Anda di halaman 1dari 16

1.

Sensus Harian Kejadian Infeksi


PANITIA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT UMUM AN NISAA
JUMLAH PEMAKAIAN I.V CATHETER ( INFUS-PLUG )
Ruang :
Unit :
No

Bulan :

Indikator

Tanggal
1

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Kejadian infeksi
karenapemasanaga
n Lv. Cat Perifer
(infuse + Plug)
Nama
Kamar
pasien

9 10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36

37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59

60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
TOTAL

Blitar,
Ka Unit Tanda Tangan

PANITIA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI


RSU AN NISAA
BLITAR

BULAN

REKAP OPERASI HARIAN DI INSTALASI KAMAR OPERASI


No

Nama
Ruang/
Unit

TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Arofah

Aziziyah

Pav. A

Minna 1-5

5
6

Madinah
1-3
VK

ODC

TOTAL

2. Sensus Harian Kejadian Infeksi

Total

Ket

PANITIA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT UMUM AN NISAA
JUMLAH HARI PEMAKAIAN CATHETER
Ruang :
Unit :
No

Bulan :

Indikator

Tanggal
1

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Angka Kejadian
Infeksi
Pemasangan
catheter
Nama
Kamar
pasien

9 10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
TOTAL

Blitar,
Ka Unit Tanda Tangan

PANITIA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT


RUMAH SAKIT UMUM AN NISAA BLITAR
FORMULIR PELAPORAN RISIKO INFEKSI
Nama Pasien
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Tanggal / Bulan /
Tahun
1

:
:
:
:

Penaganan Infus
Penanganan Hari Ke
1. Jenis Cairan : Isotonis
Hipotenis
Hipertonis
Transfusi / Komponen darah
2. Jenis Jarum : wing needle
venocath
evp
3. Obat-obatan
4. Suhu Tubuh 380 C
5. Rasa panas disekitar tempat pemukiman
6. Bengkak disekitar tempat pemukiman
7. Kemerahan disekitar penusukan
8. Keluar pus disekitar penusukan
9. Leukositosis
10. Kultur
PEMASANGAN KATETER URINE

Ruangan
No. Rekam Medis
Tgl Masuk RS
Tgl Keluar RS
Diagnosa Medis

:
:
:
:
:

Pemasangan hari ke
1. Penampungan urine : sistem tertutup
Sistem terbuka
2. Suhu tubuh 380 C
3. Nikuria (anyang-anyangen)
4. Nyeri Supra Pubik
5. Disuria (nyeri bak)
6. Hasil biakan urine
7. Leukositosis
ULKUS DEKUBITUS
Terjadi pada hari ke./ bawa dari rumah
1. Kemerahan
2. Nyeri tekan
3. Bengkak pada pinggir luka
4. Kuman pentogen positif pada : biakan darah
Cairan / pus, jaringan
SEPSIS KLINIS
Ditemukan gejala berikut tanpa penyebab lain:
1. Suhu tubuh 380 C
2. Hipotenal (sistolik
3. Oliguri (urine

20 ml / jam)

4. Hipotermi (suhu
5. Bradikardi (

90 mmHg)

20 ml / jam)

100 kali/ mnt )

6. Telah diberi antimikroba sesuai dengan


sepsis
7. Tidak terdapat tanda infeksi ditempat lain

TINDAKAN OPERASI
1. Klasifikasi Luka Operasi
Bersih
Bersih terkontaminasi
Terkontaminasi
Kotor
2. Pasca Bedah
a. Keadaan luka :
Pus keluar dari luka bakar
Pus keluar dari drain
Adanya abses
Kering
Transudut
Kemerahan
Edema
b. Suhu tubuh 380 C
c. Nyeri daerah operasi
d. Biasakan kuman positif dari luka
e. Lain-lain.
Catatan : Beri tanda untuk jawaban pilihan atau sesuai dengan criteria
Mengetahui,
Kepala Ruang / Unit

Malang,

Format Rekapitulasi Kejadian Infeksi


PPI (Pengendalian dan Pencegahan Infeksi)
RS AN NISAA

Bulan : Desember 2015


RUANG

No.

1.

2.

3.

4.

5.

Besaran Variable
Jumlah hari pemasangan I.V.
catheter perifer dalam bulan tsb
Jumlah kasus infeksi aliran darah
perifer (IADP) per bulan
Jumlah hari pemasangan kateter
dalam bulan tsb
Jumlah kasus infeksi karena
pemasangan kateter per bulan
Jumlah seluruh pasien yang di
operasi di RS dalam bulan tsb
Jumlah kasus yang mengalami
infeksi pasca operasi per bulan
Jumlah pemasangan tranfusi
darah (kantong darah) dalam
bulan tsb
Jumlah kasus penyulit karena
tranfusi darah per bulan
Jumlah pasien masuk RS dalam
bulan tsb
Jumlah pasien sepsis per bulan

Aziziyah &
Arofah
200/00

100/00

2%

0.5%

1%

Madinah &
Mina

HCU

Kamar
Bersalin

Perinatologi

UGD

Format Rekapitulasi Kejadian Infeksi


PPI (Pengendalian dan Pencegahan Infeksi)
RS AN NISAA

Bulan : November 2015


RUANG

No.

1.

2.

3.

4.

5.

Besaran Variable
Jumlah hari pemasangan I.V.
catheter perifer dalam bulan tsb
Jumlah kasus infeksi aliran darah
perifer (IADP) per bulan
Jumlah hari pemasangan kateter
dalam bulan tsb
Jumlah kasus infeksi karena
pemasangan kateter per bulan
Jumlah seluruh pasien yang di
operasi di RS dalam bulan tsb
Jumlah kasus yang mengalami
infeksi pasca operasi per bulan
Jumlah pemasangan tranfusi
darah (kantong darah) dalam
bulan tsb
Jumlah kasus penyulit karena
tranfusi darah per bulan
Jumlah pasien masuk RS dalam
bulan tsb
Jumlah pasien sepsis per bulan

Aziziyah &
Arofah
200/00

100/00

2%

0.5%

1%

Madinah &
Mina

HCU

Kamar
Bersalin

Perinatologi

UGD

Format Rekapitulasi Kejadian Infeksi


PPI (Pengendalian dan Pencegahan Infeksi)
RS AN NISAA

Bulan : Oktober 2015


RUANG

No.

1.

2.

3.

4.

5.

Besaran Variable
Jumlah hari pemasangan I.V.
catheter perifer dalam bulan tsb
Jumlah kasus infeksi aliran darah
perifer (IADP) per bulan
Jumlah hari pemasangan kateter
dalam bulan tsb
Jumlah kasus infeksi karena
pemasangan kateter per bulan
Jumlah seluruh pasien yang di
operasi di RS dalam bulan tsb
Jumlah kasus yang mengalami
infeksi pasca operasi per bulan
Jumlah pemasangan tranfusi
darah (kantong darah) dalam
bulan tsb
Jumlah kasus penyulit karena
tranfusi darah per bulan
Jumlah pasien masuk RS dalam
bulan tsb
Jumlah pasien sepsis per bulan

Aziziyah &
Arofah
200/00

100/00

2%

0.5%

1%

Madinah &
Mina

HCU

Kamar
Bersalin

Perinatologi

UGD

Format Rekapitulasi Kejadian Infeksi


PPI (Pengendalian dan Pencegahan Infeksi)
RS AN NISAA

Bulan : Januari 2016


RUANG

No.

1.

2.

3.

4.

5.

Besaran Variable
Jumlah hari pemasangan I.V.
catheter perifer dalam bulan tsb
Jumlah kasus infeksi aliran darah
perifer (IADP) per bulan
Jumlah hari pemasangan kateter
dalam bulan tsb
Jumlah kasus infeksi karena
pemasangan kateter per bulan
Jumlah seluruh pasien yang di
operasi di RS dalam bulan tsb
Jumlah kasus yang mengalami
infeksi pasca operasi per bulan
Jumlah pemasangan tranfusi
darah (kantong darah) dalam
bulan tsb
Jumlah kasus penyulit karena
tranfusi darah per bulan
Jumlah pasien masuk RS dalam
bulan tsb
Jumlah pasien sepsis per bulan

Aziziyah &
Arofah
200/00

100/00

2%

0.5%

1%

Madinah &
Mina

HCU

Kamar
Bersalin

Perinatologi

UGD

Format Rekapitulasi Kejadian Infeksi


PPI (Pengendalian dan Pencegahan Infeksi)
RS AN NISAA

Bulan : Februari 2016


RUANG

No.

1.

2.

3.

4.

5.

Besaran Variable
Jumlah hari pemasangan I.V.
catheter perifer dalam bulan tsb
Jumlah kasus infeksi aliran
darah perifer (IADP) per bulan
Jumlah hari pemasangan kateter
dalam bulan tsb
Jumlah kasus infeksi karena
pemasangan kateter per bulan
Jumlah seluruh pasien yang di
operasi di RS dalam bulan tsb
Jumlah kasus yang mengalami
infeksi pasca operasi per bulan
Jumlah pemasangan tranfusi
darah (kantong darah) dalam
bulan tsb
Jumlah kasus penyulit karena
tranfusi darah per bulan
Jumlah pasien masuk RS dalam
bulan tsb
Jumlah pasien sepsis per bulan

Aziziyah &
Arofah
200/00

100/00

2%

0.5%

1%

Madinah &
Mina

HCU

Kamar
Bersalin

Perinatologi

UGD

Format Rekapitulasi Kejadian Infeksi


PPI (Pengendalian dan Pencegahan Infeksi)
RS AN NISAA

Bulan : Maret 2016


RUANG

No.

1.

2.

3.

4.

5.

Besaran Variable
Jumlah hari pemasangan I.V.
catheter perifer dalam bulan tsb
Jumlah kasus infeksi aliran
darah perifer (IADP) per bulan
Jumlah hari pemasangan kateter
dalam bulan tsb
Jumlah kasus infeksi karena
pemasangan kateter per bulan
Jumlah seluruh pasien yang di
operasi di RS dalam bulan tsb
Jumlah kasus yang mengalami
infeksi pasca operasi per bulan
Jumlah pemasangan tranfusi
darah (kantong darah) dalam
bulan tsb
Jumlah kasus penyulit karena
tranfusi darah per bulan
Jumlah pasien masuk RS dalam
bulan tsb
Jumlah pasien sepsis per bulan

Aziziyah &
Arofah
200/00

100/00

2%

0.5%

1%

Madinah &
Mina

HCU

Kamar
Bersalin

Perinatologi

UGD