Anda di halaman 1dari 24

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


Dr. DJASAMEN SARAGIH
Jalan Sutomo No. 230 Telp. (0622) 23823 23824 22959 Fax. (0622) 23824

PEMATANGSIANTAR
Pematangsiantar

januari

2013
Kepada Yth :
Direktur RSUD Dr. Djasamen
Saragih
Kota Pematangsiantar
Di, -Pematangsiantar
Dengan hormat,
Mohon kepada Direktur RSUD Dr. Djasamen Saragih Kota Pematangsiantar untuk
menandatangani Cek untuk Pembayaran PAD (Pendapatan Asli Daerah) Jamkesmas
dari Klaim Jamkesmas Bulan Juni ,Juli Tahun 2013 RSUD Dr. Djasamen Saragih Kota
Pematangsiantar dengan perincian sebagai berikut :

N
o

Rincian

Jumlah
(Rp)

Klaim Jamkesmas Bulan Juni 2013

596.926.857,-

Klaim Jamkesmas Bulan Juli 2013

735.882.277,-

Jumlah
Terbilang

Keterangan

1.332.809.
134,-

:
Satu milyar tiga ratus tiga puluh dua juta delapan ratus
sembilan ribu seratus tiga puluh empat rupiah.

Demikian surat permohonan ini disampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima


kasih.

RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH


KOTA PEMATANGSIANTAR
KEPALA BAGIAN KEUANGAN &
ANGGARAN

MARLIANNA SARAGIH
NIP. 196212231984032003

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


Dr. DJASAMEN SARAGIH
Jalan Sutomo No. 230 Telp. (0622) 23823 23824 22959 Fax. (0622) 23824

PEMATANGSIANTAR
Penyetoran Kembali Dana Jamkesmas Per 31 Desember 2013 RSUD
Dr.Djasamen Saragih Kota Pematangsiantar.

Nomor Cek

Tanggal

CEQ046795

Desember 2013

Terbilang

Jumlah (Rp)

Keterangan

50.501.623,-

:
Lima puluh juta lima ratus satu ribu enma ratus dua
puluh tiga rupiah.

RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH


KOTA PEMATANGSIANTAR
KEPALA BAGIAN KEUANGAN &
ANGGARAN

MARLIANNA SARAGIH
NIP. 196212231984032003

YANG MENERIMA
BENDAHARA JAMKESMAS
RSUD Dr.DJASAMEN SARAGIH

DELITA SARAGIH
NIP. 196206242006042001

DIKETAHUI :
DIREKTUR RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH
KOTA PEMATANGSIANTAR

dr. RIA NOFIDA TELAUMBANUA, M. Kes


PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 196111231987102002

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


Dr. DJASAMEN SARAGIH
Jalan Sutomo No. 230 Telp. (0622) 23823 23824 22959 Fax. (0622) 23824

PEMATANGSIANTAR
Pematangsiantar

Januari

2013.
Kepada Yth :
Direktur RSUD Dr. Djasamen
Saragih
Kota Pematangsiantar
Di, -Pematangsiantar
Dengan hormat,
Mohon kepada Direktur RSUD Dr. Djasamen Saragih Kota Pematangsiantar untuk
menandatangani Cek Pembayaran Penyetoran kembali Dana Jamkesmas Per 31
Desember 2013 RSUD Dr. Djasamen Saragih Kota Pematangsiantar dengan
perincian sebagai berikut.
No
1
1

Terbilang

Rincian
Desember
Kantor
Jumlah

Jumlah (Rp)

Keterangan

50.501.623,12.450.000,50.501.62
3,-

:
Lima puluh juta lima ratus satu ribu enam ratus dua
puluh tiga rupiah.

Demikian surat permohonan ini disampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima


kasih.
RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH
KOTA PEMATANGSIANTAR
KEPALA BAGIAN KEUANGAN &
ANGGARAN

MARLIANNA SARAGIH
NIP. 196212231984032003

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


Dr. DJASAMEN SARAGIH
Jalan Sutomo No. 230 Telp. (0622) 23823 23824 22959 Fax. (0622) 23824

PEMATANGSIANTAR

Pengembalian Jasa Giro Jamkesmas Bulan September ,Oktober dan


Desember 2013 ke Kas Negara

Nomor Cek

Tanggal

Jumlah (Rp)

CEQ046796

Januari 2013

3.780.826,-

Terbilang

Keterangan

Tiga juta tujuh ratus delapan puluh ribu delapan ratus dua
puluh enma rupiah.

RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH


KOTA PEMATANGSIANTAR
KEPALA BAGIAN KEUANGAN &
ANGGARAN

MARLIANNA SARAGIH
NIP. 196212231984032003

BENDAHARA JAMKESMAS
RSUD Dr.DJASAMEN SARAGIH
KOTA PEMATANGSIANTAR

DELITA SARAGIH
NIP. 196206242006042001

DIKETAHUI :
DIREKTUR RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH
KOTA PEMATANGSIANTAR

Dr. RIA NOFIDA TELAUMBANUA, M. Kes.


PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 196111231987102002

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


Dr. DJASAMEN SARAGIH
Jalan Sutomo No. 230 Telp. (0622) 23823 23824 22959 Fax. (0622) 23824

PEMATANGSIANTAR

Pematangsiantar,
Juli 2013.
Kepada Yth :
Direktur RSUD Dr. Djasamen
Saragih
Kota Pematangsiantar
Di, -Pematangsiantar
Dengan hormat,
Mohon kepada Direktur RSUD Dr. Djasamen Saragih Kota Pematangsiantar untuk
menandatangani Cek untuk Pembayaran PAD (Pendapatan Asli Daerah) Jamkesmas
dari Klaim Jamkesmas Bulan Maret tahun 2013 RSUD Dr. Djasamen Saragih Kota
Pematangsiantar dengan perincian sebagai berikut :

No
1
1

Rincian
Maret 2013
Biaya Alat Tulis Kantor
Jumlah

Terbilang

Jumlah (Rp)

Keterangan

808.863.791,12.450.000,808.863.7
91,-

:
Delapan ratus delapan juta delapan ratus enam puluh
tiga ribu tujuh ratus sembilan puluh satu rupiah.

Demikian surat permohonan ini disampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima


kasih.
RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH
KOTA PEMATANGSIANTAR
KEPALA BAGIAN KEUANGAN &
ANGGARAN

MARLIANNA SARAGIH
NIP. 196212231984032003

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


Dr. DJASAMEN SARAGIH
Jalan Sutomo No. 230 Telp. (0622) 23823 23824 22959 Fax. (0622) 23824

PEMATANGSIANTAR

PAD (Pendapatan Asli Daerah) Jamkesmas dari Klaim Jamkesmas Bulan


Maret 2013 RSUD Dr.Djasamen Saragih Kota Pematangsiantar.
Nomor Cek

Tanggal

Jumlah (Rp)

CEQ046789.

Juli 2013

808.863.791,-

Terbilang

Keterangan

:
Delapan ratus delapan juta delapan ratus enam puluh
tiga ribu tujuh ratus sembilan puluh satu rupiah.

RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH


KOTA PEMATANGSIANTAR
KEPALA BAGIAN KEUANGAN &
ANGGARAN

MARLIANNA SARAGIH
NIP. 196212231984032003

BENDAHARA JAMKESMAS
RSUD Dr.DJASAMEN SARAGIH
KOTA PEMATANGSIANTAR

DELITA SARAGIH
NIP. 196206242006042001

DIKETAHUI :
DIREKTUR RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH
KOTA PEMATANGSIANTAR

Dr. RIA NOFIDA TELAUMBANUA, M. Kes.


PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 196111231987102002

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


Dr. DJASAMEN SARAGIH
Jalan Sutomo No. 230 Telp. (0622) 23823 23824 22959 Fax. (0622) 23824

PEMATANGSIANTAR

Pematangsiantar,
Juli 2012

PAD (Pendapatan Asli Daerah) Jamkesmas dari Klaim Jamkesmas Bulan


Juni 2012 RSUD Dr.Djasamen Saragih Kota Pematangsiantar.

Nomor Cek

Tanggal

CER 423969

Jumlah (Rp)

Keterangan

576.259.54

JULI 2012

3,-

Terbilang

: Lima ratus tujuh puluh enam juta dua ratus lima puluh

sembilan ribu lima ratus empat puluh tiga rupiah.

RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH


KOTA PEMATANGSIANTAR
KEPALA BAGIAN KEUANGAN &
ANGGARAN

MARLIANNA SARAGIH
NIP. 196212231984032003

YANG MENERIMA
BENDAHARA JAMKESMAS
RSUD Dr.DJASAMEN SARAGIH

DELITA SARAGIH
NIP. 196206242006042001

DIKETAHUI :
DIREKTUR RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH
KOTA PEMATANGSIANTAR

dr. RIA NOFIDA TELAUMBANUA, M. Kes


PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 196111231987102002

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


Dr. DJASAMEN SARAGIH
Jalan Sutomo No. 230 Telp. (0622) 23823 23824 22959 Fax. (0622) 23824

PEMATANGSIANTAR

Pematangsiantar,

Juli

2012
Kepada Yth :
Direktur RSUD Dr. Djasamen
Saragih
Kota Pematangsiantar
Di, -Pematangsiantar
Dengan hormat,
Mohon kepada Direktur RSUD Dr. Djasamen Saragih Kota Pematangsiantar untuk
menandatangani Cek untuk Pembayaran PAD (Pendapatan Asli Daerah) Jamkesmas
dari Klaim Jamkesmas Bulan Juni 2012 RSUD Dr. Djasamen Saragih Kota
Pematangsiantar dengan perincian sebagai berikut :

N
o
1

Rincian
Klaim Jamkesmas Juni 2012

Jumlah
Terbilang

Jumlah
(Rp)

Keterangan

576.259.543,
576.259.543,
-

Lima ratus tujuh puluh enam juta dua ratus lima


puluh sembilan ribu lima ratus empat puluh tiga rupiah.
:

Demikian surat permohonan ini disampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima


kasih.

RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH


KOTA PEMATANGSIANTAR
KEPALA BAGIAN KEUANGAN &
ANGGARAN

MARLIANNA SARAGIH
NIP. 196212231984032003

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


Dr. DJASAMEN SARAGIH
Jalan Sutomo No. 230 Telp. (0622) 23823 23824 22959 Fax. (0622) 23824

PEMATANGSIANTAR

Pematangsiantar,

Agustus

2012
Kepada Yth :
Direktur RSUD Dr. Djasamen
Saragih
Kota Pematangsiantar
Di, -Pematangsiantar
Dengan hormat,
Mohon kepada Direktur RSUD Dr. Djasamen Saragih Kota Pematangsiantar untuk
menandatangani Cek untuk Pengembalian Jasa Giro Jamkesmas ke Kas Negara
dengan perincian sebagai berikut :

No
1
1

Jasa Giro Jamkesmas


Juli 2012
Biaya Alat Tulis Kantor
Jumlah

Terbilang

Jumlah (Rp)
3.445.256,12.450.000,3.445.256,-

Keterangan

:
Tiga Juta Empat Ratus Empat Puluh Lima Ribu Dua Ratus
Lima Puluh Enam Rupiah.

Demikian surat permohonan ini disampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima


kasih.
RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH
KOTA PEMATANGSIANTAR
KEPALA BAGIAN KEUANGAN &
ANGGARAN

MARLIANNA SARAGIH
NIP. 196212231984032003

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


Dr. DJASAMEN SARAGIH
Jalan Sutomo No. 230 Telp. (0622) 23823 23824 22959 Fax. (0622) 23824

PEMATANGSIANTAR

Pengembalian Jasa Giro Jamkesmas Bulan Juli 2012 ke Kas Negara

Nomor Cek

Tanggal

CER 423970

Agustus 2012

Terbilang

Jumlah (Rp)

Keterangan

3.445.256,-

: Tiga Juta Empat Ratus Empat Puluh Lima Ribu Dua Ratus Lima
Puluh Enam Rupiah.

RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH


KOTA PEMATANGSIANTAR
KEPALA BAGIAN KEUANGAN &
ANGGARAN

MARLIANNA SARAGIH
NIP. 196212231984032003

BENDAHARA JAMKESMAS
RSUD Dr.DJASAMEN SARAGIH
KOTA PEMATANGSIANTAR

DELITA SARAGIH
NIP. 196206242006042001

DIKETAHUI :
DIREKTUR RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH
KOTA PEMATANGSIANTAR

Dr. RIA NOFIDA TELAUMBANUA, M. Kes.


PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 196111231987102002

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


Dr. DJASAMEN SARAGIH
Jalan Sutomo No. 230 Telp. (0622) 23823 23824 22959 Fax. (0622) 23824

PEMATANGSIANTAR

\
Pematangsiantar,
Juni 2012
Kepada Yth :
Direktur RSUD Dr. Djasamen
Saragih
Kota Pematangsiantar
Di, -Pematangsiantar
Dengan hormat,
Mohon kepada Direktur RSUD Dr. Djasamen Saragih Kota Pematangsiantar untuk
menandatangani Cek untuk Biaya Perjalanan Dinas Team Jamkesmas (dua orang)
untuk memperpanjang UNU-Grouper INA-CBGs Jamkesmas ke Kementerian
Kesehatan dengan perincian sebagai berikut :

No
1
1
2
3
4

Jumlah (Rp)
SPPD Gol III selama 2 hari
Biaya Alat Tulis Kantor
SPPD Gol II selama 2 hari
Tiket Pergi (Medan-Jakarta) untuk 2
orang
Tiket Pulang (Jakarta-Medan)untuk 2
orang

Terbilang

Jumlah
:

Keterangan

3.000.000,12.450.000,2.600.000,2.160.000,1.960.000,9.720.000,83.719.752,-

Sembilan Juta Tujuh Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah.

Demikian surat permohonan ini disampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima


kasih.
RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH
KOTA PEMATANGSIANTAR
KEPALA BAGIAN KEUANGAN &
ANGGARAN

MARLIANNA SARAGIH

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


Dr. DJASAMEN SARAGIH
Jalan Sutomo No. 230 Telp. (0622) 23823 23824 22959 Fax. (0622) 23824

PEMATANGSIANTAR
NIP. 196212231984032003

Jumlah Biaya Perjalanan Dinas Ke Kementerian Kesehatan

Nomor Cek

Tanggal

CER 423967

Juni 2012

Terbilang

Jumlah (Rp)

Keterangan

9.720.000,-

Sembilan Juta Tujuh Ratus Dua puluh Ribu Rupiah.

RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH


KOTA PEMATANGSIANTAR
KEPALA BAGIAN KEUANGAN &
ANGGARAN

MARLIANNA SARAGIH
NIP. 196212231984032003

BENDAHARA JAMKESMAS
RSUD Dr.DJASAMEN SARAGIH
KOTA PEMATANGSIANTAR

DELITA SARAGIH
NIP. 196206242006042001

DIKETAHUI :
DIREKTUR RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH
KOTA PEMATANGSIANTAR

Dr. RIA NOFIDA TELAUMBANUA, M. Kes.


PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 196111231987102002

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


Dr. DJASAMEN SARAGIH
Jalan Sutomo No. 230 Telp. (0622) 23823 23824 22959 Fax. (0622) 23824

PEMATANGSIANTAR

Pematangsiantar,
Juli 2012
Kepada Yth :
Direktur RSUD Dr. Djasamen
Saragih
Kota Pematangsiantar
Di, -Pematangsiantar
Dengan hormat,
Mohon kepada Direktur RSUD Dr. Djasamen Saragih Kota Pematangsiantar untuk
menandatangani Cek untuk Pengembalian Jasa Giro Jamkesmas ke Kas Negara
dengan perincian sebagai berikut :

No
1
1

Jasa Giro Jamkesmas


Juni 2012
Biaya Alat Tulis Kantor
Jumlah

Terbilang

Jumlah (Rp)
3.071.162,12.450.000,3.071.162,-

Keterangan

83.719.752,-

:
Tiga juta tujuh puluh satu ribu seratus enam puluh dua
rupiah.

Demikian surat permohonan ini disampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima


kasih.
RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH
KOTA PEMATANGSIANTAR
KEPALA BAGIAN KEUANGAN &
ANGGARAN

MARLIANNA SARAGIH
NIP. 196212231984032003

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


Dr. DJASAMEN SARAGIH
Jalan Sutomo No. 230 Telp. (0622) 23823 23824 22959 Fax. (0622) 23824

PEMATANGSIANTAR

Pengembalian Jasa Giro Jamkesmas Bulan Juni 2012 ke Kas Negara

Nomor Cek

Tanggal

CER 423968

Juni 2012

Terbilang

Jumlah (Rp)

Keterangan

3.071.162,-

: Tiga juta tujuh puluh satu ribu seratus enam puluh dua
rupiah.

RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH


KOTA PEMATANGSIANTAR
KEPALA BAGIAN KEUANGAN &
ANGGARAN

MARLIANNA SARAGIH
NIP. 196212231984032003

BENDAHARA JAMKESMAS
RSUD Dr.DJASAMEN SARAGIH
KOTA PEMATANGSIANTAR

DELITA SARAGIH
NIP. 196206242006042001

DIKETAHUI :
DIREKTUR RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH
KOTA PEMATANGSIANTAR

Dr. RIA NOFIDA TELAUMBANUA, M. Kes.


PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 196111231987102002

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


Dr. DJASAMEN SARAGIH
Jalan Sutomo No. 230 Telp. (0622) 23823 23824 22959 Fax. (0622) 23824

PEMATANGSIANTAR

Pematangsiantar

,13

September 2012

PAD (Pendapatan Asli Daerah) Jamkesmas dari Klaim Jamkesmas Bulan


Agustu 2012 RSUD Dr.Djasamen Saragih Kota Pematangsiantar.

Nomor Cek

Tanggal

CER 423973

Terbilang

September
2012

Jumlah (Rp)

Keterangan

541.512.118
.

: Lima ratus empat puluh satu juta lima ratus dua belas ribu
seratus delapan belas rupiah.

RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH


KOTA PEMATANGSIANTAR
KEPALA BAGIAN KEUANGAN &
ANGGARAN

MARLIANNA SARAGIH
NIP. 196212231984032003

YANG MENERIMA
BENDAHARA JAMKESMAS
RSUD Dr.DJASAMEN SARAGIH

DELITA SARAGIH
NIP. 196206242006042001

DIKETAHUI :
DIREKTUR RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH
KOTA PEMATANGSIANTAR

dr. RIA NOFIDA TELAUMBANUA, M. Kes


PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 196111231987102002

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


Dr. DJASAMEN SARAGIH
Jalan Sutomo No. 230 Telp. (0622) 23823 23824 22959 Fax. (0622) 23824

PEMATANGSIANTAR

Pematangsiantar,13 September
2012.
Kepada Yth :
Direktur RSUD Dr. Djasamen
Saragih
Kota Pematangsiantar
Di, -Pematangsiantar
Dengan hormat,
Mohon kepada Direktur RSUD Dr. Djasamen Saragih Kota Pematangsiantar untuk
menandatangani Cek untuk Pembayaran PAD (Pendapatan Asli Daerah) Jamkesmas
dari Klaim Jamkesmas Bulan Agustus 2012 RSUD Dr. Djasamen Saragih Kota
Pematangsiantar dengan perincian sebagai berikut :

N
o
1

Rincian
Klaim Jamkesmas Agustus 2012

Jumlah
Terbilang

Jumlah
(Rp)

Keterangan

541.512.118,
541.512.118,
-

: lima ratus empat puluh satu juta lima ratus dua belas ribu
seratus delapan belas rupiah.

Demikian surat permohonan ini disampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima


kasih.

RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH


KOTA PEMATANGSIANTAR
KEPALA BAGIAN KEUANGAN &
ANGGARAN

MARLIANNA SARAGIH
NIP. 196212231984032003

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


Dr. DJASAMEN SARAGIH
Jalan Sutomo No. 230 Telp. (0622) 23823 23824 22959 Fax. (0622) 23824

PEMATANGSIANTAR

Pematangsiantar,

Agustus

2012
Kepada Yth :
Direktur RSUD Dr. Djasamen
Saragih
Kota Pematangsiantar
Di, -Pematangsiantar
Dengan hormat,
Mohon kepada Direktur RSUD Dr. Djasamen Saragih Kota Pematangsiantar untuk
menandatangani Cek untuk Pengembalian Jasa Giro Jamkesmas ke Kas Negara
dengan perincian sebagai berikut :

No
1
1

Jasa Giro Jamkesmas


Agustus 2012
Biaya Alat Tulis Kantor
Jumlah

Terbilang

Jumlah (Rp)
3.588.019,12.450.000,3.588.019,-

Keterangan

83.719.752,-

:
Tiga
juta lima ratus
sembilan belas rupiah .

delapan puluh

delapan ribu

Demikian surat permohonan ini disampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima


kasih.
RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH
KOTA PEMATANGSIANTAR
KEPALA BAGIAN KEUANGAN &
ANGGARAN

MARLIANNA SARAGIH
NIP. 196212231984032003

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


Dr. DJASAMEN SARAGIH
Jalan Sutomo No. 230 Telp. (0622) 23823 23824 22959 Fax. (0622) 23824

PEMATANGSIANTAR

Pematangsiantar,

Agustus

2012
Kepada Yth :
Direktur RSUD Dr. Djasamen
Saragih
Kota Pematangsiantar
Di, -Pematangsiantar
Dengan hormat,
Mohon kepada Direktur RSUD Dr. Djasamen Saragih Kota Pematangsiantar untuk
menandatangani Cek untuk Pengembalian Jasa Giro Jamkesmas ke Kas Negara
dengan perincian sebagai berikut :

No
1
1

Jasa Giro Jamkesmas


Juni 2012
Biaya Alat Tulis Kantor
Jumlah

Terbilang

Jumlah (Rp)
3.071.162,12.450.000,3.071.162,-

Keterangan

83.719.752,-

:
Tiga juta tujuh puluh satu ribu seratus enam puluh dua
rupiah.

Demikian surat permohonan ini disampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima


kasih.
RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH
KOTA PEMATANGSIANTAR
KEPALA BAGIAN KEUANGAN &
ANGGARAN

MARLIANNA SARAGIH
NIP. 196212231984032003

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


Dr. DJASAMEN SARAGIH
Jalan Sutomo No. 230 Telp. (0622) 23823 23824 22959 Fax. (0622) 23824

PEMATANGSIANTAR

Pengembalian Jasa Giro Jamkesmas Bulan Agustus 2012 ke Kas Negara

Nomor Cek

Tanggal

CER 423972

Agustus 2012

Terbilang

Jumlah (Rp)

Keterangan

3.588.019,-

: Tiga juta lima ratus delapan puluh delapan ribu sembilan


belas rupiah.

RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH


KOTA PEMATANGSIANTAR
KEPALA BAGIAN KEUANGAN &
ANGGARAN

MARLIANNA SARAGIH
NIP. 196212231984032003

BENDAHARA JAMKESMAS
RSUD Dr.DJASAMEN SARAGIH
KOTA PEMATANGSIANTAR

DELITA SARAGIH
NIP. 196206242006042001

DIKETAHUI :
DIREKTUR RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH
KOTA PEMATANGSIANTAR

Dr. RIA NOFIDA TELAUMBANUA, M. Kes.


PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 196111231987102002

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


Dr. DJASAMEN SARAGIH
Jalan Sutomo No. 230 Telp. (0622) 23823 23824 22959 Fax. (0622) 23824

PEMATANGSIANTAR

Pematangsiantar

,31

Oktober 2012

PAD (Pendapatan Asli Daerah) Jamkesmas dari Klaim Jamkesmas Bulan


September 2012 RSUD Dr.Djasamen Saragih Kota Pematangsiantar.

Nomor Cek

Tanggal

CER 423975

Oktober 2012

Terbilang

Jumlah (Rp)

Keterangan

473.018.909.

: Empat ratus tujuh puluh tiga juta delapan belas ribu


sembilan ratus sembilan rupiah.

RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH


KOTA PEMATANGSIANTAR
KEPALA BAGIAN KEUANGAN &
ANGGARAN

MARLIANNA SARAGIH
NIP. 196212231984032003

YANG MENERIMA
BENDAHARA JAMKESMAS
RSUD Dr.DJASAMEN SARAGIH

DELITA SARAGIH
NIP. 196206242006042001

DIKETAHUI :
DIREKTUR RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH
KOTA PEMATANGSIANTAR

dr. RIA NOFIDA TELAUMBANUA, M. Kes


PEMBINA UTAMA MUDA

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


Dr. DJASAMEN SARAGIH
Jalan Sutomo No. 230 Telp. (0622) 23823 23824 22959 Fax. (0622) 23824

PEMATANGSIANTAR
NIP. 196111231987102002

Pematangsiantar,31

Oktober

2012
Kepada Yth :
Direktur RSUD Dr. Djasamen
Saragih
Kota Pematangsiantar
Di, -Pematangsiantar
Dengan hormat,
Mohon kepada Direktur RSUD Dr. Djasamen Saragih Kota Pematangsiantar untuk
menandatangani Cek untuk Pembayaran PAD(Pendapatan ASLI Daerah) Jamkesmas
dari Klaim Jamkesmas bulan September 2012 RSUD Dr.Djasamen Saragih Kota
Pematangsiantar dengan perincian sebagai berikut :

No
1
1

Rincian
Klaim Jamkesmas September
2012
Jumlah

Terbilang

Jumlah (Rp)
473.018.909,12.450.000,473.018.909,-

Keterangan

83.719.752,-

:
Empat ratus tujuh puluh tiga juta delapan belas ribu
sembilan ratus sembilan rupiah.

Demikian surat permohonan ini disampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima


kasih.
RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH
KOTA PEMATANGSIANTAR
KEPALA BAGIAN KEUANGAN &
ANGGARAN

MARLIANNA SARAGIH
NIP. 196212231984032003

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


Dr. DJASAMEN SARAGIH
Jalan Sutomo No. 230 Telp. (0622) 23823 23824 22959 Fax. (0622) 23824

PEMATANGSIANTAR

PematangsiantarSeptember
2013.
Kepada Yth :
Direktur RSUD Dr. Djasamen
Saragih
Kota Pematangsiantar
Di, -Pematangsiantar
Dengan hormat,
Mohon kepada Direktur RSUD Dr. Djasamen Saragih Kota Pematangsiantar untuk
menandatangani Cek untuk Pengembalian Jasa Giro Jamkesmas ke Kas Negara
dengan perincian sebagai berikut :
No
1
2

Jasa Giro Jamkesmas


Juli
Agustus

Jumlah Rp
2.764.032
1.527.549

jumlah

4.291.581

Keterangan

Terbilang : Empat juta dua ratus sembilan puluh satu ribu lima ratus
delapan puluh satu rupiah
Demikian surat permohonan ini disampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.
RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH
KOTA PEMATANGSIANTAR
KEPALA BAGIAN KEUANGAN &
ANGGARAN

MARLIANNA SARAGIH
NIP. 196212231984032003

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


Dr. DJASAMEN SARAGIH
Jalan Sutomo No. 230 Telp. (0622) 23823 23824 22959 Fax. (0622) 23824

PEMATANGSIANTAR

Pengembalian Jasa Giro Jamkesmas Bulan Juli,Agustus


Negara.

Nomor Cek
CEQ046792

Tanggal

Jumlah (Rp)

Juli, Agustus

4.291.581.

2013 ke Kas

Keterangan

Terbilang : Empat juta dua ratus sembilan puluh satu ribu lima ratus
delapan puluh satu rupiah.
RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH
KOTA PEMATANGSIANTAR
KEPALA BAGIAN KEUANGAN &
ANGGARAN

MARLIANNA SARAGIH
NIP. 196212231984032003

BENDAHARA JAMKESMAS
RSUD Dr.DJASAMEN SARAGIH
KOTA PEMATANGSIANTAR

DELITA SARAGIH
NIP. 196206242006042001

DIKETAHUI :
DIREKTUR RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH
KOTA PEMATANGSIANTAR

Dr. RIA NOFIDA TELAUMBANUA, M. Kes.


PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 196111231987102002

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


Dr. DJASAMEN SARAGIH
Jalan Sutomo No. 230 Telp. (0622) 23823 23824 22959 Fax. (0622) 23824

PEMATANGSIANTAR