Anda di halaman 1dari 6

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Lembar Ke - 1 : Untuk Pimpinan


Kementerian / Lembaga

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI ( LP2P)


TAHUN PAJAK 2015

SIFAT RAHASIA
1. Nama lengkap/NIP

: / . NPWP

2. Pangkat

Mulai tanggal

3. Jabatan

Mulai tanggal

4. Unit Kerja

: .

5. Alamat :
- Kantor

: ......................................................................................

Kode Pos

- Rumah

Kode Pos

6. Status

: Kawin / Tidak kawin *)

7. Nama isteri / suami

Pekerjaan

I. Pajak Penghasilan

No.

Pajak yang
terutang
( Rp. )

U RAI AN

1.

Penghasilan Neto Th 2015

Rp. .

2.

Penghasilan Kena Pajak Th 2015

Rp. .

3.

Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya :

Pajak yang di
potong/dipungut
pihak ketiga
( Rp. )

Pajak yang
dibayar sendiri
( Rp. )

..

a. Tahun Pajak 2014

..

b. Tahun Pajak 2013

..

c. Tahun Pajak 2012

..

d. Tahun Pajak 2011

..

II. Pajak Bumi dan Bangunan **)


SPPT
SKP

No.

Nomor Objek Pajak

Atas Nama

(3)

(4)

Keterangan
(5)

Pajak yang
terutang ( Rp. )

Pajak yang telah


dibayar ( Rp. )

(6)

(7)

(1)

(2)

1.

. .

..

2.

. .

..

3.

. .

..

III. Pajak Kendaraan Bermotor **)


No.

Jenis
Kendaraan

Nomor
Polisi

Tahun
Pembuatan

Tahun
Perolehan

Atas Nama

Pajak yang
telah dibayar
( Rp )

Keterangan

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

1.

..

2.

..

3.

..

Catatan :

*) Coret yang tidak perlu


**) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat
dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini.

Jakarta, tgl 2016


Yang melaporkan,

Nama Jelas
NIP .

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

Lembar Ke - 2 : Untuk Wajib LP2P

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI ( LP2P)


TAHUN PAJAK 2015

SIFAT RAHASIA
1. Nama lengkap/NIP

: / . NPWP

2. Pangkat

Mulai tanggal

3. Jabatan

Mulai tanggal

4. Unit Kerja

: .

5. Alamat :
- Kantor

: ......................................................................................

Kode Pos

- Rumah

Kode Pos

6. Status

: Kawin / Tidak kawin *)

7. Nama isteri / suami

Pekerjaan

I. Pajak Penghasilan

No.

Pajak yang
terutang
( Rp. )

U RAI AN

1.

Penghasilan Neto Th 2015

Rp. .

2.

Penghasilan Kena Pajak Th 2015

Rp. .

3.

Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya :

Pajak yang di
potong/dipungut
pihak ketiga
( Rp. )

Pajak yang
dibayar sendiri
( Rp. )

..

a. Tahun Pajak 2014

..

b. Tahun Pajak 2013

..

c. Tahun Pajak 2012

..

d. Tahun Pajak 2011

..

II. Pajak Bumi dan Bangunan **)


No.

SPPT
SKP

Nomor Objek Pajak

Atas Nama

Keterangan

Pajak yang
terutang ( Rp. )

Pajak yang telah


dibayar ( Rp. )

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

1.

. .

..

2.

. .

..

3.

. .

..

III. Pajak Kendaraan Bermotor **)


Jenis
Kendaraan

No.

Nomor
Polisi

Tahun
Pembuatan

Tahun
Perolehan

Atas Nama

Pajak yang
telah dibayar
( Rp )

Keterangan

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

1.

..

2.

..

3.

..

Catatan :

*) Coret yang tidak perlu


**) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat
dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini.

................., tgl ..
Yang melaporkan,

Nama Jelas
NIP .

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA


DAFTAR HARTA KEKAYAAN
TAHUN PAJAK

SIFAT RAHASIA

Nama lengkap/NIP
I.

Lembar Ke - 1 : Untuk Pimpinan


Kementerian / Lembaga

: / . NPWP ..

TANAH DAN BANGUNAN **)


No

Lokasi/Alamat

Tahun
Perolehan

Atas Nama/
Hubungan
Keluarga

(1)

(2)

(3)

(4)

Luas Tanah/ Luas


Bangunan/ NOP

Asal Usul

Nilai
Perolehan

NJOP
(Rp)

(5)

(6)

(7)

(8)

LT
LB
NOP
LT
LB
NOP
LT
LB
NOP

1
2
3

:
:
:
:
:
:
:
:
:

m2
m2
m2
m2
m2
m2
m2
m2
m2
Jumlah

II. KENDARAAN BERMOTOR **)


Jenis Kendaraan/
Tahun
No
Merk/
Perolehan
Tahun Pembuatan
(1)

(2)

Nomor Polisi/
Nomor Identifikasi

Atas Nama/
Hubungan
Keluarga

Asal Usul
Kekayaan

Nilai Perolehan

(4)

(5)

(6)

(7)

(3)

1
2
3
Jumlah
III. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA **)
Nama Bank/
Atas Nama/
No.
Jenis
Asal Usul Kekayaan
Lembaga
Hubungan Keluarga
Penyimpanan
(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

Nomor
Rekening

Saldo Saat Pelaporan


(Rp dan/ atau valas)

(6)

(7)

1.
2.
3.
Jumlah

Rp
valuta asing

IV. SURAT BERHARGA (OBLIGASI, SAHAM, DAN SURAT BERHARGA LAINNYA) **)
No.

Jenis

Atas Nama/
Hubungan Keluarga

Asal Usul
Kekayaan

(1)

(2)

(3)

(4)

Tahun
Jumlah
Investasi
Lembar/ %
(dari th s.d. th) Kepemilikan
(5)

(6)

Nama
Perusahaan/
Kustodian

Nilai Jual
Saat Pelaporan
(Rp dan/ atau valas)

(7)

(8)

1.
2.
3.
Jumlah

Catatan :

**) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat


dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini.

Rp
valuta asing
JUMLAH TOTAL

Jakarta, tgl ..
Yang melaporkan,

Nama Jelas
NIP .

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA


DAFTAR HARTA KEKAYAAN
TAHUN PAJAK

SIFAT RAHASIA

Nama lengkap/NIP
I.

Lembar Ke - 2 : Untuk Wajib LP2P

: / . NPWP ..

TANAH DAN BANGUNAN **)


No

Lokasi/Alamat

Tahun
Perolehan

Atas Nama/
Hubungan
Keluarga

(1)

(2)

(3)

(4)

Luas Tanah/ Luas


Bangunan/ NOP

Asal Usul

Nilai
Perolehan

NJOP
(Rp)

(5)

(6)

(7)

(8)

LT
LB
NOP
LT
LB
NOP
LT
LB
NOP

1
2
3

:
:
:
:
:
:
:
:
:

m2
m2
m2
m2
m2
m2
m2
m2
m2
Jumlah

II. KENDARAAN BERMOTOR **)


Jenis Kendaraan/
Tahun
No
Merk/
Perolehan
Tahun Pembuatan
(1)

(2)

Nomor Polisi/
Nomor Identifikasi

Atas Nama/
Hubungan
Keluarga

Asal Usul
Kekayaan

Nilai Perolehan

(4)

(5)

(6)

(7)

(3)

1
2
3
Jumlah
III. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA **)
Nama Bank/
Atas Nama/
No.
Jenis
Asal Usul Kekayaan
Lembaga
Hubungan Keluarga
Penyimpanan
(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

Nomor
Rekening

Saldo Saat Pelaporan


(Rp dan/ atau valas)

(6)

(7)

1.
2.
3.
Jumlah

Rp
valuta asing

IV. SURAT BERHARGA (OBLIGASI, SAHAM, DAN SURAT BERHARGA LAINNYA) **)
No.

Jenis

Atas Nama/
Hubungan Keluarga

Asal Usul
Kekayaan

(1)

(2)

(3)

(4)

Tahun
Jumlah
Investasi
Lembar/ %
(dari th s.d. th) Kepemilikan
(5)

(6)

Nama
Perusahaan/
Kustodian

Nilai Jual
Saat Pelaporan
(Rp dan/ atau valas)

(7)

(8)

1.
2.
3.
Jumlah

Catatan :

**) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat


dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini.

Rp
valuta asing
JUMLAH TOTAL

Jakarta, tgl ..
Yang melaporkan,

Nama Jelas
NIP .

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama / NIP

Sekretariat Pengadilan Pajak

Pangkat / Golongan
.

Jabatan
.

Unit Kerja

Sekretariat Jenderal Kementerian Keuangan RI,


dengan ini menyatakan kesediaan untuk:
A. 1.
2.

Menyampaikan daftar harta kekayaan secara benar kepada Menteri Keuangan;


Memberikan keterangan dan dokumen-dokumen lainnya terkait dengan harta
kekayaan.

B. 1.

Dikenai sanksi sesuai peraturan perundang-undangan, dalam hal daftar dan


keterangan sebagaimana tersebut pada huruf A di atas tidak benar;
Diserahkan penanganan selanjutnya kepada penegak hukum, dalam hal berdasarkan
hasil penelitian sebagaimana dimaksud dalam huruf A angka 2 terdapat indikasi
adanya tindak pidana korupsi dan/atau tindak pidana lainnya atas kepemilikan harta
kekayaan.

2.

Daftar harta kekayaan serta keterangan dan dokumen-dokumen tersebut di atas hanya
diberikan untuk digunakan oleh Menteri Keuangan atau Pejabat/Pegawai yang ditunjuk dengan
tetap menjaga kerahasiaan daftar harta kekayaan serta keterangan dan dokumen-dokumen
dimaksud.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Jakarta,
Yang menyatakan,
Meterai
Rp.6.000,-

NIP

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama / NIP

Sekretariat Pengadilan Pajak

Pangkat / Golongan
.

Jabatan
.

Unit Kerja

Sekretariat Jenderal Kementerian Keuangan RI,


dengan ini memberikan kuasa penuh kepada Menteri Keuangan untuk meminta informasi
KHUSUS
mengenai:
a. SPT Tahunan Pajak Penghasilan Wajib Pajak Orang Pribadi; dan/atau
b. Rekening bank kepada Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi Keuangan (PPATK),
dalam rangka pengujian kebenaran terhadap daftar harta kekayaan yang saya sampaikan.
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,
Pemberi Kuasa,
Meterai
Rp.6.000,-

NIP