Dikirim oleh Instansi Asal:*

Departemen Pemerintah:........................................................................................................................
BUMN:...................................................................................................................................................
FK Swasta:.............................................................................................................................................
RS Swasta:.............................................................................................................................................
Swasta Perorangan:................................................................................................................................

* dipilih salah satu

Dengan Surat no.........................................................................tanggal...
Nama Pemohon:.....................................................................................................................................................
Permohonan pendidikan spesialisasi di Program Studi..........................................................................................
Lampiran Wajib:

Ijazah S.Ked dan Dokter

Transkrip nilai Akademik S.Ked dan Dokter
Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
Surat Tanda Lulus uji kompetensi dari UKDI/UKMPPD dari AIPKI
Kartu keanggotaan asuransi kesehatan (misalnya: BPJS, dll)
Sertifikat TOEFL dari LBI UI atau LBPP LIA cabang Pramuka (dapat menggunakan nilai TOEFL
dari Lembaga Bahasa Lain di Daerah)
Surat Permohonan Lamaran PPDS (bagi pendaftar Swasta Perorangan)
Surat Rekomendasi IDI
Surat Selesai Masa Bakti Internsip (jika mengikuti internsip)
Surat Selesai Masa Bakti PTT (jika mengikuti PTT)
Surat Keputusan PNS (bagi PNS)
Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3) (bagi PNS)
Surat Pengantar Direktur Rumah Sakit/Kepala Dinas + tabel kebutuhan spesialis (apabila
dibutuhkan)
Surat Pengantar Dekan Fakultas Kedokteran (untuk calon staf pengajar)
Surat pengantar pegawai BUMN/Swasta (jika ada)
Surat pengantar KPS (apabila acc KPS, bagi peserta dengan nilai TOEFL dan IPK tidak mencukupi)
Akta Notaris penempatan pasca pendidikan (bila ada)
Lampiran Dokumen Khusus Sesuai Program Studi yang Diinginkan

Lampiran Tambahan (Optional)

Penelitian yang pernah dilakukan atau dipublikasikan

Sertifikat Pelatihan/Seminar
Piagam Penghargaan

Keterangan: Diberikan tanda checklist ()

Foto 4x6

FORMULIR LAMARAN PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS FKUI

RIWAYAT PRIBADI
Nama Lengkap :
Tempat dan tanggal lahir:
Agama :
Alamat Korespondensi

a.
b.
c.
d.

Telepon
HP
E-mail
Fax

:
:
:
:

Alamat Rumah
a.
b.
c.
d.

Telepon
HP
E-mail
Fax

:
:
:
:

Riwayat Keluarga
a. Ayah
i. Nama:
ii. Agama:
iii. Pekerjaan/Jabatan:
iv. Alamat:
b. Ibu
i.
ii.
iii.
iv.

Nama:
Agama:
Pekerjaan/Jabatan:
Alamat:

c. Istri/Suami
i.
Nama:
ii.
Agama:
iii.
Pekerjaan/Jabatan:
iv.
Alamat:

d. Anak-anak (nama, tempat dan tanggal lahir, pendidikan)

RIWAYAT PENDIDIKAN
Dicantumkan nama sekolah, tempat, tahun, dan pendidikan hingga mendapatkan ijazah)
1. Sekolah Dasar:
2. Sekolah Menengah Pertama:
3. Sekolah Menengah Atas:
4. Fakultas Kedokteran:

5. Pendidikan/pelatihan lain (diperinci):

Riwayat Pekerjaan

1. (Sebutkan pekerjaan atau jabatan di pemerintah maupun swasta beserta tempat dan tahun bertugas,
serta nama, dan jabatan atasan langsung secara kronologik)

2. Jabatan sekarang (sebutkan status kepegawaian dan surat keputusan/beslit terakhir):

3. Nama dan jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swasta:

4. Karya ilmiah yang dibuat sendiri atau turut berpartisipasi dalam pembuatannya:

5. Kegiatan dalam organisasi profesi organisasi masyarakat lainnya:

6. Penghargaan dari pemerintah atau swasta (lampirkan foto kopinya)

PROGRAM STUDI

1.

Program Studi yang diinginkan

Program Studi Anestesiologi
Program Studi Ilmu Bedah
Program Studi Ilmu Penyakit Dalam
Program Studi Ilmu Kesehatan Anak
Program Studi Obstetri dan Ginekologi
Program Studi Ilmu Penyakit Saraf
Program Studi Ilmu Kedokteran Jiwa
Program Studi Ilmu Kesehatan Mata
Program Studi Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
Program Studi Ilmu Penyakit Telinga, Hidung & Tenggorok
Program Studi Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah
Program Studi Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi
Program Studi Radiologi
Program Studi Ilmu Kedokteran Forensik
Program Studi Patologi Anatomik
Program Studi Patologi Klinik
Program Studi Ilmu Orthopaedi Dan Traumatologi
Program Studi Urologi
Program Studi Ilmu Rehabilitasi Medik
Program Studi Ilmu Bedah Plastik
Program Studi Ilmu Kedokteran Olahraga
Program Studi Mikrobiologi Klinik
Program Studi Farmakologi Klinik
Program Studi Kedokteran Okupasi
Program Studi Bedah Toraks Kardiovaskular
Program Studi Onkologi Radiasi
Program Studi Kedokteran Penerbangan
Program Studi Parasitologi Klinik
Program Studi Ilmu Gizi Kliniik
Program Studi Akupunktur Medik

2.

Uraikan secara singkat alasan untuk memilih Program Studi (1) dan Waktu (2) di atas, serta mengapa memilih FKUI
sebagai institusi untuk menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis

3.

Referensi (sebutkan 3 nama yang dapat dihubungi lebih lanjut oleh FKUI untuk Informasi dari Saudara)

Nama

Jabatan

Catatan (Orang dari Profesi.

dengan Jabatan sebagai)