Anda di halaman 1dari 27

BAB I PENDAHULUAN

Kelopak mata yang disebut juga palpebra merupakan lipatan kulit yang berfungsi melindungi bola mata terhadap trauma dari luar yang bersifat fisik atau kimiawi serta membantu membasahi kornea dengan air mata pada saat berkedip. Dalam keadaan terbuka, kelopak mata memberi jalan masuk sinar ke dalam bola mata yang dibutuhkan untuk penglihatan. Membuka dan menutupnya kelopak mata dilaksanakan oleh otot-otot tertentu dengan persarafannya masing-masing.

Ptosis atau blefaroptosis merupakan keadaan dimana kelopak mata atas tidak dapat diangkat atau terbuka sehingga celah kelopak mata menjadi lebih kecil dibandingkan dengan keadaan normal. Ptosis dapat terjadi unilateral atau bilateral. Posisi normal palpera superior adalah 2 mm dari tepi limbus atas dan palpebra inferior berada tepat pada tepi limbus bawah.

Ptosis terutama terjadi akibat tidak baiknya fungsi m. levator palpebra, lumpuhnya saraf ke III untuk levator palpebra atau dapat pula terjadi akibat jaringan penyokong bola mata yang tidak sempurna, sehingga bola mata tertarik ke belakang atau enoftalmus. Kelopak mata yang turun akan menutupi sebagian pupil sehingga penderita mengkompensasi keadaan tersebut dengan cara menaikkan alis matanya atau menghiperekstensikan kepalanya. Bila ptosis menutupi pupil secara keseluruhan maka keadaan ini akan mengakibatkan ambliopia. Pada ptosis kongenital, selain menyebabkan ambliopia, juga dapat menimbulkan strabismus.

1

Sampai saat ini insidens ptosis belum pernah dilaporkan. Ptosis kongenital biasanya tampak segera setelah lahir maupun pada tahun pertama kelahiran. Ptosis yang didapat (acquired) dapat terjadi pada setiap kelompok usia, tetapi biasanya ditemukan pada usia dewasa tua. Berdasarkan onsetnya ptosis dibagi menjadi ptosis kongenital dan ptosis didapat. Berdasarkan etiologinya ptosis dapat dibagi menjadi miogenik, aponeurotik, neurogenik, mekanikal dan traumatik. Sedangkan menurut derajatnya ptosis dibagi menjadi ptosis ringan jika batas kelopak mata atas menutupi kornea < 2 mm, ptosis sedang jika batas kelopak mata atas menutupi kornea 3 mm dan ptosis berat jika batas kelopak mata atas menutupi kornea > 4 mm.

Blepharoptosis merupakan penyebab penting dari kehilangan penglihatan. Mengingat penatalaksanaan ptosis tergantung dari etiologi dan derajat ptosis maka perlu diketahui lebih jelas tentang etiologi dan derajat ptosis. Menurut etiologinya, pada ptosis kongenital (myogenic etiology) dilakukan pembedahan (memperpendek) otot levator yang lemah serta aponeurosisnya atau menggantungkan palpebra pada otot frontal. Jenis operasi untuk ptosis kongenital adalah reseksi levator eksternal. Pada ptosis yang didapat (aponeurotic etiology), misalnya pada myastenia gravis dilakukan koreksi penyebab. Jika koreksi penyebab tidak mungkin, maka kelopak mata diperpendek menurut arah vertikalnya (jika fungsi levator baik) atau diikatkan ke frontal (jika fungsi levator buruk). Prosedur Fasenella-Servat lebih sering digunakan untk kasus ptosis yang didapat.

Berdasarkan derajatnya, ptosis ringan yang tidak didapati kelainan kosmetik dan tidak terdapat kelainan visual seperti ambliopia, strabismus dan defek lapang

2

pandang, lebih baik dibiarkan saja dan tetap diobservasi. Bila akan dilakukan operasi, prosedur Fasenella-Servat diindikasikan untuk ptosis ringan. Pada kasus ptosis moderat diindikasikan pembedahan dengan teknik reseksi levator eksternal. Sedangkan pada ptosis berat, frontalis sling merupakan pendekatan yang paling baik.

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi dan Fisiologi

Palpebra adalah lipatan tipis yang terdiri atas kulit, otot, dan jaringan fibrosa,

yang terletak di depan bola mata dan berfungsi melindungi struktur-struktur mata

yang rentan. Palpebra superior lebih besar dan lebih mudah bergerak daripada

palpebra inferior. Bila mata ditutup, palpebra superior menutup kornea dengan

sempurna. Bila mata dibuka dan menatap lurus ke depan, palpebra superior hanya

menutupi pinggir atas kornea

Fungsi palpebra antara lain

Memberikan proteksi mekanis pada bola mata anterior

Mensekresi lapisan lemak dari lapisan air mata

Menyebarkan film air mata ke konjungtiva dan kornea

Mencegah mata menjadi kering

Memiliki pungta tempat air mata mengalir ke sistem drainase lakrimal. Palpebra terbagi menjadi 7 lapisan, yaitu kulit, otot orbikularis, septum,

bantalan lemak, tarsus, levator, dan konjungtiva.

1.

Kulit Kulit merupakan lapisan anterior dengan jaringan subkutaneous. Palpebra

memiliki kulit yang tipis ± 1 mm dan tidak memiliki lemak subkutan. Kulit disini

sangat halus dan mempunyai rambut vellus halus dengan kelenjar sebaseanya,

juga terdapat sejumlah kelenjar keringat. Dibawah kulit terdapat jaringan areolar

longgar yang dapat meluas pada edema masif.

  • 2. Otot orbikularis M. orbikularis okuli yang berjalan melingkar di dalam kelopak atas dan bawah, dan terletak dibawah kulit kelopak. Pada dekat tepi margo palpebra

4

terdapat otot orbikularis okuli yang disebut sebagai M. Rioland. M. orbikularis

berfungsi menutup bola mata. Otot ini terdiri dari lempeng yang tipis yang serat-

seratnya berjalan konsentris. Otot ini dipersarafi oleh nervus fasialis (n.VII) yang

kontraksinya menyebabkan gerakan mengedip, disamping itu otot ini juga

dipersarafi oleh saraf somatik eferen yang tidak dibawah kesadaran. M. orbikularis okuli terbagi dalam bagian orbital, praseptal, dan pratarsal.

Bagian orbital, yang terutama berfungsi untuk menutup mata kuat, adalah otot

melingkar tanpa insertio temporal. Otot praseptal dan pratarsal memiliki kaput

medial superficial dan profundus, yang turut serta dalam pemompaan air mata.

  • 3. Septum Orbita Septum orbita merupakan jaringan fibrosis berasal dari rima orbita merupakan pembatas isi orbita dengan kelopak depan. Septum merupakan sawar penting antara palpebra dan orbita. Pada palpebra superior, septum orbita bersatu dengan levator aponeurosis kurang lebih 1-3 mm superior tarsus pada orang yang bukan etnis Asia.

  • 4. Bantalan lemak pra aponeurotika Bantalan lemak tambahan terdapat di medial palpebra superior. Lemak ini penting sebagai petunjuk dalam operasi, karena letaknya langsung di belakang septum orbita dan di depan aponeurosis levator.

  • 5. Tarsus

Tarsus

merupakan

jaringan ikat fibrous panjangnya ± 25 mm, yang

dihubungkan pada tepian orbita oleh tendo-tenso kanthus medialis dan lateralis.

Didalamnya terdapat kelenjar Meibom (40 buah di kelopak atas) yang

membentuk “oily layer” dari air mata. Tarsus palpebra superior merupakan

jaringan ikat yang kokoh, tebal , yang berguna sebagai kerangka palpebra, tarsus

5

superior pada bagian tengah palpebra vertical berukuran 9-10 mm, dengan

ketebalan lebih-kurang 1 mm. Arkade arteri marginal terletah 2 mm superior

margin palpebra dekat dengan folikel silia dan anterior tarsus antara levator

aponeurosis dengan muskulus Muller.

  • 6. Otot levator dan aponeurotik levator palpebra Merupakan “major refractor” untuk kelopak mata atas. M. levator palpebra, yang berorigo pada anulus foramen orbita dan berinsersi pada tarsus atas dengan sebagian menembus M. orbikularis okuli menuju kulit kelopak bagian tengah. Bagian kulit tempat insersi M. levator palpebra terlihat sebagai sulkus (lipatan) palpebra. Saat memasuki palpebra, otot ini membentuk aponeurosis yang melekat pada sepertiga bawah tarsus superior. Otot ini dipersarafi oleh nervus okulomotoris (N.III), yang berfungsi untuk mengangkat kelopak mata atau membuka mata. Kerusakan pada nervus okulomotoris (N.III) atau perubahan-perubahan pada usia tua menyebabkan

jatuhnya kelopak mata (ptosis). Suatu otot polos datar yang muncul dari

permukaan profunda levator berinsersi pada lempeng tarsal. Otot ini dipersarafi

oleh sistem saraf simpatis. Jika persarafan simpatis rusak (seperti pada sindrom

Horner) akan terjadi ptosis ringan.

Muskulus levator

pada

orang

dewasa

panjangnya

lebih-kurang 40 mm,

sedangkan aponeurosis panjangnya 14-20 mm. Ligamentun transversal

(Whitnalls ligament) adalah penebalan dari fasia muskulus levator yang berlokasi

di daerah transisi muskulus levator dengan aponeurosis levator.

Ligamentum

whitnalls

adalah

muskulus

levator

yang

bertransformasi,

berstruktur seperti tendon yang berwarna putih berkilat. Levator aponeurosis

membelah menjadi lamella anterior dan posterior pada lokasi kira-kira 10-12 mm

6

di atas tarsus. Lamella posterior terdiri dari jaringan otot yang lembut yang

diinervasi oleh saraf simpatis, disebut juga muskulus mullers, yang analog

dengan muskulus tarsal palpebra inferior. Muskulus muller kemudian berinsersi

pada pinggir atas tarsus. Muskulus muller bagian posterior melekat erat dengan

lapisan konjungtiva dan bagian anterior melekat dengan aponeurosis. Tidak

ditemukan arcade pembuluh darah perifer pada anterior muskulus muller dekat

dengan insersi pinggir superior tarsus.

  • 7. Konjungtiva Tarsal Konjungtiva tarsal yang terletak di belakang kelopak hanya dapat dilihat

dengan melakukan eversi kelopak. Konjungtiva tarsal melalui forniks menutup

bulbus okuli. Konjungtiva merupakan membrane mukosa yang mempunyai sel

Goblet yang menghasilkan musin. Eversi kelopak dilakukan dengan mata pasien melihat jauh ke bawah. Pasien

diminta jangan mencoba memejamkan mata. Tarsus ditarik ke arah orbita. Pada

konjungtiva dapat dicari adanya papil, folikel, perdarahan, sikatriks dan

kemungkinan benda asing.

7

Gambar 2.1. Anatomi palpebra Gerakan Palpebra Posisi palpebra pada waktu istirahat bergantung pada tonus m. Orbicularis

Gambar 2.1. Anatomi palpebra

Gerakan Palpebra

Posisi palpebra pada waktu istirahat bergantung pada tonus m. Orbicularis

oculi dan m. Levator palpebrae serta posisi bola mata. Palpebra menutup bila m.

Orbicularis oculi kontraksi dan m. Levator palpebrae superioris relaksasi. Mata

terbuka apabila m. Levator palpebrae superioris kontraksi dan m. Orbicularis oculi

relaksasi. Pada waktu melihat ke atas, m. Levator palpebra superioris berkontraksi

dan bergerak bersama bola mata. Pada waktu melihat ke bawah, kedua palpebra

bergerak ke bawah. Palpebra superior terus menutupi kornea bagian atas dan palpebra

inferior agak tertarik ke bawah.

Margo Palpebra

Panjang margo palpebra adalah 25-30 mm lebar 2 mm. Ia dipisahkan oleh garis

kelabu (batas mukokutan) menjadi tepian anterior dan posterior.

8

  • a) Margo anterior

    • 1. Bulu mata Bulu mata muncul dari tepian palpebra dan tersusun tidak teratur.

    • 2. Glandula Zeis Ini adalah modifikasi kelenjar sebasea kecil, yang bermuara ke dalam folikel rambut pada dasar bulu mata.

    • 3. Glandula Moll Ini adalah modifikasi kelenjar keringat yang bermuara ke dalam satu baris dekat bulu mata.

  • b) Margo posterior Margo palpebra superior berkontak dengan bola mata, dan sepanjang margo ini terdapat muara-muara kecil dari kelenjar sebasea yang telah dimodifikasi (glandula Meibom, atau tarsal).

  • c) Punktum Lakrimal Pada ujung medial dari margo palpebra posterior terdapat elevasi kecil dengan lubang kecil di pusat yang terlihat pada palpebra superior dan inferior.

  • Fissura Palpebra

    Fissura palpebra adalah ruang ellips diantara kedua palpebra yang dibuka.

    Normalnya fissura palpebra memiliki lebar 9 mm, panjang fisura palpebra berkisar 28

    mm. Fissura ini berakhir di kanthus medialis dan lateralis. Kanthus lateralis kira-kira

    0,5 cm dari tepian lateral orbita dan membentuk sudut tajam. Kanthus medialis lebih

    elliptic dan mengelilingi lakuna lakrimalis.

    Gambar 2.2. Dimensi Normal dari Fisura Palpebra

    9

    Retraktor Palpebra Retraktor palpebra berfungsi membuka palpebra. Mereka dibentuk oleh kompleks muskulofasial, dengan komponen otot rangka

    Retraktor Palpebra

    Retraktor

    palpebra

    berfungsi

    membuka

    palpebra.

    Mereka dibentuk oleh

    kompleks muskulofasial, dengan komponen otot rangka dan polos, dikenal sebagai

    kompleks levator palpebra superior. Di palpebra superior, bagian otot rangka adalah

    levator palpebra superioris, yang berasal dari apeks orbita dan berjalan ke depan dan

    bercabang menjadi sebuah aponeurosis dan bagian yang lebih dalam yang

    mengandung serat-serat otot polos dari muskulus Muller (tarsalis superior). Levator

    dipasok cabang superior dari nervus okulomotorius (N.III). Darah ke levator

    palpebrae superioris datang dari cabang muskular lateral dari arteri oftalmika.

    2.2. PTOSIS

    2.2.1. Definisi

    Ptosis merupakan keadaan jatuhnya kelopak mata (Drooping eye lid ), dimana

    kelopak mata atas tidak dapat diangkat atau terbuka sehingga celah kelopak mata

    menjadi lebih kecil dibandingkan dengan keadaan normal. Normalnya fissura

    palpebra memiliki lebar 9 mm. Posisi normal palpebra superior adalah ditengah-

    tengah antara limbus superior dan tepian atas pupil. Ini dapat bervariasi 2 mm jika

    kedua palpebra simetris.

    10

    2.2.2.

    Etiologi

    Ptosis terutama terjadi akibat tidak baiknya fungsi m. levator palebra,

    lumpuhnya saraf ke III untuk levator palpebra atau dapat pula terjadi akibat jaringan

    penyokong bola mata yang tidak sempurna, sehingga bola mata tertarik ke belakang

    atau enoftalmus. Penyebab ptosis adalah miogenik, aponeurotik, neurogenik,

    mekanikal, dan traumatik. Ptosis juga dapat terjadi pada miastenia gravis pada satu

    mata atau kedua mata.

    • 2.2.3. Klasifikasi

    1.

    Ptosis Myogenik

    dengan karakteristik penurunan fungsi levator, kelopak mata tertinggal, dan

    Kongenital

    Akibat dari gangguan perkembangan (maldevelopment) muskulus levator

    kadang-kadang lagoftalmus. Congenital Myogenic Ptosis dengan fenomena Bell

    yang buruk atau strabismus vertikal kemungkinan mengindikasikan gangguan

    perkembangan konkomitan pada muskulus rektus superior. Didapat Ptosis ini jarang ditemukan, merupakan akibat dari kelainan muskuler lokal

    atau menyeluruh, seperti distrofi muskuler, eksternal oftalmoplegia progresif

    kronik, miastenia grafis, atau distrofi okulofaringeal. Distrofi muskuler Ditemukan ptosis dan kelemahan muka. Gejala lainnya adalah katarak,

    kelainan pupil, botak frontal, atrofi testes dan diabetes.

    Oftalmoplegia eksternal menahun progresif

    Adalah penyakit neuromuskuler herediter progresif lambat, yang mulai

    dipertengahan kehidupan. Semua otot ekstra okuler termasuk levator dan otot-otot

    ekspresi muka berangsur-angsur terkena. Biasanya bersifat bilateral, simetris dan

    11

    progresif ptosis. Namun reaksi pupil dan akomodasi normal. Untuk dapat

    mengangkat palpebra biasanya pasien menggunakan M. Frontalis. Pada Sindroms

    Kearns Sayre ophtalmoplegia disertai retinitis pigmentosa dan blok jantung.

    Myasthenia gravis Suatu gangguan neuro muskular yang diduga disebabakan oleh adanya

    antibodi terhadap reseptor asetilkolin pada neuro muskular jungtion. Merupakan

    myogenik ptosis yang bilateral dan asimetris. Ptosis yang terjadi sering

    bersamaan dengan diplopia . Muskulus orbikularis okuli juga sering terkena.

    Kedut palpebra Cogan kadang-kadang ada – saat menggerakkan mata dari

    pandangan ke bawah ke posisi primer, palpebra superior berkedut ke atas.

    • 2. Ptosis Aponeurotika

    Kongenital Akibat kegagalan insersi aponeurosis pada posisi normal di permukaan

    anterior tarsus. Didapat Akibat kelemahan, perlepasan, atau disinsersi aponeurosis levator dari

    kedudukan noramal. Umumnya terdapat cukup sisa perlekatan ke tarsus

    yang dapat mengangkat palpebra saat melihat keatas. Tetap tersisanya

    perlekatan aponeurosis levator ke kulit dan muskulus orbikularis

    menghasilkan lipatan palpebra yang sangat tinggi, dapat pula terjadi

    penipisan palpebra dimana bayangan iris tampak terbayang melalui kulit

    palpebra superior. Mekanisme ptosis pada operasi mata,

    blepharochalasis, kehamilan dan penyakit Grave umumnya akibat

    kerusakan pada aponeurosis.

    • 3. Ptosis Neurogenik

    Kongenital

    12

    Disebabkan karena adanya defek neurogenik yang terjadi pada saat

    perkembangan embrio. Ptosis ini jarang ditemukan dan sering

    berhubungan dengan kelumpuhan nervus kranial III kongenital, horner

    sindrom congenital, atau Marcus Gunn jaw-winking sindrom.

    Didapat Disebabkan karena putusnya hubungan persarafan normal yang paling

    sering terjadi akibat sekunder dari kelumpuhan nervus kranial III

    didapat, sindrom horner atau miastenia grafis didapat.

    Sindrom Marcus Gunn Pada sindrom Marcus Gunn (“fenomena berkedip-rahang”),

    mata membuka saat mandibula dibuka atau menyimpang ke sisi

    berlawanan. Muskulus levator yang mengalami ptosis disarafi oleh

    cabang-cabang motorik nervus trigeminus dan nervus

    okulomotorius. Sindroma Horner

    Blepharoptosis yang terjadi adalah akibat berkurangnya

    inervasi simpatis ke otot – otot muller palpebra superior yang

    terkadang juga diikuti pada palpebra inferior yang jika kedua

    palpebra mengalami ptosis akan beradampak berkurangnya lebar

    vertikal fisura palpebra yang sering disalah diagnosis dengan

    enophthalmos.

    Penyebab sindrom horner adalah fraktur vertebra servikalis,

    tabes dorsalis , siringomelia . tumor corda servikal. Paralisis otot

    Muller hampir selalu berkaitan dengan sindroma Horner dan

    13

    biasanya didapat. Jarang ada ptosis di bawah 2 mm, dan ambliopia

    tidak pernah terjadi.

    • 4. Ptosis Mekanikal Ptosis

    mekanikal

    biasanya

    terjadi

    akibat neoplasma yang mendorong

    palpebra superior ke inferior, hal ini dapat disebabkan oleh kelainan

    kongenital seperti neuroma fleksiform, hemangioma, atau oleh neoplasma

    didapat seperti khalazion besar, basal sel atau squamous sel karsinoma.

    Edema setelah operasi atau trauma dapat menyebabkan ptosis mekanikal

    sementara.

    • 5. Ptosis Traumatik

    Ptosis Traumatik terjadi akibat trauma tajam dan tumpul pada muskulus

    atau aponeurosis levator. Seperti pada laserasi palpebra superior dan

    prosedur bedah saraf orbital. Pada kasus ptosis traumatic penderita harus

    diobservasi selama 6 bulan sebelum melakukan koreksi ptosis karena

    kadang-kadang dapat sembuh spontan.

    2.2.4. Patofisiologi

    Kelopak mata diangkat oleh kontraksi m. levator superioris palpebrae.

    Dalam kebanyakan kasus ptosis kongenital, sebuah hasil kelopak mata droopy

    dari disgenesis miogenik lokal. Daripada serat otot normal, jaringan berserat

    dan lemak yang hadir di dalam otot, mengurangi kemampuan m. levator untuk

    kontraksi dan relaksasi. Oleh karena itu, kondisi ini biasa disebut ptosis

    kongenital myogenic. Ptosis kongenital juga dapat terjadi ketika inervasi untuk

    m. levator terganggu melalui disfungsi neurologis atau neuromuscular junction

    14

    2.2.5. Gambaran Klinis

    Pasien ptosis sering datang dengan keluhan utama jatuhnya kelopak mata

    atas dengan atau tanpa riwayat trauma lahir, paralisis n. III, Horner’s Syndrom

    ataupun penyakit sistemik lainnya. Keluhan tersebut biasanya disertai dengan

    ambliopia sekunder. Pada orang dewasa akan disertai dengan berkurangnya lapang pandang

    karena mata bagian atas tertutup oleh palpebra superior. Pada kasus lain,

    beberapa orang (utamanya pada anak-anak) keadaan ini akan dikompensasi

    dengan cara memiringkan kepalanya ke belakang (hiperekstensi) sebagai usaha

    untuk dapat melihat dibalik palpebra superior yang menghalangi pandangannya.

    Biasanya penderita juga mengatasinya dengan menaikkan alis mata

    (mengerutkan dahi). Ini biasanya terjadi pada ptosis bilateral. Jika satu pupil

    tertutup seluruhnya, dapat terjadi ambliopia. Ptosis yang disebabkan distrofi otot berlangsung secara perlahan-lahan

    tapi progresif yang akhirnya menjadi komplit. Ptosis pada myasthenia gravis

    onsetnya perlahan-lahan, timbulnya khas yaitu pada malam hari disertai

    kelelahan, dan bertambah berat sepanjang malam. Kemudian menjadi

    permanen. Ptosis bilateral pada orang muda merupakan tanda awal myasthenia

    gravis. 2 Pada ptosis kongenital seringkali gejala muncul sejak penderita lahir,

    namun kadang pula manifestasi klinik ptosis baru muncul pada tahun pertama

    kehidupan. Kebanyakan kasus ptosis kongenital diakibatkan oleh suatu

    disgenesis miogenic lokal. Bila dibandingkan dengan otot yang normal,

    terdapat serat dan jaringan adipose di dalam otot, sehingga akan mengurangi

    15

    kemampuan otot levator untuk berkontraksi dan relaksasi. Kondisi ini disebut

    sebagai miogenic ptosis kongenital.

    Gejala Ptosis antara lain

    Jatuhnya / menutupnya kelopak mata atas yang tidak normal.

    Kesulitan membuka mata secara normal.

    Peningkatan produksi air mata.

    Adanya gangguan penglihatan.

    Iritasi pada mata karena kornea terus tertekan kelopak mata.

    Pada anak akan terlihat guliran kepala ke arah belakang untuk mengangkat

    kelopak mata agar dapat melihat jelas.

    2.2.6. Diagnosis

    Diagnosis ptosis dapat ditegakkan. Berdasarkan pada anamnesa dan

    pemeriksaan yang tepat maka selain diagnosis, juga dapat diketahui kausa dari

    ptosis dan derajat beratnya ptosis sehingga dapat ditentukan tindakan dan

    penanganan yang tepat.

    Pasien biasanya mengeluh sulit mengangkat kelopak mata atasnya

    sehingga lapangan pandang pasien jadi berkurang (kesulitan membuka mata

    secara normal dan adanya gangguan penglihatan). Pasien mengeluhkan

    matanya seperti mata malas, jatuhnya/menutupnya kelopak mata atas yang tidak

    normal. Peningkatan produksi air mata. Iritasi pada mata karena kornea terus

    16

    tertekan kelopak mata. Pada anak akan terlihat guliran kepala ke arah belakang

    untuk mengangkat kelopak mata agar dapat melihat jelas.

    Pemeriksaan Oftalmologi:

    Secara fisik, ukuran bukaan kelopak mata pada ptosis lebih kecil

    dibanding mata normal. Ptosis biasanya mengindikasikan lemahnya fungsi dari

    otot levator palpebra superior (otot kelopak mata atas). Rata – rata lebar fisura

    palpebra/celah kelopak mata pada posisi tengah adalah berkisar 9 mm, panjang

    fisura palpebra berkisar 28 mm. Rata – rata diameter kornea secara horizontal

    adalah 12 mm, tetapi vertikal adalah 11 mm. Bila tidak ada deviasi vertikal

    maka refleks cahaya pada kornea berada 5,5 mm dari batas limbus atas dan

    bawah. Batas kelopak mata atas biasanya menutupi 1.5 mm kornea bagian

    atas, sehingga batas kelopak mata atas di posisi tengah seharusnya 4 mm diatas

    reflek cahaya pada kornea.

    Pemeriksaan-pemeriksaan tersebut meliputi:

    • 1. Palpebra Fissure Height Jarak antara margo palpebra superior dan inferior pada posisi penglihatan primer.

    17

    Gambar 2.3. Pemeriksaan Palpebra Fissure Height 2. Margin-Reflex Distance  Margin-Reflex Distance 1 (MRD 1) Jarak

    Gambar 2.3. Pemeriksaan Palpebra Fissure Height

    • 2. Margin-Reflex Distance

     Margin-Reflex Distance 1 (MRD 1) Jarak antara tengah refleks cahaya pupil dan margin kelopak mata
    Margin-Reflex Distance 1 (MRD 1)
    Jarak antara tengah refleks cahaya pupil dan margin kelopak mata atas
    dengan pada posisi primer. Hasil pengukuran 4 - 5 mm dianggap normal.
    Gambar 2.4. Pemeriksaan Margin-Reflex Distance 1 (MRD 1)
    Margin-Reflex Distance 2 (MRD 2)
    Jarak antara pusat refleks cahaya pupil dan margin kelopak mata bawah

    pada posisi primer. Jumlah MRD1 dan MRD2 sama dengan palpebra

    fissure height. 18
    fissure height.
    18

    Gambar 2.5. Margin Reflex Distance 2

    • 3. Upper Lid Crease (Lipatan Palpebra Atas) Jarak antar lipatan kulit palpebra superior dengan margin palpebra. Akibat insersi jaringan muskulus levator ke dalam kulit sehingga membentuk lid- crease. Disinsersi aponeurosis levator membentuk lid-crease pada posisi tinggi, ganda, dan asimetris. Lid-crease biasanya tinggi pada pasien ptosis involusional. Pada ptosis kongenital biasanya samar-samar atau tidak ada. Ciri khas lid-crease orang Asia biasanya rendah dan tidak jelas walaupun tidak ada ptosis.

    Gambar 2.5. Margin Reflex Distance 2 3. Upper Lid Crease (Lipatan Palpebra Atas) Jarak antar lipatan
    • 4. Levator Function

    Gambar 2.6. Upper Lid Crease

    Penderita diminta melihat ke bawah maksimal, pemeriksa memegang

    penggaris dan menempatkan titik nol pada margo palpebra superior, juga

    pemeriksa menekan otot frontal agar otot frontal tidak ikut mengangkat

    kelopak, lalu penderita diminta melihat ke atas maksimal dan dilihat

    margo palpebra superior ada pada titik berapa. Aksi levator normal 14-16

    mm.

    19

    2.2.7. Penatalaksanaan Gambar 2.7. Pemeriksaan Levator Function Penting untuk menyingkirkan penyebab dasar yang terapinya dapat menyelesaikan

    2.2.7. Penatalaksanaan

    Gambar 2.7. Pemeriksaan Levator Function

    Penting untuk menyingkirkan penyebab dasar yang terapinya dapat

    menyelesaikan masalah (misal myasthenia gravis). Apabila ptosisnya ringan, tidak

    didapati kelainan kosmetik dan tidak terdapat kelainan visual seperti ambliopia,

    strabismus dan defek lapang pandang, lebih baik dibiarkan saja dan tetap diobservasi.

    Pada ptosis kongenital, dilakukan pembedahan (memperpendek) otot levator

    yang lemah serta aponeurosisnya atau menggantungkan palpebra pada otot frontal.

    Pada anak-anak dengan ptosis tidak memerlukan pembedahan secepatnya namun

    perlu tetap diobservasi secara periodik untuk mencegah terjadinya ambliopia. Bila

    telah terjadinya ambliopia, pembedahan dapat direncanakan secepatnya. Namun jika

    hanya untuk memperbaiki kosmetik akibat ptosis pada anak, maka pembedahan dapat

    ditunda hingga anak berumur 3-4 tahun.

    20

    Pada ptosis yang didapat, dilakukan koreksi penyebab. Jika koreksi penyebab

    tidak mungkin, maka kelopak mata diperpendek menurut arah vertikalnya (jika fungsi

    levator baik) atau diikatkan ke frontal (jika fungsi levator buruk).

    Indikasi pembedahan:

    • 1. Fungsional Gangguan axis penglihatan. Ambliopia dan stabismus dapat menyertai ptosis pada anak-anak.

    • 2. Kosmetik Tujuan operasi adalah simetris, dan simetris dalam semua posisi pandangan hanya mungkin jika fungsi levator tidak terganggu.

    Kontra Indikasi pembedahan:

    • 1. Kelainan permukaan kornea

    • 2. Bells Phenomenon negatif

    • 3. Paralisa nervus okulomotoris

    • 4. Myasthenia gravis

    Prinsip-Prinsip Pembedahan:

    Pembedahan dapat dilakukan pada pasien rawat jalan cukup dengan anestesi

    lokal. Pada ptosis ringan, jaringan kelopak mata yang dibuang jumlahnya sedikit.

    Prinsip dasar pembedahan ptosis yaitu memendekkan otot levator palpebra atau

    menghubungkan kelopak mata atas dengan otot alis mata. Koreksi ptosis pada

    umumnya dilaksanakan hanya setelah ditemukan penyebab dari kondisi tersebut. Dan

    perlu diingat bahwa pembedahan memiliki banyak resiko dan perlu untuk

    didiskusikan sebelumnya dengan ahli bedah yang akan menangani pasien tersebut.

    Beberapa Pembedahan Ptosis:

    Reseksi Levator Eksternal

    21

    Prosedur ini memendekan aponeurosis levator dengan cara insisi pada lipat

    palpebra. Insisi pada kulit disembunyikan antara lid fold yang lama dan yang baru

    agar serasi dengan mata kontralateral. Reseksi levator eksternal diindikasikan pada

    kasus ptosis moderat sampai berat dengan fungsi kelopak yang buruk. Ptosis

    kongenital termasuk kategori tersebut.

    Pedoman yang dianjurkan Beard :

    • 1. Ptosis kongenital ringan (1,5-2 mm) dengan fungsi levator yang masih baik (8 mm atau lebih) : reseksi 10 – 13 mm.

    • 2. Ptosis kongenital sedang (3 mm) : fungsi levator baik (8 mm atau lebih) : dipotong 14 – 17 mm; fungsi yang kurang (5-7 mm) : direseksi 13 – 22 mm fungsi yang buruk (0-4 mm): reseksi 22 mm atau lebih.

    • 3. Ptosis kongenital berat (4 mm atau lebih) dengan fungsi yang kurang sampai buruk : reseksi 22 mm atau lebih atau lakukan sling frontalis.

    Frontalis sling

     

    Pada

    kasus

    ptosis

    berat

    dengan

    fungsi

    palpebra

    1-2

    mm,

    frontalis

    sling

    merupakan pendekatan yang paling baik. Prosedur Fasenella – Servat Elevasi palpebra dengan cara mengambil jaringan didalam palpebra termasuk

    tarsus, konjungtiva dan Müller muscle, jarang digunakan untuk kasus ptosis

    konginental. Operasi ini diindikasikan jika fungsi levator baik (10 mm) dan ptosis

    ringan (1-2 mm).

    22

    Gambar 2.8. Teknik Pembedahan Ptosis Kebanyakan operasi ptosis berupa reseksi aponeurosis levator atau otot- otot tarsus

    Gambar 2.8. Teknik Pembedahan Ptosis

    Kebanyakan operasi ptosis berupa reseksi aponeurosis levator atau otot-

    otot tarsus superior (atau keduanya). Banyak cara, dari kulit maupun dari

    konjungtiva, kini dipakai. Pada tahun-tahun terakhir ini, titik berat diletakkan

    pada keuntungan membatasi operasi pada perbaikan dan reseksi aponeurosis

    levator, terutama pada ptosis yang didapat.

    Pasien dengan sedikit atau tanpa fungsi levator memerlukan sumber

    pengangkatan alternatif. Menggantungkan palpebra pada kening (alis)

    memungkinkan pasien mengangkat palpebra dengan bantuan gerak alami

    muskulus frontalis. Fascia lata autogen biasanya dianggap sebagai alat terbaik

    untuk menggantung.

    2.2.8. Prognosis

    23

    Prognosis tergantung pada tingkat ptosisnya dan etiologinya. Ptosis kongenital tipe mild dan moderate dapat mengalami perbaikan seiring

    dengan waktu tanpa komplikasi yang berat. Ptosis yang menyebabkan ambliopia membutuhkan terapi “Patching”. Ini

    dilakukan setelah operasi ptosis. Ptosis kongenital yang menyebabkan hambatan penglihatan sebaiknya segera

    ditangani dengan pembedahan.

    2.2.9. Komplikasi

    Underkoreksi Merupakan komplikasi yang paling sering terjadi pada operasi ptosis.

    Underkoreksi ini dapat dicegah dengan mengukur jumlah reseksi aponeurosis

    levator yang tepat sebelum ujung aponeurosis dipotong dan dijahit pada pinggir

    tarsus. Koreksi ulang apabila dijumpai underkoreksi dapat dilakukan dalam

    minggu pertama setelah operasi atau pada saat pasien masih dirawat di rumah

    sakit. Dalam hal ini harus dapat dibedakan underkoreksi karena edema setelah

    operasi dengan underkoreksi sebenarnya. Overkoreksi

    Dapat disertai dengan keratitis eksposure dan dry eyes.

    24

    BAB III KESIMPULAN

    Ptosis adalah istilah medis untuk suatu keadaan dimana kelopak mata atas

    (palpebra superior) turun dibawah posisi normal saat membuka mata yang dapat

    terjadi unilateral atau bilateral. Pada ptosis kongenital seringkali gejala muncul sejak

    penderita lahir, namun kadang pula manifestasi klinik ptosis baru muncul pada tahun

    pertama kehidupan. Kebanyakan kasus ptosis kongenital diakibatkan oleh suatu . Etiologi ptosis terutama terjadi akibat tidak baiknya fungsi muskulus levator

    palpebra, lumpuhnya saraf ke III untuk levator palpebra atau dapat pula terjadi akibat

    jaringan penyokong bola mata yang tidak sempurna, sehingga bola mata tertarik ke

    belakang atau enoftalmus. Ptosis dibagi menjadi ptosis kongenital dan ptosis didapat

    (acquired). Berdasarkan etiologinya ptosis dapat dibagi menjadi miogenik,

    aponeurotik, neurogenik, mekanikal dan traumatik.

    25

    Diagnosis ptosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan

    oftalmologi yang tepat. Pemeriksaan oftalmologi pada ptosis meliputi pengukuran

    palpebra fissure height, margin-reflex distance, upper lid crease, dan levator function.

    Penatalaksanaan ptosis tergantung dari etiologi dan derajatnya. Menurut

    etiologinya, pada ptosis kongenital (myogenic etiology) dilakukan pembedahan

    (memperpendek) otot levator yang lemah serta aponeurosisnya atau menggantungkan

    palpebra pada otot frontal. Jenis operasi untuk ptosis kongenital adalah reseksi levator

    eksternal. Pada ptosis yang didapat (aponeurotic etiology), misalnya pada myastenia

    gravis dilakukan koreksi penyebab. Jika koreksi penyebab tidak mungkin, maka

    kelopak mata diperpendek menurut arah vertikalnya (jika fungsi levator baik) atau

    diikatkan ke frontal (jika fungsi levator buruk). Prosedur Fasenella-Servat lebih sering

    digunakan untk kasus ptosis yang didapat. Untuk ptosis ringan yang tidak didapati

    kelainan kosmetik dan tidak terdapat kelainan visual seperti ambliopia, strabismus

    dan defek lapang pandang, lebih baik dibiarkan saja dan tetap diobservasi. Bila akan

    dilakukan operasi, prosedur Fasenella-Servat diindikasikan untuk ptosis ringan. Pada

    kasus ptosis moderat diindikasikan pembedahan dengan teknik reseksi levator

    eksternal. Sedangkan pada ptosis berat, frontalis sling merupakan pendekatan yang

    paling baik.

    26

    DAFTAR PUSTAKA

    Ilyas, Sidharta. 2007. Ilmu Penyakit Mata. Edisi ketiga. Jakarta: FKUI

    Riordan-Eva, Paul and Whitcher, John P. 2007. Vaughan & Asbury: Oftalmologi Umum. Edisi 17. Jakarta: Widya Medika,

    American Academy of Ophthalmology: Orbit, Eyelids, and Lacrimal System in Basic and Clinical Science Course, Section 7, 2001-2002.

    Sparth, George L.1982. Plastic Surgery. Dalam Opthalmic Surgery. W.B. Saunders Company. Philadelphia.

    Snell, Richard. Palpebra. Dalam: Anatomi Klinik. Jakarta: EGC, 2006; hal. 766-8.

    James, Bruce. 2005. Lecture Notes Oftalmologi. Jakarta: Penerbit Erlangga,

    Aryatul, Aryani. Penatalaksanaan Ptosis dengan Teknik Reseksi Aponeurosis Levator Melalui Kulit. USU Resepository. 2008

    Evans, N.M ..

    1995. Opthalmology. Oxford University Press. Oxford.

    Lang, Gerhard K. 2007. Ophthalmology, A Pocket Textbook Atlas. Thieme :

    Stuttgart, New York

    27