SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Dr. Hj. Silvie Zalerti

Umur

: 32 Tahun

Alamat

: Desa Purwodadi Kec. Tebing Tinggi

Jabatan

: Kepala Puskesmas Perawatan Purwodadi

menyatakan bahwa bersedia untuk memenuhi sebagai berikut :

1. Bersedia mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku.
2. Bersedia memberikan kemudahan akses rekam medis.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya,
apabila tidak berjalan sesuai dengan pernyataan yang telah saya buat ini,
maka BPJS Kesehatan dapat meninjau atau memutuskan Perjanjian Kerja
Sama. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

26,

September

2015
Hormat kami,
Materai
6000
Dr. Hj. Silvie Zalerti