Anda di halaman 1dari 2

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

UIN WALISONGO SEMARANG


Jl. Walisongo No. 3-5 Semarang, Jawa Tengah

DAFTAR ISIAN DATA POKOK UKT


CALON MAHASISWA ANGKATAN 2016
A. DATA CALON MAHASISWA
Nama

: FRISKA LINIA SARI

NISN

: 9988098615

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Tahun Akademik

: 2016 / 2017

No. KTP/SIM/Passport

: 3320024906980002

Fakultas

: Fakultas Syariah dan Hukum

Jurusan

: Ilmu Falak

Tempat Lahir

: Pati

Tanggal Lahir

: 09 Juni 1998

Alamat Asal

: Desa Troso Rt 06 Rw 02 Kecamatan Pecangaan Pecangaan KAB. JEPARA Jawa Tengah

Alamat Tinggal

: --

Telp/HP

Jenjang Pendidikan Terakhir

: SMA

NPSN SMA/MA/MAK/SMK

: 20318339

Asal SMA/MA/MAK/SMK

: SMAN 1 PECANGAAN

Asal SMA/MA/MAK/SMK Lainnya

Jalur Masuk UIN

: SPAN-PTKIN

Telepone (No.HP)

: 081225878646

Telepone Lain (Alternatif bantuan)

: 089697088757

Ukuran Jaket

: M (13,5 - 14)

Anak ke-

:1

Jumlah Saudara

: 1 Saudara

Prestasi yang pernah diraih

No

Nama Kejuaraan

Sebagai

Tingkat

Tahun

Belum ada data prestasi yang dimasukkan

B. Data Orang Tua


B.1 Data Ayah
Nama Ayah

: LILIK ASLORI

No. HP/Telp

Alamat Tinggal

: Desa Troso Rt 06 Rw 02 Kecamatan Pecangaan Pecangaan KAB. JEPARA Jawa Tengah

Pendidikan Ayah

: Lulus SD

Telepon ( No. HP )

: 081326222245

Pekerjaan

: Buruh

Keterangan Pekerjaan

Rp Penghasilan Ayah

: 1.000.000

B.2 Data Ibu

Halaman 1 dari 2

Dicetak oleh: 1620472824, tanggal : 04 June 2016 17:14:05

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

UIN WALISONGO SEMARANG


Jl. Walisongo No. 3-5 Semarang, Jawa Tengah

Nama Ibu

: SUWARNI

No. HP/Telp

Alamat Tinggal

: Desa Troso Rt 06 Rw 02 Kecamatan Pecangaan Pecangaan KAB. JEPARA Jawa Tengah

Pendidikan Ibu

: Pernah/Lulus SMA

Telepon ( No. HP )

Pekerjaan

: Lainnya

Keterangan Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Rp Penghasilan Ibu

:0

Jumlah Penghasilan Ayah + Ibu

: 1.000.000

Rentang Penghasilan Ayah + Ibu

Jumlah Tanggungan Orang Tua

:0

Jumlah Biaya Hidup Keluarga Perbulan

: 885.000

Dokumen yang diupload

No

Jenis Dokumen

Cek

1. kartu keluarga

2. rekening listrik 3 bulan terakhir

3. rekening listrik 3 bulan terakhir

4. surat keterangan penghasilan orang tua (Diketahui Lurah)

5. pas foto resmi

6. foto rumah tampak depan

7. foto ruang keluarga

8. foto ruang tidur

9. foto ruang dapur

10. foto ruang kamar mandi

11. foto rumah tampak samping

12. surat pernyataan rata-rata belanja keluarga tiap bulan (Diketahui Kepala Keluarga)

Dengan ini Saya menyatakan bahwa isian data diri yang Saya isikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data
yang tidak benar, Saya bersedia DIBATALKAN statusnya sebagai Mahasiswa Universitas Islam Negeri (UIN) Walisongo.

Mengetahui,
Orang Tua/Wali

Jepara, 04 Juni 2016


Calon Mahasiswa

___________________________________

FRISKA LINIA SARI

Halaman 2 dari 2

Dicetak oleh: 1620472824, tanggal : 04 June 2016 17:14:05