Anda di halaman 1dari 4

Lampiran 2: Kuesioner Peds QL

PedsQL
KUALITAS HIDUP ANAK
Versi 4.0 Bahasa Indonesia

Tanggal Pengisian :...


Nama Penderita: Jenis Kelamin:...................................
Tanggal Lahir :......... Umur :..
Alamat :.............

Sekolah :Taman Bermain TK TPA


:SD SMP SMU Tidaksekolah
Usia saat terdiagnosis:................................... Frekuensi transfusi..........................
Pengisian kesioner diwakili oleh:
Nama :.. Umur :..
Alamat :.............
Pekerjaan :..................................................................................................................
Pendidikan :SD SMP SMU Perguruan Tinggi Tidaksekolah
Hubungan dengan penderita :
Orang tua Kakak Wali,

Dbawah ini beberapa pertanyaan yang mungkin merupakan masalah yang


didapatkan
pada (nama penderita)
Mohon dijelaskan kepada kami seberapa sering masalah pada masing-masing
pertanyaan dibawah ini terjadi pada ......... (nama penderita)
Semua jawaban yang anda berikan tidak kami nilai benar atau salah.
Apabila anda tidak memahami pertanyaannya, silahkan menanyakan pada kami.
PETUNJUK :
Pada halaman berikut ini terdapat hal-hal yang mungkin menjadi masalah bagi
anak anda. Coba katakan seberapa sering masalah tersebut dialami anak anda
dengan melingkari :
0 jika tidak pernah merupakan suatu masalah
1 jika hampir tidak pernah masalah
2 jika kadang kadang menjadi masalah
3 jika sering menjadi masalah
4 jika hampir selalu menjadi masalah
Tidak ada jawaban benar atau salah.
Jika anda tidak mengerti pertanyaan tersebut, silahkan meminta penjelasan.

No

1
2
3
4
5
6
7
8

No
.
1
2

Fungsi Fisik
Berjalan lebih dari 100
meter
Berlari
Berolahraga atau
latihan fisik
Mengangkat seuatu
yang berat
Mandi sendiri
Mengerjakan pekerjaan
di sekitar rumah
Merasa sakit atau nyeri
Memiliki sedikit tenaga

Fungsi Emosional
Merasa takut
Merasa sedih atau

3
4

murung
Merasa marah
Sulit tidur
Merasa khawatir

tentang apa yang akan

Tidak
pernah

Hampir
tidak
pernah

Kadang
kadang

Sering

Hampir
selalu

0
0

1
1

2
2

3
3

4
4

Hampir

Kadan

tidak

Serin

Hampir

kadang
2

selalu

pernah
1

0
0

1
1

2
2

3
3

4
4

Kadang

Sering

Tidak
pernah

terjadi pada dirinya

No

Fungsi Sosial

Tidak

Hampir

Hampir

pernah
1
2
3

No

1
2
3

Memiliki masalah bergaul


dengan anak lain
Anak anak yang lain tidak
mau menjadi temannya
Anak anak yang lain
mengejeknya
Tidak dapat melakukan
kegiatan yang temanteman seusianya dapat
lakukan
Sulit untuk berteman

Fungsi Sekolah
Sulit memusatkan
perhatian di sekolah
Sering lupa
Tidak dapat mengerjakan
tugas sekolah

tidak
pernah

kadang

selalu

Tidak
pernah

Hampir
tidak
pernah

Kadang
kadang

Sering

Hampir
selalu

Tidak masuk sekolah


4

karena merasa tidak enak


badan
Tidak masuk sekolah
karena pergi ke dokter