Anda di halaman 1dari 8

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa : Nyeri kronis berhubungan dengan agen cedera biologi.


No.
Waktu
Dx
Tindakan
TT
Tgl/jam
Kep
1. Rabu/25 1. Menunjukkan bahwa anda mengetahui dan Aprilia
Mei
memahami nyeri yang dirasakannya. Ayu W
2016
(melakukan pengkajian nyeri pada klien
(shiff
dan menunjukan empati pada klien)
pagi)
2. Melakukan Distraksi Latihan pernafasan
a. Teknik relaksasi (dengan cara menarik
nafas
melalui
hidung
dan
mengeluarkannya melalui mulut secara
berlahan)
3. Melakukan tindakan untuk menurunkan
nyeri
selama
mengganti
balutan
(Membimbing klien melakukan terapi
relaksasi selama pengganti popok, atau
sprei saat pagi hari atau saat memandikan
klien)
4. Memberikan dorongan pada klien untuk
terlibat dalam perawatan luka jika
memungkinkan. (Memberikan perhatian

Waktu
Tgl/jam

Catatan Perkembangan
(SOAP)

Rabu/26
Mei 2016
(shiff
pagi)

S : - Klien mengatakan nyeri masih


dirasakan
- Karakteristik nyeri:
P : Klien mengatakan nyeri muncul
pada saat klien benjolan
tertekan dan saat BAK
Q : Klien mengatakan nyeri dan
perih
R : Klien mengatakan nyeri pada
bagian pantat kiri dan alat
kelamin
S : Klien mengatakan nyeri sedang
dengan skala 5 dari (1-10)
T : Klien mengatkan nyeri apabila
benjolan tertekan, dan apabila
BAK (BAK bercampur kotoran
yang keluar lewat lubang
anatara batang penis dan
scrotum).

TT
Aprilia
Ayu W

dan perlahan saat melakukan pergantian


popok dibagian luka agar klien tidak
mengalami
kesakitan
saat
proses
pergantian)

Diagnosa : Kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanisme regulasi

O:
- Klien masih tampak meringis
- Klien tidak banyak berbicara
- Klien tampak sulit merubah posisi
badan klien dikarenakan nyeri yang
dirasakan
TD: 110/70 mmHg
N: 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T: 36,60C
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 4,5 dan 8

No.
Waktu
Dx Kep
Tgl/jam
3.
Rabu/25
Mei 2016
(shiff pagi)

Tindakan

TT

Fluid management
1.
Menimbang popok klien
2.
Mempertahankan catatan
intake dan output yang akurat
3.
Memonitor vital sign
(TD,N,RR,T)
4.
Memonitor masukan makanan
/ cairan dan hitung intake kalori
harian

Aprilia
Ayu W

5.

Memonitor status nutrisi

Diagnosa : Kerusakan integritas kulit b.d penekanan dan lembab

Waktu
Tgl/jam
Rabu/25
Mei
2016
(shiff
pagi)

Catatan Perkembangan
(SOAP)
S:
- Keluarga mengatakan kedua kaki dan
tangan sebelah kanan bengkak 3 hari
- Keluarga mengatakan klien sudah
minum sebanyak 1,5 gelas sejak subuh
tadi
- Keluarga mengatakan klien pagi ini
makan 1 sendok nasi dan satu potong
buah saja
O:
- Berat popok klien: 450 gr
- Bibir klien tampak lembab
- Klien terpasang IV FD RL 20 tpm
TD: 110/70 mmHg
N: 100 x/menit
RR : 23 x/menit
T: 36,80C
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1, 2, 5, 8, dan 9
Anjurkan keluarga memberikan makan
sedikit tapi sering

TT
Aprilia
Ayu W

No.
Waktu
Dx Kep
Tgl/jam
5
Rabu/25
Mei 2016
(shiff pagi)

Waktu
Tgl/jam
Pressure Management
Apri Kamis/2
1. Menganjurkan pasien untuk
lia
6 Mei
menggunakan pakaian yang longgar Ayu 2016
2. Menghindari kerutan padaa tempat W
(shiff
tidur
pagi)
3. Menjaga kebersihan kulit agar tetap
bersih dan kering ( dengan cara
menyeka klien rutin min 1 kali 1
hari )
4. Memobilisasi pasien (ubah posisi
pasien) setiap dua jam sekali
5. Memonitor kulit akan adanya
kemerahan
Tindakan

6. Oleskan lotion atau minyak/baby


oil pada derah yang tertekan

Catatan Perkembangan
(SOAP)

TT

S:
- Keluarga klien mengatakan akan
mencoba memakaikan pakain kepada
klien
- Keluarga klien mengatakan terdapat
luka lecet di pinggul kanan klien
- Keluarga klien mengatakan akan
mematuhi anjuran perawat
O:
- Kulit tampak bersih dan kering
- Tampak luka di daerah pinggul kanan
klien
- Tampak disekitar bokong tampak
kemerahan dan bengkak
- Telah diberikan baby oil pada daerah
pinggul kanan, dan bagian tubuh kanan
sebagian oleh perawat
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4,5 dan 6
Menjadwalkan perawatan luka besok hari

Diagnosa : Gangguan Pola tidur b.d Lingkungan baru dan ketidaknyamanan (imobilisasi)
No.
Waktu
Tindakan
TT
Waktu

Catatan Perkembangan

TT
Aprilia
Ayu W

TT

Dx Kep Tgl/jam
10. Rabu/25 Sleep Enhancement
Aprilia
Mei 2016 1. Mengkaji faktor yang menyebabkan
Ayu W
(shiff
gangguan tidur (nyeri, takut,
pagi)
stress, ansietas, imobilitas,gangguan
eliminasi sepertisering
berkemih,gangguan metabolisme,
gangguan transportasi,lingkungan yang
asing, temperature,aktivitas yang tidak
adekuat)
2. Menciptakan suasana nyaman, Kurangi
atau hilangkan distraksi lingkungan dan
gangguan tidur ( dengan cara berdoa
sebelum tidur )
3. Gunakan alat bantu tidur
(menganjurkan minum air hangat ).

Tgl/jam
Rabu /25
Mei 2016
(shiff
pagi)

Diagnosa : Kerusakan Integritas Jaringan b.d Agen cidera biologis (sarkoma)


No.
Dx

Waktu
Tgl/jam

Tindakan

TT

Waktu
Tgl/jam

(SOAP)
S:
- Keluarga mengatakan karena tidak
ada kegiatan atau aktivitas, dan
kesulitan dalam bergerak membuat
klien susah tidur dan pola tidur
menjadi berubah.
- Keluarga klien mengatakan akan
mengikuti anjuran perawat
O:
- KU klien tampak lemah
- Terlihat mata sembab dan sayu, ada
edema pada kantung mata kanan
karena klien selalu berbaring ke
kanan.
- Keluarga nampak memperhatikan
penjelasan perawat
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 4,6 dan 10
Kolaborasikan pemberian obat untuk
tidur k/p
Catatan Perkembangan
(SOAP)

Aprilia
Ayu W

TT

Kep
6.
Rabu/25 1.
Menganjurkan pasien untuk
Mei 2016
menggunakan pakaian yang longgar
(shiff
2.
Menghindari kerutan padaa tempat
pagi)
tidur
3.
Menjaga kebersihan kulit agar tetap
bersih dan kering
4.
Memonitor kulit akan adanya
kemerahan
5.
Mengoleskan lotion atau
minyak/baby oil pada derah yang
tertekan
6.
Memonitor aktivitas dan mobilisasi
pasien
7.
Memonitor status nutrisi pasien
8.

Aprilia
Ayu W

Rabu/26
Mei 2016
(shiff
pagi)

TT

Waktu

Melakukan perawatan luka pada


klien. (mengganti balutan klien dengan
kasa steril dan melakukan pencucian
luka menggunakan Nacl)

Diagnosa : Inkontinensia Urin b.d Kerusakan jaringan


No.
Waktu
Tindakan

S:
- Keluarga mengatakan selalu menjaga
popok tidak penuh dan selalu
menyeka klien setiap sore.
- Keluarga mengatakan klien hanya
bisa memiringkan badan ke sebelah
kanan saja.
- Keluarga mengatakan makan klien
kurang.
O:
- Tampak tempat tidur klien tidak ada
kerutan
- Tampak benjolan di bagian pantat
sebelah kanan dengan adanya lesi
terbuka dan tempak adanya slough
dan tampak adanya darah yag keluar
di bagian lubang.
*p= 4 cm, l= 3 cm, dalam= 5 cm
- Tampak balutan luka sudah di ganti
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 4,5 dan 8
Catatan Perkembangan

Aprilia
Ayu W

TT

Dx Kep
Tgl/jam
8
Rabu/25
Mei 2016
(shiff pagi)

1. Melakukan perawatan

Apri
lia
inkontinensia urin (melakukan
Ayu
perawatan luka di sekitar saluran
W
kemih klien)
2. Identifikasi penyebab
inkontinensia multifactorial

Diagnosa : Defisiensi Pengetahuan b.d kurang pajanan informasi

Tgl/jam
Kamis/2
6 Mei
2016
(shiff
pagi)

(SOAP)
S:
Aprilia
Klien mengatakan tidak dapat mengontrol Ayu W
untuk BAK dan juga terkadang merasa
mau BAK terkadang tidak
O:
- Klien BAK lewat fistula uretra
- Terlihat kandung kemih penuh
- Berdasarkan catatan rekamedik klien
di rencanakan untuk dilakukan
pembuatan kolostomi.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi 1,2

No.
Waktu
Dx Kep
Tgl/jam
11
Rabu/25
Mei 2016
(shiff pagi)

Waktu
Tgl/jam
Mengkaji
tingkat
pengetahuan Apri Kamis/2
pasien dan keluarga
lia
6 Mei
Menjelaskan
patofisiologi
dari Ayu 2016
penyakit dan bagaimana hal ini W
(shiff
berhubungan dengan anatomi dan
pagi)
fisiologi, dengan cara yang tepat.
Menggambarkan tanda dan gejala
yang biasa muncul pada penyakit,
dengan cara yang tepat
Menggambarkan proses penyakit,
dengan cara yang tepat
Menyediakan informasi pada pasien
tentang kondisi, dengan cara yang
tepat
Menyediakan
bagi
keluarga
informasi tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
Mendisikan pilihan terapi atau
penanganan
Tindakan

1.
2.

3.

4.
5.

6.

7.

Catatan Perkembangan
(SOAP)

TT

S:
-

TT

Aprilia
Klien mengatakan tidak memahami Ayu W
tentang kondisi dan penyakitnya
Keluarga mengatakan kurang paham
dengan penyakit yang di alami klien
saat ini.
Klien mengatakan sudah mulai
mengeti penyakit yang di alami oleh
klien.

O:
- Keluarga mampu memahami tentang
penyakit klien
- Keluarga tampak antusia ketika di
berikan penjelasan kepada klien
mengenai penyakitnya
- Keluarga kooperatif
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi 1-7