Anda di halaman 1dari 13

BAB I

PENDAHULUAN
1.1.

Latar Belakang
Rumah sakit merupakan sarana pelayanan kesehatan, tempat
berkumpulnya orang sakit maupun orang sehat, atau dapat menjadi tempat
penularan penyakit serta memungkinkan terjadinya pencemaran lingkungan
dan gangguan kesehatan(kepmenkes,2004). Di setiap Rumah sakit terdapat
unit-unit pengelola, seperti unit Rekam medis.
Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang
dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan
saat lampau yang ditulis oleh para praktisi kesehatan dalam upaya mereka
memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien(Hatta,2004). Di unit rekam
medis sendiri dibagi menjadi berbagai unit, salah satunta assembling. Di unit
assembling kegiatannya meliputi pengurutan formulir dan analisis kuantitatif.
Analisa Kuantitatif adalah review bagian tertentu dari isi Rekam Medis
dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan
pencatatan Rekam Medis. Kelengkapan dokumen rekam medis merupakan
hal yang sangat penting karena berpengaruh terhadap proses pelayanan yang
dilakukan oleh petugas medis dan mempengaruhi kualitas dari pelayanan
suatu rumah sakit. Berdasarkan survei awal bahwa dokumen yang tidak
lengkap dalam kategori IMR ada 70% dan dokumen dalam kategori DMR ada
30%. Karena hal tersebut peneliti tertarik untuk melakukan penelitian tentang
faktor penyebab ketidaklengkapan rekam medis pasien rawat inap di rumah

sakit umum Darmayu ponorogo.


1.2. Rumusan Masalah
Apa penyebab ketidaklengkapan rekam medis pasien rawat inap di rumah
sakit umum Darmayu ponorogo?
1.3. Tujuan Penelitian
1.3.1. Tujuan Umum
mengetahui penyebab ketidaklengkapan rekam medis pasien di rumah
sakit umum Darmayu ponorogo.
1.3.2. Tujuan Khusus

Mengetahui penyebab ketidaklengkapan rekam medis pasien rawat


inap di rumah sakit umum Darmayu ponorogo.
1.4. Manfaat Penelitian
1.4.1. Manfaat praktis
Sebagai masukkan kepada Dokter dan perawat untuk bahan
pertimbangan dalam pengisian rekam medis.
1.4.2. Manfaat teoritis
Hasil penelitian diharapkan dapat memberi masukkan ilmu sebagai
bahan pembelajaran.
1.4.3. Penelitian Relevan
Judul: Faktor penyebab ketidaklengkapan dokumen rekam medis
pasien rawat inap dalam batas waktu pelengkapan Di Rumah
Sakit Umum Dr.Moewardi Surakarta.
Judul: Hubungan Pengetahuan perawat dengan kelengkapan
dokumentasi asuhan keperawatan Di RSUD Dr. Soekarso
Tasikmalaya.
Judul: Hubungan antara karakteristik dokter dengan kelengakapan
pengisian lembar ringkasan keluar.
a. Kesamaan: sama-sama meneliti kelengakpan rekam medis.
b. Perbedaan: penelitian yang sudah dilakukan oleh Izha Sukma
Rahmadhani Rekam Medis Sekolah APIKES Mitra Husada
Karanganyar

berjudul

Faktor

Penyebab

Ketidaklengkapan

dokumen rekam medis pasien rawat inap dalam batas waktu


kelengakapan dirumah sakit umum daerah Dr.Moewardi surakarta.
Sedangkan penelitian yang akan peneliti lakukan adalah Faktor
penyebab ketidak lengkapan rekam medis pasien rawat inap Di
Rumah Sakit Umum Darmayu Ponorogo. Perbedaanyan penelitian
yang sudah dilakukan oleh Izha Sukma Rahmadhani di lakukan di
rumah sakit umum Dr.moewardi surakarta. Sedangkan penelitian
yang akan dilakuan oleh peneliti berada di rumah sakit umum
darmayu ponorogo.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Rumah Sakit
2.1.1. Pengertian Rumah Sakit
Menurut Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2009 tentang rumah sakit, rumah sakit adalah institusi pelayanan
kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan
secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan,
dan

gawat

darurat.

Rumah

sakit

juga

merupakan

tempat

menyelenggarakan upaya kesehatan yaitu setiap kegiatan untuk


memelihara dan meningkatkan kesehatan serta bertujuan untuk
mewujudkan derajat kesehatan yang optimal bagi masyarakat. Upaya
kesehatan dilakukan dengan pendekatan pemeliharaan, peningkatan
kesehatan (promotif), pencegahan penyakit (preventif), penyembuhan
penyakit (kuratif) dan pemulihan (rehabilitatif) yang dilaksanakan
secara serasi dan terpadu serta berkesinambungan (Siregar, 2004).
2.1.2. Tugas dan Fungsi Rumah Sakit
Menurut Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tentang rumah sakit, rumah sakit mempunyai tugas memberikan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna. Pelayanan kesehatan
paripurna adalah pelayanan kesehatan yang meliputi promotif, preventif,
kuratif, dan rehabilitatif. Berdasarkan Undang-Undang Republik
Indonesia Nomor 44 Tahun 2009, rumah sakit umum mempunyai
fungsi:
a. penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan
sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit.
b. pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui
pelayanan kesehatan yang paripurna.
c. penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan sumber daya manusia
dalam rangka peningkatan kemampuan dalam pemberian
pelayanan kesehatan.
d. penyelenggaraan penelitian dan pengembangan serta penapisan
teknologi bidang kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan

kesehatan dengan memperhatikan etika ilmu pengetahuan bidang


kesehatan.
2.1.3. Jenis dan Klasifikasi Rumah Sakit
2.1.3.1.
Jenis Rumah Sakit Secara Umum
Menurut Undang-Undang Republik Indonesia No. 44
Tahun 2009 tentang rumah sakit, rumah sakit dapat dibagi
berdasarkan jenis pelayanan dan pengelolaannya:
1. Berdasarkan jenis pelayanan
a. Rumah sakit umum
Memberikan pelayanan kesehatan pada semua bidang dan
jenis penyakit.
b. Rumah sakit khusus
Memberikan pelayanan utama pada satu bidang atau satu
jenis penyakit tertentu berdasarkan disiplin ilmu, golongan
umur, organ, jenis penyakit,atau kekhususan lainnya.
2. Berdasarkan pengelolaan
a. Rumah sakit public.
Dapat dikelola oleh pemerintah, pemerintah daerah, dan
badan hokum yang bersifat nirlaba. Rumah sakit publik
yang

dikelola

pemerintah

dan

pemerintah

daerah

diselenggarakan berdasarkan pengelolaan Badan Layanan


Umum atau Badan Layanan Umum Daerah sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
b. rumah sakit privat.
Dikelola oleh badan hukum dengan tujuan profit yang
berbentuk Perseroan Terbatas atau Persero.
2.1.3.2 Klasifikasi Rumah Sakit Umum
Berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia No. 44
Tahun 2009 tentang rumah sakit, dalam rangka penyelenggaraan
pelayanan kesehatan secara berjenjang dan fungsi rujukan,
rumah sakit umum diklasifikasikan berdasarkan fasilitas dan
kemampuan pelayanan rumah sakit:
1. Rumah sakit umum kelas A, adalah rumah sakit umum yang
mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medik
spesialistik luas dan subspesialistik luas.
2. Rumah sakit umum kelas B, adalah rumah sakit umum yang
mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medik
4

sekurang-kurangnya sebelas spesialistik dan subspesialistik


luas
3. Rumah sakit umum kelas C, adalah rumah sakit umum yang
mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medik
spesialistik dasar.
4. Rumah sakit umum kelas D, adalah rumah sakit umum yang
mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medik dasar
(Depkes RIc, 2009; Siregar,2004).
2.2. Rekam Medis
2.2.1. Pengertian Rekam Medis
Rekam medis merupakan berkas/dokumen penting bagi setiap
instansi rumah sakit. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia (2008:1), rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan
dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Sedangkan menurut Huffman dalam Fajri (2008:5) rekam medis
adalah fakta yang berkaitan dengan keadaan pasien, riwayat penyakit
dan pengobatan masa lalu serta saat ini yang ditulis oleh profesi
kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien tersebut.
Dengan melihat kedua pengertian di atas dapat dikatakan bahwa
suatu berkas rekam medis mempunyai arti yang lebih luas daripada
hanya sekedar catatan biasa, karena didalam catatan tersebut sudah
memuat segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan
dijadikan dasar untuk menentukan tindakan lebih lanjut kepada
pasien..
2.2.2. Kegunaan Rekam Medis
Menurut (Depkes RI, 2006:13) kegunaan rekam medis dapat
dilihat dari berbagai aspek antara lain :
2.2.2.1.
Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi ,
karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan
tanggung jawab sebagai tenaga medis dan perawat dalam
mencapai tujuan pelayanan kesehatan
Aspek Medis.

2.2.2.2.

Catatan

tersebut

dipergunakan

sebagai

dasar

untuk

merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan


kepada pasien
Aspek Hukum.
Menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum

2.2.2.3.

atas dasar keadilan , dalam rangka usaha menegakkan hukum


serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan
2.2.2.4.
Aspek Keuangan
Isi Rekam Medis dapat dijadikan sebagai bahan untuk
menetapkan biaya pembayaran pelayanan . Tanpa adanya bukti
catatan tindakan /pelayanan , maka pembayaran tidak dapat
dipertanggungjawabkan
Aspek Penelitian.
Berkas Rekam medis mempunyai nilai penelitian , karena

2.2.2.5.

isinya menyangkut data/informasi yang dapat digunakan sebagai


aspek penelitian.
Aspek Pendidikan
Berkas Rekam Medis mempunyai nilai pendidikan , karena

2.2.2.6.

isinya menyangkut data/informasi tentang kronologis dari


pelayanan medik yang diberikan pada pasien.
2.2.2.7.
Aspek Dokumentasi
Isi Rekam medis menjadi sumber ingatan yang harus
didokumentasikan

dan

dipakai

sebagai

bahan.

pertanggungjawaban dan laporan sarana kesehatan


2.2.3. Kegunaan Rekam medis secara umum
2.2.3.1.
Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga
kesehatan lainnya yang ikut ambil bagian dalam memberikan
pelayanan kesehatan
2.2.3.2.
Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan
yang harus diberikan kepada seorang pasien
Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan ,

2.2.3.3.

perkembangan

penyakit

dan

pengobatan

selama

pasien

berkunjung/dirawat di Rumah sakit


Sebagai bahan yang berguna untuk analisa , penelitian dan

2.2.3.4.

evaluasi terhadap program pelayanan serta kualitas

2.2.3.5.

Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, sarana


kesehatan maupun tenaga kesehatan yang terlibat
Menyediakan data dan informasi yang diperlukan untuk

2.2.3.6.

keperluan pengembangan program , pendidikan dan penelitian


2.2.3.7.
Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran
pelayanan kesehatan
2.2.3.8.
Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta
bahan pertanggungjawaban dan laporan
2.2.4. Tujuan Rekam Medis
Menurut Depkes RI (1994) tujuan rekam medis adalah menunjang
tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan
pelayanan kesehatan di rumah sakit. Hal ini harus di dukung oleh
sistem penyelanggaraan rekam medis yang baik dan benar. Tertib
administrasi merupakan salah satu factor yang menentukan di dalam
upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.
2.3. Assembling
2.3.1. Pengertian Assembling
assembling yaitu salah satu bagian di unit rekam medis. Peran dan
fungsi assembling dalam pelayaan rekam medis yaitu sebagai perakit
formulir rekam medis, peneliti isi data rekam medis, pengendali DRM
tidak lengkap, pengendali penggunaan nomor rekam medis dan
formulir rekam medis (Bambang Shofari, 2004).
2.3.2. Informasi Yang Dihasilkan Bagian Assembling Dalam Pelayanan
Rekam Medis
2.3.2.1.
Incomplete Medical Record(IMR)
Incomplete Medical Record(IMR) adalah dokumen rekam
medis yang di kembalikan ke poli atau bangsal dalam tempo
waktu 1x24 jam. Cara menghitungnya yaitu jumlah dokumen
rekam medis yang tidak lengkap dibagi jumlah dokumen rekam
medis yang diterima pada periode waktu tertentu dikalikan
100%.
Delingued Medical Record (DMR)
Delingued Medical Record (DMR)

2.3.2.2.

adalah

Dokumen

Rekam Medis yang di kembalikan ke poli atau bangsal dalam

tempo waktu 2x48 jam Presentasenya adalah jumlah Dokumen


Rekam Medis yang bandel dibagi dengan jumlah pasien pulang
kemudian dikalikan 100%.

2.3.3. Faktor-faktor

yang

dapat

menyebabkan

kesalahan

dalam

menetapkan kode
Faktor Yang Menyebabkan Terjadinya Ketidaklengkapan Dokumen
Rekam Medis Pasien Rawat Inap Dari Aspek Sumber Daya Manusia
dan Aspek Prosedur Pelaksanaan
2.3.3.1.
Aspek Sumber Daya Manusia
2.3.3.1.1. Tingkat ketidakdisiplinan

dokterdalam

pengisian

dokumen rekam medis. Faktor yang menyebabkan


ketidaklengkapan dokumen rekammedis salah satunya
adalah ketidakdisiplinan dokter dalam pengisian data
dokumen rekam medis pada formulir RM1.
2.3.3.1.2. Kurangnya ketelitian perawat dalam

pengisian

dokumen rekam medis Seorang perawat juga harusnya


teliti dalam pengisian data dokumen rekam medis,
karena setiap tindakan yang dilakukan oleh perawat
harus dicatat dalam dokumen rekam medis
2.3.3.1.3. Sumber daya manusia dibagian Analising DRM RI
Petugas yang bertanggung jawab dalam meneliti
ketidaklengkapan dokumen rekam medis rawat inap di
bagian Analising dokumen rekam medis rawat inap
sebanyak 1 orang.
Aspek Prosedur Pelaksanaan
Berdasarkan prosedur tetap pengelolaan dokumen rekam

2.3.3.2.

medis, dokumen rekam medis yang tidak lengkap harus


dikembalikan melebihi batas waktu 2x24 jam.

BAB III
METODELOGI PENELITIAN
3.1.

Desain Penelitian
Rancangan penelitian menggunakan analisis kualitatif yaitu metode
penelitian yang berlandaskan pada kondisi obyek yang alamiah, langsung ke
sumber data dan lebih bersifat deskriptif. Populasi dari penelitian ini adalah
seluruh dokumen rekam medis pasien rawat inap yang diserahkan ke bagian
Assembling atau Analising dokumen rekam medis rawat inap dari URI dalam
proses pelengkapan yang tercatat pada buku ketidaklengkapan dokumen
rekam medis dan petugas dari unit yang terkait. Sedangkan sampelnya adalah
menggunakan teknik Simple Random sampling. Pedoman observasi dan
wawancara

yang

digunakan

untuk

mengetahui

faktor-faktor

yang

menyebabkan ketidaklengkapan dokumen rekam medis dalam batas waktu


pelengkapan. Analisis data menggunakan analisis kualitatif yaitu metode
penelitian yang berlandaskan pada kondisi obyek yang alamiah, langsung ke
sumber data dan lebih bersifat deskriptif.
3.2.

Waktu dan Tempat Penelitian


Lokasi penelitian dilaksanankan di Rumah Sakit Umum Darmayu

Ponorogo yang berada Jl. Dr Sutomo No. 44 - 50, Bangunsari, Kec. Ponorogo,
Jawa Timur.Pelaksanaanya mulai tanggal 20 Januari 2017 sampai dengan 20
Mei 2017.

3.3.

Kerangka Kerja
POLI/
BANGSAL

ASSEMBLING

CODING

LENGKAP?

1x24 jam (IMR)


Tidak

YA

2x24 jam (DMR)

3.3.

Populasi
Populasi merupakan subyek penelitian. Menurut Sugiyono (2010) populasi

adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/subyek yang mempunyai


kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk
dipelajari dan kemudian ditarik kesimpulannya. Jadi populasi bukan hanya
orang, tetapi juga obyek dan benda-benda alam yang lain. Populasi peneliti ini
adalah Dokter,Perawat danpetugas bagian Assembling di Rumah Sakit Umum
Darmayu Ponorogo.
3.4.

Sampel
Menurut Sugiyono (2010) sampel adalah bagian dari jumlah dan

karakteristik yang dimiliki oleh populasi tersebut. Apabila peneliti melakukan


penelitian terhadap populasi yang besar, sementara peneliti ingin meneliti
tentang populasi tersebut dan peneliti memeiliki keterbatasan dana, tenaga dan
waktu, maka peneliti menggunakan teknik pengambilan sampel, sehingga
generalisasi kepada populasi yang diteliti. Maknanya sampel yang diambil
dapat mewakili atau representatif bagi populasi tersebut. Sampel yang diambil
oleh peneliti adalah sebagian Dokter,Perawat danpetugas bagian Assembling
di Rumah Sakit Umum Darmayu Ponorogo.

10

3.5.

Teknik pengambilan sampel


Teknik pengambilan sampel dalam penelitian ini menggunakan simple

random sampling. simple random sampling adalah pengambilan sampel


anggota populasi dilakukan secara acak tanpa memperhatikan strata yang ada
dalam pupulasi itu.
3.6.

Definisi Operasional
3.6.1. Definisi Konsep
Analisis kuantitatif adalah telaah/review bagian tertentu dari isi
rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang
berkaitan dengan pencatatan rekam medis Jadi analisis kuantitatif
menurut

penulis

dapat

disebut

juga

sebagai analisis

ketidaklengkapan baik dari segi formulir yang harus ada maupiun dari
segi kelengkapan pengisian semua item pertanyaan yang ada pada
formulir sesuai dengan pelayanan yang diberikan pada pasien.
(Analisis Rekam medis yang dikutip dari Aep Nurul Hidayat (2014))
Rawat inap adalah suatu bentuk perawatan, dimana pasien dirawat
dan tinggal di rumah sakit untuk jangka waktu tertentu. Selama pasien
dirawat, rumah sakit harus memberikan pelayanan yang terbaik
kepada pasien (Posma 2001 yang dikutip dari Anggraini (2008))
3.6.2. Definisi Operasonal Variabel
Faktor penyebab ketidaklengkapan dokumen adalah faktor-faktor
yang menyebabkan suatu dokumen rekam medis itu tidak lengkap
seperti tidak disiplinnya dokter dan perawat dalam pengisian rekam
medis dan petugas asslembing yang kurang teliti dalam menganalisis
data.
Dokumen rekam medis dikatakan lengkap apabila memenuhi
indikator dalam kelengkapan pengisian, keakuratan, tepat waktu,
sehingga dapat dipercaya dan lengkap maka perlu dilakukan tinjauan
kelengkapannya. Apabila dokumen rekam medis belum lengkap
setelah pasien selesai pelayanan atau perawatan dengan batas waktu
pelengkapan dokumen rekam medis 2x24 jam dapat dikategorikan

11

sebagai IMR (Incomplete Medical Record) sedangkan dokumen rekam


medis yang belum lengkap setelah melebihi masa pelengkapan dari
masing-masing unit pelayanan dengan batas waktu pelengkapan
dokumen rekam medislebih dari 14 hari maka dokumen rekam medis
dikategorikan DMR (Delinquent Medical Record) (Shofari, B. 2002).

12

3.7. Pengumpulan data


Dalam rangka pengumpulan data, peneliti memperoleh informasi, data
dan bahan lainya dengan menggunakan teknik pengumpulan data sebagai
berikut:
1. Data primer
Data primer merupakan data yang diperoleh langsung di lapangan oleh
peneliti sebagai obyek penulisan (Umar 2003). Data primer peneliti ini
adalah bersumber dari Dokter,Perawat dan petugas assembling di Rumah
Sakit umum darmayu ponorogo. Pengambilan data primer dilakukan
dengan dua cara, yaitu:
1) Observasi
2) Wawancara
2. Data sekunder
Data sekunder adalah data yang tidak langsung memberikan data kepada
peneliti (Sugiyono 2005). Data sekunder peneliti ini adalah bersumber dari
dokumen rekam medis pasien.

13