bulan yang lalu dan telah mendapat

obat paket TB, namun tidak tuntas minum .


Riwayat batuk-batuk lama sejak 3 tahun yang lalu..
Riwayat penurunan berat badan lebih dari 20 kg dalam 3 tahun ini.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini.

Riwayat Pribadi dan Sosial :

Pasien seorang karyawan swasta dengan aktivitas fisik sedang dan tidak
merokok.

PEMERIKSAAN FISIK
I. Umum
Keadaan umum : sedang
Kesadaran
: CMC. GCS 15 (E4M6V5)

Nadi/ irama
: 69x/menit, teratur
Pernafasan
: 21x/menit
Tekanan darah
: 110/70 mmHg
Suhu
: 36,7oC
II. Status Internus
Kulit
: turgor kulit kembali cepat, tidak ditemukan adanya kelainan
Kelenjar getah bening
Leher
: tidak teraba pembesaran KGB
Aksila
: tidak teraba pembesaran KGB
Inguinal
: tidak teraba pembesaran KGB
Rambut
: hitam, tidak mudah dicabut
Mata
: pupil bulat isokor dengan diameter 4mm/4mm, reflek cahaya
+/+, gerak bola mata terbatas ke lateral kanan dan kiri, reflek
kornea +/+
Telinga
: tidak ada kelainan
Hidung
: tidak ada kelainan
Tenggorok
: reflek muntah (+), uvula ditengah
Gigi dan Mulut : plika nasolabialis simetris kiri dan kanan
Leher
: JVP 5-2 cmH2O
Paru
:
Inspeksi
: normochest, simetris kiri dan kanan keadaan statis dan
dinamis
Palpasi
: fremitus kiri dan kanan sama
Perkusi
: sonor
Auskultasi : bronkovesikuler, ronkhi +/+ di apeks, wheezing -/Jantung
:
Inspeksi
: ictus cordis tak terlihat
Palpasi
: ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi
: batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : irama murni, teratur, bising (-)
Abdomen
Inspeksi
: tidak membuncit
Palpasi
: supel, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi
: timpani
Auskultasi : bising usus (+) N
Korpus vertebrae
Inspeksi
: deformitas (-)
Palpasi
: gibus (-)
Alat kelamin : tidak diperiksa
III. Status Neurologikus
1. Tanda rangsangan selaput otak

Kaku kuduk
: (+)

Brudzinsky I
: (-)

Brudzinsky II
: (+)

Tanda Kernig
: (+)
2. Tanda peningkatan tekanan intrakranial

Pupil isokor dengan diameter 4mm/4mm, reflek cahaya +/+

3.

2.
3.

4.
5.

6.

Muntah proyektil ada


Pemeriksaan nervus kranialis

Nervus I
: Baik

Nervus II
: Tajam penglihatan menurun ODS, Reflek cahaya
+/+

Nervus III, IV,VI : Ptosis (-), gerak bola mata terbatas ke lateral kanan
dan kiri reflek cahaya (+), pupil isokor, diameter
4mm/4mm

Nervus V
: Baik

Nervus VII
: Plica nasolabialis simetris

Nervus VIII
: Baik

Nervus IX
: Reflek muntah (+)

Nervus X
: Baik

Nervus XI
: Baik

Nervus XII
: Baik
Koordinasi : tidak dapat dinilai
Motorik
Gerakan
: aktif
Kekuatan
: 555 555
555 555
Tonus
: eutonus
Tropi
: eutrofi
Sensorik
Proprioseptif dan eksteroseptif baik
Fungsi otonom
Miksi
: neurogenic bladder (-)
Defekasi
: baik
Sekresi keringat : ada
Refleks
Reflek Fisiologis
Biseps
: ++/++
Triseps
: ++/++
KPR
: ++/++
APR
: ++/++
Reflek Patologis
Babinsky
: -/Chaddok
: -/Oppenheim : -/Schaefer
: -/Gordon
: -/Hoffman trommer : -/-

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah :
Rutin

: Hb
Leukosit

: 11,6 gr/dl
: 9.900/mm3

Kimia darah

Trombosit
Hematokrit
Hitung jenis leukosit
: Ureum
Kreatinin
Gula darah sewaktu

: 245.000/mm3
: 35%
: 0/0/3/71/24/2
: 26 mg/dl
: 0,6 mg/dl
: 83 mg/dl

RENCANA PEMERIKSAAN TAMBAHAN

EKG : irama sinus, HR 69x/menit, ST elevasi (-), ST depresi (-)


Rontgen Foto Thorak
Lumbal Pungsi :
-

Warna
Aliran
None
Pandi

Lab :
- Volume

: xantokrom
: cepat
:+
: ++
: 8 cc

Kekeruhan
Warna
Jumlah sel
PMN
MN
Glukosa

: negatif
: bening
: 95/mm3
: 20%
: 80%
: 52 mg/dl

DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis

: Meningitis tuberkulosa stadium II

Dianosis Topik
: Leptomeningen
Diagnosis Etiologi
: Mycobacterium TB
Diagnosis Sekunder : susp. Toxic optic neuropati ODS ec etambutol
PROGNOSIS
Quo ad vitam
: dubia ad bonam
Quo ad sanam
: dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
TERAPI
1. Umum
:
- IVFD NaCl 0,9% 12 jam/kolf
- MB TKTP 2200 kkal
2. Khusus
:
- Inj Dexametason 4x10 mg tapp off
- Inj Ranitidin 2x50 mg
- Asetazolamid 3x250 mg
- KSR 2x600 mg
- Curcuma 2x1
- B6 2x1
- INH 1x 450 mg
- Rifampisin 1x600 mg
- Pirazinamid 1x1000 mg

FOLLOW UP
28 Maret 2016:
S/ Sadar (+), penglihatan kabur
O/
KU
Kesadaran
TD
Sedang
CMC
110/70
Status Internus : Rh -/-, Wh -/Status Neurologikus :
GCS 15 (E4M6V5)
TRM (-), TIK (-)
A/ Meningitis TB std II
P/
IVFD NaCl 0,9% 12 jam/kolf
Inj Dexametason 4x10 mg tapp off
Inj Ranitidin 2x50 mg
Asetazolamid 3x250 mg
KSR 2x600 mg
Curcuma 2x1

Nd
72x/ menit

Nf
23x/menit

T
36,70C

27

B6 2x1
INH 1x 450 mg
Rifampisin 1x600 mg
Pirazinamid 1x1000 mg

29 Maret 2016:
S/ Sadar (+), nyeri kepala (-), demam (-)
O/
KU
Kesadaran
TD
Nd
Sedang
CMC
110/70
69x/ menit
Status Internus : Rh -/-, Wh -/Status Neurologikus :
GCS 15 (E4M6V5)
TRM (-), TIK (-)
N. cranialis : pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+
A/ Meningitis TB std II
P/
IVFD NaCl 0,9% 12 jam/kolf
Inj Dexametason 4x10 mg tapp off
Inj Ranitidin 2x50 mg
Asetazolamid 3x250 mg
KSR 2x600 mg
Curcuma 2x1
B6 2x1
INH 1x 450 mg
Rifampisin 1x600 mg

Nf
21x/menit

T
36,70C

Pirazinamid 1x1000 mg

28

DISKUSI
Telah dirawat seorang pasien, Nn. LK, perempuan, umur 22 tahun di bagian saraf
RSUP Dr. M. Djamil Padang pada tanggal 12 Maret 2016 dengan diagnosis klinik pada
saat pasien masuk adalah meningitis tuberkulosis stadium II. Diagnosis topik adalah
leptomeningen. Diagnosis etiologi adalah infeksi bakteri Mycobacterium tuberculosis.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang.
Berdasarkan anamnesis diketahui bahwa pasien datang dengan Nyeri kepala yang
semakin berat sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit. Nyeri kepala telah dirasakan
sejak 5 bulan sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan dibelakang kepala, terasa
seperti ditusuk-tusuk. Nyeri bertambah saat pasien beraktivitas dan berkurang jika pasien
beristirahat dan meminum obat penghilang rasa nyeri. Demam 3 bulan yang lalu, hilang
timbul, tidak tinggi, tidak menggigil, berkeringat banyak, dan demam turun dengan
mengkonsumsi obat penurun panas. Pasien mengeluhkan mata juling sejak 3 bulan yang
lalu. Penglihatan kabur dan ganda sejak 15 hari yang lalu. Muntah ada dalam 15 hari
terakhir, frekuensi 2-3 kali per hari, berisi apa yang dimakan, banyaknya sekitar gelas.
Kejang ada dalam 15 hari terakhir, 4 kali, seluruh tubuh, tidak sadar saat kejang, dan
pasien sadar setelah kejang. Saat kejang, mata mendelik ke atas, mulut tidak berbuih.
Pasien dirawat di RSUD Batusangkar selama lebih kurang 1 minggu sebelum dirujuk ke
29

RSUP Dr. M. Djamil Padang nyeri kepala, dirujuk karena tidak ada perbaikan. Riwayat
menderita TB milier sejak 3 bulan yang lalu dan telah mendapat obat paket TB, namun
tidak selesai. Pasien memiliki riwayat batuk-batuk lama sejak 3 tahun yang lalu, riwayat
penurunan berat badan lebih dari 20 kg dalam 3 tahun ini. Ayah pasien memiliki riwayat
batuk-batuk lama, namun tidak ada mengkonsumsi obat paket. Pasien seorang karyawan
swasta dengan aktivitas fisik ringan-sedang dan tidak merokok.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran pasien compos mentis cooperatif
dengan GCS 15 (E4M6V5). Terdapat ronki pada kedua apeks paru. Pada status neurologis,
nervus kranialis baik, namun didapatkan kaku kuduk positif, brudzinsky II positif, dan
tanda kernig positif. Tanda-tanda peningkatan TIK ada. Pupil isokor 4mm/4mm, reflek
cahaya +/+, gerak bola mata terbatas ke lateral, plika nasolabialis simetris, reflek muntah
(+), motorik dan sensorik normal, serta reflek fisiologis dan reflek patologi tidak ada
kelainan.
Pada pasien ini dianjurkan untuk melakukan rontgen foto thorak dan lumbal
pungsi. Rontgen foto thorak dilakukan untuk melihat kemungkinan adanya tanda-tanda
infeksi TB pada paru dan untuk melihat kelainan lain. Lumbal pungsi dilakukan untuk
memastikan penyebab infeksi pada pasien karena dengan hasil pemeriksaan penunjang,
dapat diberikan terapi khusus yang sesuai.
Penatalaksanaan pada pasien ini secara umum infus NaCl 0,9% 12 jam per kolf
dan MB TKTP. Untuk penatalaksanaan secara khusus diberikan inj dexametason 4x10
mg tapp off, inj ranitidin 2x50 mg, asetazolamid 3x250 mg, KSR 2x600 mg, curcuma
2x1, B6 2x1, INH 1x450 mg, rifampisin 1x 600 mg, dan pirazinamid 1x1000 mg.
Prognosis pada pasien dengan meningitis TB ini mengarah ke perbaikan, dilihat
dari perkembangan pasien setiap hari. Pasien harus diterapi TB sampai tuntas selama 6
bulan.
30

DAFTAR PUSTAKA
1. Meningitis Research Foundation. 2008. Understand Meningits And Septicaemia.
Cited 30 April 2014. Available from http://www.meningitis.org/. April 7 th, 2008.
2. Microbiology Bytes. 2007. Mycobacterium tuberculosis. Cited 28 April 2014.
Available from http://www.microbiologybytes.com/video/Mtuberculosis.html.
April 7 th, 2008.
3. Azhali, MS., Garna, Herry., Chaerulfatah, Alex., Setiabudi, Djatnika. Infeksi
Penyakit Tropik. Dalam : Garna, Herry., Nataprawira, Heda Melinda. Pedoman
Diagnosis Dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak. Bandung: Bagian Ilmu Kesehatan
Anak FK UNPAD. p. 221-229.
4. Rahajoe N, Basir D, Makmuri, Kartasasmita CB, 2005, Pedoman Nasional
Tuberkulosis Anak, Unit Kerja Pulmonologi PP IDAI, Jakarta, halaman 54-56.
5. Soetomenggolo T S, Ismael S, 1999, Buku Ajar Neurologi Anak, IDAI, Jakarta,
halaman 363- 371.
6. Hill, Mark. 2008. Mycobacterium tuberculosis. Cited 28 April 2014. Available
from http://embryology.med.unsw.edu.au/Defect/images/Mycobacteriumtuberculosis.jpg. April 7 th, 2008.
7. Gerdunas TBC. 2005. Penemuan Penderita TBC Pada Anak. Cited 1 Mei 2014.
Available from http://update.tbcindonesia.or.id/module/article.php?
articleid=11&print=1&pathid=. April 13 th, 2008.
8. Wikipedia. 2008. Tuberculous Meningitis. Cited 30 April 2014. Available from
http://en.wikipedia.org/wiki/Tuberculous_meningitis. April 7 th, 2008.
9. Japardi, Iskandar. 2002. Cairan Serebrospinal. . Cited 30 April 2014. Available
from http://72.14.235.104/search?
q=cache:xphPjYDb40J:library.usu.ac.id/download/fk/bedah-iskandar

31

%2520japardi5.pdf+sarang+laba-laba
%2Bmeningitis&hl=id&ct=clnk&cd=1&gl=id&client=firefox-a. April 13 th, 2008.
10. Mediastore. 2008. Uji Tuberkulin Dan Klasifikasi Tuberculosis. Cited 30 April
2014. Available from http://www.medicastore.com/tbc/uji_tbc.htm. April 13 th,
2008.
11. Meisadona G, Soebroto AD, Estiasari R. Diagnosis dan tatalaksana meningitis
bakterialis. Jurnal Departemen Neurologi FKUI. 2015;42(1):15-19.

32

33