LAPORAN PENDAHULUAN

CRF (CHRONIC RENAL FAILURE)

A. PENGERTIAN
1. Gagal ginjal kronik merupakan gangguan fungsi ginjal yang progresif dan
irreversible,

yang

menyebabkan

kemampuan

tubuh

gagal

untuk

mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan maupun elektrolit,

sehingga timbul gejala uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam
darah).
2.

Gagal ginjal kronik adalah penurunan fungsi ginjal yang bersifat persisten
(menetap) dan irreversible atau tidak dapat pulih kembali. (Mansjoer, 2000).

3.

Gagal ginjal kronik merupakan penyimpangan progresif fungsi ginjal yang

tidak dapat pulih dimana kemampuan tubuh untuk mempertahankan
keseimbangan metabolik cairan dan elektrolit mengalami kegagalan yang
mengakibatkan uremia. (Baughman & Hackley, 2000).

B. ETIOLOGI
Penyebab dari gagal ginjal kronis antara lain :
1. Infeksi saluran kemih (pielonefritis kronis)
2. Penyakit peradangan (glomerulonefritis)
3. Penyakit vaskuler hipertensif (nefrosklerosis, stenosis arteri renalis)
4. Gangguan jaringan penyambung (SLE, poliarteritis nodusa, sklerosis
sitemik)
5. Penyakit kongenital dan herediter (penyakit ginjal polikistik, asidosis
tubulus ginjal)
6. Penyakit metabolik (DM, gout, hiperparatiroidisme)
7. Nefropati toksik
8. Nefropati obstruktif (batu saluran kemih)
(Price & Wilson, 1994)
Penyebab gagak ginjal kronik cukup banyak tetapi untuk keperluan klinis
dapat dibagi dalam 2 kelompok :
1. Penyakit parenkim ginjal
Penyakit ginjal primer : Glomerulonefritis, Mielonefritis, Ginjal polikistik,
Tbc ginjal
Penyakit ginjal sekunder : Nefritis lupus, Nefropati, Amilordosis ginjal,
Poliarteritis nodasa, Sclerosis sistemik progresif, Gout, Dm
2. Penyakit ginjal obstruktif : pembesaran prostat,Batu saluran kemih,
Refluks ureter,

Secara garis besar penyebab gagal ginjal dapat dikategorikan

Infeksi yang berulang dan nefron yang memburuk
Obstruksi saluran kemih
Destruksi pembuluh darah akibat diabetes dan hipertensi yang lama
Scar pada jaringan dan trauma langsung pada ginjal
C. TANDA DAN GEJALA
Manifestasi klinik antara lain (Long, 1996 : 369):
a.

Gejala dini : lethargi, sakit kepala, kelelahan fisik dan mental, berat

badan berkurang, mudah tersinggung, depresi

b.

Gejala yang lebih lanjut : anoreksia, mual disertai muntah, nafas

dangkal atau sesak nafas baik waktui ada kegiatan atau tidak, udem yang
disertai lekukan, pruritis mungkin tidak ada tapi mungkin juga sangat parah.
Manifestasi klinik menurut (Smeltzer, 2001 : 1449) antara lain : hipertensi,
(akibat retensi cairan dan natrium dari aktivitas sisyem renin - angiotensin
aldosteron), gagal jantung kongestif dan udem pulmoner (akibat cairan
berlebihan) dan perikarditis (akibat iriotasi pada lapisan perikardial oleh
toksik, pruritis, anoreksia, mual, muntah, dan cegukan, kedutan otot,
kejang, perubahan tingkat kesadaran, tidak mampu berkonsentrasi).
Manifestasi klinik menurut Suyono (2001) adalah sebagai berikut:
a.

Gangguan kardiovaskuler

Hipertensi, nyeri dada, dan sesak nafas akibat perikarditis, effusi perikardiac
dan gagal jantung akibat penimbunan cairan, gangguan irama jantung dan
edema.
b.

Gannguan Pulmoner

Nafas dangkal, kussmaul, batuk dengan sputum kental dan riak, suara krekels.
c.

Gangguan gastrointestinal

Anoreksia, nausea, dan fomitus yang berhubungan dengan metabolisme

protein dalam usus, perdarahan pada saluran gastrointestinal, ulserasi dan
perdarahan mulut, nafas bau ammonia.
d.

Gangguan muskuloskeletal

Resiles leg sindrom ( pegal pada kakinya sehingga selalu digerakan ), burning
feet syndrom ( rasa kesemutan dan terbakar, terutama ditelapak kaki ), tremor,
miopati ( kelemahan dan hipertropi otot otot ekstremitas.
e.

Gangguan Integumen

kulit berwarna pucat akibat anemia dan kekuning kuningan akibat

penimbunan urokrom, gatal gatal akibat toksik, kuku tipis dan rapuh.
f.

Gangguan endokrim

Gangguan seksual : libido fertilitas dan ereksi menurun, gangguan menstruasi

dan aminore. Gangguan metabolic glukosa, gangguan metabolic lemak dan
vitamin D.
g. Gangguan cairan elektrolit dan keseimbangan asam dan basa
biasanya retensi garam dan air tetapi dapat juga terjadi kehilangan natrium dan
dehidrasi, asidosis, hiperkalemia, hipomagnesemia, hipokalsemia.
h. System hematologi
anemia yang disebabkan karena berkurangnya produksi eritopoetin, sehingga
rangsangan eritopoesis pada sum sum tulang berkurang, hemolisis akibat
berkurangnya masa hidup eritrosit dalam suasana uremia toksik, dapat juga
terjadi gangguan fungsi trombosis dan trombositopeni.

D. PATOFISIOLOGI
Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk
glomerulus dan tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa
nefron utuh). Nefron-nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume
filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi walaupun dalam keadaan penurunan
GFR / daya saring. Metode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi
sampai dari nefronnefron rusak. Beban bahan yang harus dilarut menjadi
lebih besar daripada yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis osmotik disertai
poliuri dan haus. Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak bertambah
banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa. Titik dimana timbulnya
gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas
kegagalan ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80% - 90%. Pada
tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15
ml/menit atau lebih rendah itu. ( Barbara C Long, 1996, 368)
Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang
normalnya diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi
uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan
produk sampah maka gejala akan semakin berat. Banyak gejala uremia
membaik setelah dialisis. (Brunner & Suddarth, 2001 : 1448).

E. PATWAY

F. KOMPLIKASI
-Hipertensi
- Hiperkalemia
- Anemia
- Asidosis metabolic
- Osteodistropi ginjal
- Sepsis
- Neuropati perifer
- Hiperuremia
- Oedem Pulmonal
- penyakit tulang
- prerikarditis
(Smeltzer & Bare, 2001)
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Didalam memberikan pelayanan keperawatan terutama intervensi maka perlu
pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan baik secara medis ataupun kolaborasi
antara lain :
1.Pemeriksaan lab.darah
-

hematologi
Hb, Ht, Eritrosit, Lekosit, Trombosit

RFT ( renal fungsi test )

ureum dan kreatinin

LFT (liver fungsi test )

Elektrolit
Klorida, kalium, kalsium

koagulasi studi
PTT, PTTK

BGA

2. Urine
-

urine rutin

urin khusus : benda keton, analisa kristal batu

3. pemeriksaan kardiovaskuler
-

ECG

ECO

4. Radidiagnostik
-

USG abdominal

CT scan abdominal

BNO/IVP, FPA

Renogram

RPG ( retio pielografi )

H. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN
Penatalaksanaan keperawatan pada pasien dengan CKD dibagi tiga yaitu :
a)

Konservatif

Dilakukan pemeriksaan lab.darah dan urin

Observasi balance cairan

Observasi adanya odema

Batasi cairan yang masuk

b)
-

Dialysis
peritoneal dialysis
biasanya dilakukan pada kasus kasus emergency.
Sedangkan dialysis yang bisa dilakukan dimana saja yang tidak bersifat akut

adalah CAPD ( Continues Ambulatori Peritonial Dialysis )

-

Hemodialisis

Yaitu dialisis yang dilakukan melalui tindakan infasif di vena dengan

menggunakan mesin. Pada awalnya hemodiliasis dilakukan melalui daerah
femoralis namun untuk mempermudah maka dilakukan :
-

AV fistule : menggabungkan vena dan arteri

Double lumen : langsung pada daerah jantung ( vaskularisasi ke jantung )

c)

Operasi

Pengambilan batu

transplantasi ginjal

I. ASUHAN KEPERAWATAN
Pengkajian
1. Aktifitas dan Istirahat

Kelelahan, kelemahan, malaise, gangguan tidur

Kelemahan otot dan tonus, penurunan ROM
2. Sirkulasi
Riwayat hipertensi lama atau berat, palpitasi, nyeri dada
Peningkatan JVP, tachycardia, hipotensi orthostatic, friction rub
3. Integritas Ego
Faktor stress, perasaan tak berdaya, tak ada kekuatan
Menolak, cemas, takut, marah, irritable
4. Eliminasi
Penurunan frekuensi urin, oliguri, anuri, perubahan warna urin, urin
pekat warna merah/coklat, berawan, diare, konstipasi, abdomen
kembung
5. Makanan/Cairan
Peningkatan BB karena edema, penurunan BB karena malnutrisi,
anoreksia, mual, muntah, rasa logam pada mulut, asites
Penurunan otot, penurunan lemak subkutan
6. Neurosensori
Sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot, kejang, kebas, kesemutan
Gangguan status mental,penurunan lapang perhatian, ketidakmampuan
berkonsentrasi,

kehilangan

memori,

kacau,

penurunan

tingkat

kesadaran, koma
7. Nyeri/Kenyamanan
Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot, nyeri kaki
Distraksi, gelisah
8. Pernafasan
Pernafasan Kussmaul (cepat dan dangkal), Paroksismal Nokturnal
Dyspnea (+)
Batuk produkrif dengan frotty sputum bila terjadi edema pulmonal
9. Keamanan
Kulit gatal, infeksi berulang, pruritus, demam (sepsis dan dehidrasi),
petekie, ekimosis, fraktur tulang, deposit fosfat kalsieum pada kulit,
ROM terbatas
10. Seksualitas
Penurunan libido, amenore, infertilitas
11. Interaksi Sosial
Tidak mampu bekerja, tidak mampu menjalankan peran seperti
biasanya
(Doengoes, 2000)
J. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL
1.

Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin, diet

berlebihan dan retensi cairan serta natrium

2.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan anoreksia, mual dan muntah, pembatasan diet dan perubahan
memberan mukosa mulut

3.

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, anemia, retensi produk

sampah dan produk dialysis

4.

Kurang pengetahuan tentang kondisi dan penanganan /pengobatan

berhubungan dengan kurang informasi

I.

RENCANA KEPERAWATAN
NO

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Kelebihan Volume Cairan

TUJUAN DAN

INTERVENSI

KRITERIA HASIL
NOC :
NIC :
Electrolit and acid base Fluid management

Definisi : Retensi cairan

balance

isotomik meningkat

Fluid balance

Batasan karakteristik :

Hydration

Asupan berlebihan
dibanding output

Kriteria Hasil:

Pertahankan catatan intake dan

Pasang urin kateter jika diperlukan

Terbebas dari edema,

efusi, anaskara

Monitor hasil lAb yang sesuai

dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )

tidak ada

berubah, peningkatan CVP dyspneu/ortopneu

Monitor

status

hemodinamik

termasuk CVP, MAP, PAP, dan

Distensi vena jugularis Terbebas dari distensi

Perubahan pada pola

jika

output yang akurat

Tekanan darah berubah, Bunyi nafas bersih,

tekanan arteri pulmonalis

popok/pembalut

diperlukan

Berat badan meningkat

pada waktu yang singkat

Timbang

PCWP

vena jugularis, reflek Monitor vital sign

nafas, dyspnoe/sesak nafas, hepatojugular (+)

Monitor indikasi retensi / kelebihan

orthopnoe, suara nafas

Memelihara

tekanancairan

(cracles,

CVP

abnormal (Rales atau

vena sentral, tekanandistensi vena leher, asites)

edema,

crakles), kongestikemacetan kapiler paru, output

Kaji lokasi dan luas edema
paru, pleural effusion
Hb dan hematokrit
menurun, perubahan
elektrolit, khususnya

jantung dan vital sign

Monitor masukan makanan / cairan
dalam batas normal

dan hitung intake kalori harian

Terbebas dari kelelahan,

Monitor status nutrisi
kecemasan

atau
Berikan diuretik sesuai interuksi

perubahan berat jenis

kebingungan

Suara jantung SIII

Batasi masukan cairan pada keadaan

Menjelaskanindikatorhiponatrermi dilusi dengan serum Na

Reflek hepatojugular

kelebihan cairan

positif

< 130 mEq/l

Kolaborasi dokter jika tanda cairan

Oliguria, azotemia

berlebih muncul memburuk

Perubahan status mental,

kegelisahan, kecemasan

Fluid Monitoring

Faktor-faktor yang

Tentukan riwayat jumlah dan tipe

intake cairan dan eliminaSi

berhubungan :

Tentukan kemungkinan faktor resiko

Mekanisme pengaturan

dari

melemah

ketidak

seimbangan

(Hipertermia,

Asupan cairan

kelainan

berlebihan

renal,

terapi
gagal

cairan
diuretik,
jantung,

diaporesis, disfungsi hati, dll )

Asupan natrium

Monitor berat badan

berlebihan

Monitor serum dan elektrolit urine

Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP, HR, dan RR

Monitor tekanan darah orthostatik

dan perubahan irama jantung

Monitor parameter hemodinamik

infasif

Catat secara akutar intake dan output

Monitor adanya distensi leher,

rinchi,

eodem

perifer

dan

penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema
Beri obat yang dapat meningkatkan
Ketidakseimbangan nutrisi NOC :
kurang dari kebutuhan
tubuh

Nutritional Status : food Nutrition Management

and Fluid Intake
Nutritional Status :

Definisi : Intake nutrisi

nutrient Intake

tidak cukup untuk keperluanWeight control

metabolisme tubuh.

output urin
NIC :

Kriteria Hasil :

Kaji adanya alergi makanan

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan

Adanya peningkatan
Batasan karakteristik :
-

Berat badan 20 % atau

lebih di bawah ideal

berat badan sesuai

intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan

dengan tujuan

protein dan vitamin C

Berat badan ideal sesuai

Berikan substansi gula

Dilaporkan adanya intake dengan tinggi badan

makanan yang kurang dari

Membran mukosa dan

Tidak ada tanda tanda ( sudah dikonsultasikan dengan ahli

Kelemahan otot yang

malnutrisi
Menunjukkan

digunakan untuk

peningkatan fungsi

menelan/mengunyah

pengecapan dari

Luka, inflamasi pada

menelan

Mudah merasa kenyang,

Ajarkan pasien bagaimana membuat

catatan makanan harian.

Monitor

jumlah

nutrisi

dan

kandungan kalori

berat badan yang

berarti

nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Dilaporkan atau fakta

Dilaporkan adanya
perubahan sensasi rasa
Perasaan ketidakmampuan
untuk mengunyah makanan

Miskonsepsi

Kehilangan BB dengan
makanan cukup

Keengganan untuk makan

Kram pada abdomen

- Tonus otot jelek

Nyeri abdominal dengan
atau tanpa patologi
-

gizi)

Tidak terjadi penurunan

Berikan informasi tentang kebutuhan

makanan

untuk

si kebutuhan nutrisi Berikan makanan yang terpilih

adanya kekurangan

serat

Allowance)

makanan

tinggi

dimakan

Mampumengidentifika mencegah konstipasi

sesaat setelah mengunyah

-

yang

RDA (Recomended Daily

rongga mulut
-

diet

mengandung

konjungtiva pucat
-

Yakinkan

Kurang berminat terhadap

makanan

Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat
badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas
yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua
selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan
Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam,
dan mudah patah

Pembuluh darah kapiler

Monitor mual dan muntah

mulai rapuh

Monitor kadar albumin, total protein,

Diare dan atau steatorrhea

Kehilangan rambut yang

Hb, dan kadar Ht

Monitor makanan kesukaan

cukup banyak (rontok)

-

Suara usus hiperaktif

Kurangnya informasi,

Monitor

pertumbuhan

dan

perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan

misinformasi

kekeringan jaringan konjungtiva

Monitor kalori dan intake nuntrisi

Faktor-faktor yang

Catat adanya edema, hiperemik,

berhubungan :

hipertonik papila lidah dan cavitas

Ketidakmampuan

oral.

pemasukan atau mencerna

Catat jika lidah berwarna magenta,

makanan atau mengabsorpsi

scarlet

zat-zat gizi berhubungan

dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
Intoleransi aktivitas b/d
fatigue

NOC :
Energy conservation

Definisi : Ketidakcukupan Self Care : ADLs

energu secara fisiologis

NIC :
Energy Management
v

Kriteria Hasil :

Observasi adanya pembatasan klien

dalam melakukan aktivitas

maupun psikologis untuk Berpartisipasi dalam v

Dorong anak untuk

meneruskan atau

aktivitas fisik tanpa

mengungkapkan perasaan terhadap

menyelesaikan aktifitas

disertai peningkatan

keterbatasan

yang diminta atau aktifitas tekanan darah, nadi v

sehari hari.
Batasan karakteristik :

dan RR
Mampu melakukan

menyebabkan kelelahan
v

melaporkan secara verbal aktivitas sehari hari

adanya kelelahan atau

(ADLs) secara mandiri

v Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi secara

Respon abnormal dari

berlebihan
v

terhadap aktifitas
Perubahan EKG yang
menunjukkan aritmia atau
iskemia

Monitor nutrisi dan sumber energi

tangadekuat

kelemahan.
tekanan darah atau nadi

Kaji adanya factor yang

Monitor respon kardivaskuler

terhadap aktivitas

Monitor pola tidur dan lamanya

tidur/istirahat pasien

Adanya dyspneu atau

Activity Therapy

ketidaknyamanan saat

beraktivitas.

Kolaborasikan dengan Tenaga

Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran terapi

Faktor factor yang

yang tepat.

berhubungan :

Tirah Baring atau

Bantu klien untuk mengidentifikasi

aktivitas yang mampu dilakukan

imobilisasi

Bantu untuk memilih aktivitas

Kelemahan menyeluruh

konsisten yangsesuai dengan

Ketidakseimbangan

kemampuan fisik, psikologi dan

antara suplei oksigen

social

dengan kebutuhan

Gaya hidup yang

Bantu untuk mengidentifikasi dan

mendapatkan sumber yang

dipertahankan.

diperlukan untuk aktivitas yang

diinginkan
v

Bantu untuk mendpatkan alat

bantuan aktivitas seperti kursi roda,
krek

Bantu untu mengidentifikasi

aktivitas yang disukai

Bantu klien untuk membuat jadwal

latihan diwaktu luang

Bantu pasien/keluarga untuk

mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas

Sediakan penguatan positif bagi

yang aktif beraktivitas

Bantu pasien untuk

mengembangkan motivasi diri dan
penguatan

Monitor respon fisik, emoi, social

dan spiritual

Kurang pengetahuan

NOC :
Kowlwdge : disease

Definisi :

process

NIC :
Teaching : disease Process
Berikan penilaian tentang tingkat

Tidak adanya atau

kurangnya informasi

Kowledge : health
Behavior

kognitif sehubungan dengan Kriteria Hasil :

topic spesifik.
Batasan karakteristik :

pengetahuan pasien tentang proses

penyakit yang spesifik
Jelaskan patofisiologi dari penyakit

Pasien dan keluarga

dan bagaimana hal ini berhubungan

menyatakan

dengan anatomi dan fisiologi, dengan

pemahaman tentang

cara yang tepat.

memverbalisasikan adanya penyakit, kondisi,

Gambarkan tanda dan gejala yang

masalah, ketidakakuratan

prognosis dan programbiasa muncul pada penyakit, dengan

mengikuti instruksi,

pengobatan

perilaku tidak sesuai.

Pasien dan keluarga

cara yang tepat

Gambarkan proses penyakit, dengan

mampu melaksanakan cara yang tepat

Faktor yang berhubungan : prosedur yang
keterbatasan kognitif,

dijelaskan secara

interpretasi terhadap

benar

informasi yang salah,

Identifikasi kemungkinan penyebab,

dengna cara yang tepat
Sediakan informasi pada pasien

Pasien dan keluarga

tentang kondisi, dengan cara yang

kurangnya keinginan untuk mampu menjelaskan tepat

mencari informasi, tidak

kembali apa yang

Hindari jaminan yang kosong

mengetahui sumber-sumber dijelaskan perawat/tim

Sediakan bagi keluarga atau SO
informasi.

kesehatan lainnya.

informasi tentang kemajuan pasien

dengan cara yang tepat
Diskusikan perubahan gaya hidup
yang

mungkin

diperlukan

untuk

mencegah komplikasi di masa yang

akan

datang

dan

atau

proses

pengontrolan penyakit

Diskusikan

pilihan

terapi

atau

penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi
atau mendapatkan second opinion
dengan

cara

yang

tepat

atau

diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau
dukungan, dengan cara yang tepat
Rujuk pasien pada grup atau agensi
di komunitas lokal, dengan cara yang

tepat
Instruksikan pasien mengenai tanda
dan gejala untuk melaporkan pada
pemberi

perawatan

dengan cara yang tepat

DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, edisi 8
volume 2, EGC, Jakarta
Carpenito, Lynda Juall. (2000). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8.
Jakarta : EGC
Doenges E, Marilynn, dkk. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman
Untuk Perancanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta :
EGC
Long, B C. (1996). Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses
Keperawatan) Jilid 3. Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan
Price, Sylvia A dan Lorraine M Wilson. (1995). Patofisiologi Konsep Kllinis
Proses-proses Penyakit. Edisi 4. Jakarta : EGC

kesehatan,

Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. (2001). Buku Ajar Keperawatan

Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta :EGC
Suyono, Slamet. (2001). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 3. Jilid I II.
Jakarta.: Balai Penerbit FKUI