Anda di halaman 1dari 7

LAPORAN RESUME KLIEN

Nama Mahasiswa

: Helma Rasyida, S.Kep

NIM

: I4B111012

Tanggal Praktek/Minggu ke

: 02-07 Mei 2016

Tanggal/Jam Pengkajian

: 09-05-2016 Tanggal/Jam MRS: 09 Mei 2016

1. Identitas Pasien:

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Pendidikan Terakhir
Suku
Agama
Status Perkawinan
Pekerjaan
No. Rekam Medik
Diagnosa Medis

: Ny. AS
: 39 tahun
: Perempuan
: Anjir
: SMP
: Banjar
: Islam
: Menikah
: IRT
: 1-21-08-XX
: DM Type I

2. Keluhan Utama :

Pasien mengatakan dirinya mengalami luka pada kaki, luka terasa nyeri dan bernanah,
nyeri seeperti ditusuk-tusuk, nyeri saat bekerja dan beristirahat, skala nyeri 4 nyeri
sedang.
3. Riwayat Penyakit:
a. Alasan masuk:

b.

c.

d.

Pasien mengatakan ingin melakukan perawatan pada luka kakinya karena tidak
kunjung sembuh.
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien mengatakan kurang lebih setengah bulan yang lalu kaki pasien mengalami
lecet dan akhirnya timbul seperti gelembung berisi air. Pada awalnya luka pasien
disebabkan oleh pasien menusuk gelembungnya dengan jarum dan disiram
dengan air. Beberapa hari setelahnya luka melebar dan diberi tumbukan daun.
Pasien membawa luka ke puskesmas tempat pasien tinggal tetapi tidak ada
perubahan hingga akhirnya pasien dirujuk ke poliklinik kaki diabetik untuk
dilakukan perawatan lebih lanjut. Pada saat pengkajian GDS pasien 342 mg/ds,
luka pada kaki pasien sudah melebar dan membusuk dan pasien mengatakan
nyeri sering dirasakan oleh pasien apabila pasien banyak bergerak dan nyeri
berkurang apabila pasien beristirahat.
Riwayat penyakit dahulu:
Pasien memiliki riwayat darah riwayat DM sejak 9 tahun yang lalu, klien tidak
memiliki riwayat penyakit lain seperti hipertensi
Riwayat penyakit keluarga:
Pasien mengatakan dalam keluarga ada yang memiliki penyakit DM yaitu ibu
pasien, pasien juga mengatakan dalam keluarga pasien tidak ada memiliki
riwayat penyakit jantung, asma, hipertensi, ataupun anemia.

RENCANA KEPERAWATAN
No.
1

Diagnosa
Tujuan Dan
Keperawatan
Kriteria Hasil
Nyeri akut b.d agen NOC: Kontrol nyeri
cidera biologis

Intervensi

Tujuan: setelah dilakukan tindakanNIC: Manajemen Nyeri


keperawatan selama 1x30 menit,1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
diharapkan nyeri akan berkurang

lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor

dengan,

presipitasi.

2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan (Nyeri)


kriteria hasil:
3. Ajarkan tehnik Nonfarmakologis untuk mengatasi nyeri
- pasien dapat mengenal timbulnya 4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti

nyeri
- Pasien menggunakan teknik non

suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan pasien saat


dilakukan perawatan luka.

5. Kurangi faktor presipitasi nyeri


farmakologi relaksasi dan distraksi 6. Kolaborasi analgetik untuk mengurangi nyeri
7. Tingkatkan istirahat
- pasien melaporkan dapat

mengontrol nyeri
Kerusakan integritas NOC: Integritas jaringan: kulit
jaringan b.d luka dan membran mukosa dan
Penyembuhan luka
diabetik

NIC: Perawatan Luka


1. Jaga kulit agar tetap bersih dan kering

Setelah
dilakukan
tindakan 2. Monitor kulit sekitar luka akan adanya kemerahan dan panas
keperawatan selama 1x30 menit 3. Observasi luka: lokasi, kedalaman luka, jaringan nekrotik,
diharapkan fungsi kulit dan
tanda-tanda infeksi lokal
membrane mukosa menunjukkan

perbaikan
serta
meningkatkan 4. Ajarkan keluarga tentang luka dan perawatan luka
regenerasi sel dan jaringan di luka
5. Lakukan teknik perawatan luka dengan steril
terbuka dengan,
kriteria hasil:
6. Berikan posisi yang nyaman untuk mengurangi tekanan pada
- Sensasi, struktur, integritas kulit,
luka
elastisitas normal
- Tidak ada lesi dan nekrosis 7. Kolaborasi pemberian antibiotik
jaringan
- Penurunan ukuran luka
- Luka dan insisi terlihat bersih,
merah muda, dan bebas dari
drainase

dan

nekrosis jaringan.

purulen,

serta

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN


No.
Dx Kep

Waktu
Tgl/jam

Tindakan

TT

Waktu
Tgl/jam

1. Mengkaji nyeri pasien secara

2.

10.30 WITA/
1

09 Mei 2016

3.

4.
5.

komprehensif
termasuk
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi,
kualitas,
dan
faktor presipitasi.
Mengobservasi reaksi non
verbal dari ketidaknyamanan
pasien terhadap nyeri yang
dirasakan
Mengajarkan kepada pasien
tarik nafas dalam saat nyeri
muncul
Menganjurkan
pasien
meningkatkan istirahat
Menganjurkan pasien untuk
rajin kontrol ke poliklinik
apabila sakit yang dirasakan
tidak sembuh

11.00 WITA/

Catatan Perkembangan
(SOAP)
S: pasien mengatakan kakinya masih terasa
nyeri, pasien mengatakan akan melakukan
mengobrol saja dengan saudaranya untuk
mengalihkan rasa nyeri
P: nyeri kaki karena luka akibat penyakit gula
Q: Seperti ditusuk-tusuk
R: Luka pada kaki sebelah kiri
S: Skala 4 (rentang 0-10) nyeri sedang
T: hilang timbul

O: pasien tampak gelisah, kadang pasien


09 Mei 2016 menarik nafas
- TD:160/100 mmhg
- N: 90 x/m
- RR: 20 x/m
- T: 37,0oC
A: Masalah teratasi sebagian
P: - Anjurkan pasien untuk kontrol luka ke
poliklinik pda hari sabtu yang akan datang

10.30 WITA/

11.00 WITA/ S: Klien mengatakan merasa nyaman setelah


luka dibersihkan

TT

1. Menjaga kulit agar tetap


bersih dan kering
O: - Tampak adanya balutan kotor dan berbau
- Tampak adanya pus pada luka
- Terdapat jaringan nekrotik pada luka
- Tampak luka grade 3
- Ukuran luka:
*Luka 1 : p= 1cm, L= 5cm,
kedalaman= 1cm
- Warna dasar luka: merah 70%, kuning
30%
-TD: 120/80 mmhg, GDS: 342 mg/dl

2. Menilai kulit akan adanya


kemerahan
3. Mengbservasi luka: lokasi,
kedalaman luka, jaringan
nekrotik,
tanda-tanda
infeksi lokal

09 Mei 2016

4. Mengajarkan
keluarga
tentang
luka
dan
perawatan luka
5. Mencuci tangan sebelum
dan sesudah melakukan
tindakan
6. Melakukan
perawatan luka
steril

teknik
dengan

7. Memberikan posisi yang


nyaman untuk mengurangi
tekanan pada luka
8. Mengkolaborasikan
pemberian antibiotik

09 Mei 2016

A: Masalah kerusakan integritas jaringan


teratasi sebagian
P: - Lakukan pengkajian pada luka
- Lakukan perawatan luka modern dressing
- Anjurkan klien untuk melakukan perawatan
luka 2x/minggu
- Anjurkan klien untuk menjaga balutan luka
agar tidak terkena basah
- Anjurkan pasien agar tidak duduk dengan
menggantungkan kakinya.