Anda di halaman 1dari 11

1

STATUS PENDERITA
No. Rekam Medik

: 45-31-43

Masuk RSAM

: 29 Maret 2016

Pukul

: 23.32

I. ANAMNESIS
Alloanamnesis dari Ibu Pasien.
Identitas Pasien
-

Nama Pasien

: An. MY

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Umur

: 15 tahun

Tinggi Badan

:158 cm

Berat Badan

: 68 kg

Agama

: Islam

Suku

: Lampung

Alamat

: Kotabumi Lampung Utara

Identitas Orang Tua Pasien


Ayah
-

Nama

: Tn. IG

Umur

: 47tahun

Pekerjaan

: Wiraswasta

Pendidikan

: SMA

Ibu
-

Nama

: Ny. YA

Umur

: 45 Tahun

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: SMA

Riwayat Penyakit
Keluhan Utama

: mual muntah setiap kali makan

Keluhan Tambahan

: lemas, pusing, penglihatan kabur, banyak minum, banyak

kencing, urin bau khas


Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSUAM pada tanggal 30 Maret 2016 yang merupakan rujukan
dari RS Ryacudu Kotabumi dengan keluhan mual muntah setiap kali makan.
Pasien juga mengeluh lemas, pusing,dan penglihatan kabur. Nafsu makan pasien
baik. Pasien merasakan lemas sejak 2 bulan yang lalu. Pasien sering merasa lapar,
haus, dan ingin buang air kecil serta kesemutan. Pasien mengeluh sering kencing
pada malam hari. Pasien juga mengeluh apabila berkemih urinnya didatangi
semut. Sejak masuk SMP pasien mulai gemuk. Pasien diketahui memiliki riwayat
diabetes mellitus sejak 2 bulan yang lalu. 1 bulan SMRS pasien mengalami
penurunan berat badan dari 90 kg menjadi 68 kg. Pasien hanya menjalani diet
DM. Pemeriksaan GDS terakhir yaitu 408 gr/dl. Pasien mengeluh mual dan
muntah ketika tiba di RSAM.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat operasi kelenjar lemak di kaki kanan. Pasien pernah diberikan terapi
insulin 1 bulan yang lalu, 3 kali sehari 10 unit namun terapi tidak dilanjutkan.
Riwayat Penyakit Keluarga

Keterangan
: Laki-laki
: Perempuan

os

: Sudah Meninggal Dunia


: Menderita Diabetes Mellitus tipe 1
Ayah, nenek dari ayah dan kakek dari ibu pasien menderita DM.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan Ibu


Kehamilan sehat, ANC teratur, persalinan normal, cukup bulan, lahir di bidan,
BBL 4500 gr, PB 49 cm .
Kesan : Riwayat kehamilan sehat dan baik, riwayat persalinan dengan berat badan
bayi besar.
Riwayat Makanan
0-6 bulan

: Os hanya diberi ASI. Frekuensi pemberian tergantung


permintaan bayi.

6-9 bulan

: Os diberi ASI + Susu Formula

9-12 bulan

: ASI + MP ASI

1-2 tahun

: ASI + MP ASI + makanan keluarga

2 tahun- sekarang

: orang tua os mengatakan os biasa makan nasi 4 kali


sehari biasanya os makan menggunakan lauk tempe dan
ayam goreng dan terkadang memakan nasi tempe dan
telur ataupun kombinasi nasi

tempe dan ikan goreng

namun os tidak sulit makan sayur. Os makan buah


seminggu 5 kali. Os makan nasi pada pagi siang dan sore
pada malam hari os hampir setiap hari makan indomie
Rincian:
1 piring nasi putih

: 204 kalori

1 piring nasi uduk

: 506 kalori

1 potong tempe goreng

: 118 kalori

1 potong ikan patin

: 89 kalori

1 potong ayam

: 211 kalori

1 buah apel sedang

: 52 kalori

1 buah pisang

: 105 kalori

1 potong semangka

: 48 kalori

1 indomie rebus

: 330 kalori

1 telor goreng

: 89 kalori

1 mangkuk sayur bayam

: 75 kalori

Asupan kalori 1 hari An. M adalah

3 piring nasi putih

612

1 piring nasi uduk

506

2 mangkok sayur

150

5 potong tempe

170

2 telur goreng

178

2 potong ayam

422

3 buah pisang

315

3 potong semangka

144

1 indomie

330

Jumlah total kalori An. M adalah 2827 kalori/hari


Perhitungan kebutuhan kalori harian :
66,4730 + (13,7516 x BB) + (5,003 x TB) (6,7550 x Usia)
Hasil dikalikan dengan nilai level aktivitas dengan kriteria :
1. Tidak aktif = 1,2 yang mana mereka tidak berolahraga sama sekali dalam 1
minggu
2. Aktivitas ringan = 1,375. Mereka berolahraga 1-3 kali dalam seminggu.
3. Aktivitas sedang = 1,55. Mereka berolahraga 3-5 kali dalam seminggu.
4. Aktivitas berat = 1,725. Mereka berolahraga 5-6 kali dalam seminggu.
66,4730 + (13,7516 x 68) + (5,003 x 158) (6,7550 x 15) =
66,4730 + 935,1088 + 790,474 101,325 = 1690,7308
Nilai level aktivitas pasien termasuk aktivitas ringan karena pasien berolahraga 23 kali dalam seminggu.
1690,7308 x 1,375 = 2324,75485 kalori
Jadi kebutuhan kalori harian An. M adalah sebesar 2324,75485. Sedangkan
jumlah asupan harian An. M adalah sebesar 2827 kalori/hari.
Kesan :
Kualitatif

: variasi makanan sesuai dengan kebutuhan gizi perhari

Kuantitatif

: asupan harian lebih dari kebutuhan kalori perhari berdasarkan usia

Riwayat Sosial
Pasien diasuh oleh ayah dan ibu sendiri. Pasien merupakan anak yang dikehendaki
dan hubungannya dengan keluarga sangat dekat dan hangat. Lingkungan rumah
ventilasi baik.

Riwayat Imunisasi
BCG

: 1x, usia 1 bulan

DPT

: 3x, usia 2, 4, 6 bulan

Campak

: 1x, usia 9 bulan

Hepatitis B

: 3x, usia 2, 4, 6 bulan

Polio

: 4x, usia 0, 2, 4, 6 bulan

Kesan:
Lengkap sesuai usia dan sesuai jadwal imunisasi dasar Rekomendasi IDAI 2014
II. PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan umum

: Tampak Sakit Sedang

Kesadaran

: Gelisah

Suhu

: 35,4 C

Frekuensi nadi

: 64 x/menit

Frekuensi nafas

: 28 x/menit

BB awal

: 90 kg

BB sekarang

: 68 kg

TB

: 158 cm

IMT

: 27,2

Kesan

: Overweight

Status Gizi

BB/U = 2 SD (kurva WHO)


TB/U = -2 SD sampai +2 SD (kurva WHO)
BB/TB = 2 SD (kurva WHO)
IMT/U = 1 SD sampai 2 SD (kurva WHO)
Kesan:
1. BB/U : Gizi Lebih
2. TB/U : Normal
3. BB/TB : Gemuk
4. IMT/U : Gemuk

Tekanan darah

:
120/9

130/8

0
120/8

0
130/9

Persentil

Kesan

P
S
th
50
110
90 th 124
95 th 127
99 th 135
: Hipertensi Grade 2

D
62
77
81
89

Status Generalis
1. Kulit/subkutan menyeluruh :

Ptechiae

: (-)

Purpura

: (-)

Pucat

: (-)

Sianosis

: (-)

Ikterus

: (-)

Edema

: (-)

Turgor

: Baik

Kulit

: Warna coklat, licin/halus, tampak vena.

Pembesaran KGB

: Tidak ada pembesaran

2. Kepala

Muka

: Simetris, sianosis (-), sesuai dengan garis tengah

tubuh, tampak gemuk

Rambut

: hitam, lebat, tidak mudah dicabut, penyebaran rata

UUB

: tertutup

Mata

: anemis (-/-) ikterik (-/-), pupil isokor, reflek cahaya

(+/+)

Telinga: sekret -/- hiperemis -/-

Hidung

: deviasi (-/-), NCH (-) sekret -/- hiperemis -/-

Mulut

: bibir kering (-), sianosis (-), candidiasis (-)

Bentuk

: normal, simetris ditengah sumbu tubuh

Trachea

: deviasi trakea (-)

KGB

: tidak teraba benjolan

JVP

: tidak ada peningkatan

3. Leher

4. Thoraks
Inspeksi

Bentuk

: normothoraks, simetris, sela iga normal

Retraksi

: tidak ada

Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis teraba

Perkusi

: Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi

: BJ I/II (+/+) reguler, murmur (-), gallop(-)

Jantung

Paru-Paru

Inspeksi

Anterior
Sinistra
Dextra
Pergerakan
Pergerakan
nafas

= nafas

Posterior
Sinistra
Dextra
Pergerakan
Pergerakan
= nafas

sinistra
Ekspansi

= nafas

dextra
Ekspansi

Palpasi

dextra
Ekspansi

sinistra
Ekspansi

Perkusi
Auskultas

simetris
simetris
Sonor
Sonor
Vesikuler +/+ Vesikuler +/+

simetris
simetris
Sonor
Sonor
Vesikuler +/+ Vesikuler +/+

Wheezing -/-

Wheezing -/-

Wheezing -/-

Wheezing -/-

Rhonki -/-

Rhonki -/-

Rhonki -/-

Rhonki -/-

5. Abdomen

Inspeksi

: Datar, simetris, striae (+)

Palpasi

: Organomegali(-) , Nyeri tekan (+)

Perkusi

: Timpani (+)

Auskultasi

: BU (+)

6. Genitalia Eksterna

Kelamin

: Laki- laki, oedema skrotum (-), lubang anus (+)

7. Ekstremitas

Superior

: Edema (-/-), sianosis (-/-), akral hangat (-/-)

Inferior

: Edema (-/-), sianosis (-/-), akral hangat (-/-)

terdapat bekas luka operasi (-/+)


8. Pemeriksaan Neurologis
Kekuatan

:
5
5

Gerakan

: Aktif

Tonus

: Normotonus

Klonus

: (-)

Reflek Fisiologis
Bisep

: +/+

Trisep

: +/+

Achilles

: +/+

Patella

: +/+

Reflek Patologis
Babinski

:-

Chaddock

:-

Gordon

:-

Gonda

:-

Schaefer

:-

Sensorik

5
5

Anesthesi

:-

Hipoestesi

:-

Tanda Rangsang Meningeal


Kaku kuduk

:-

Brudzinsky I

:-

Brudzinsky II

:-

Lasseque sign

:-

Kernig sign

:-

Otonom
Miksi

: normal

Defekasi

: normal

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Belum dilakukan pemeriksaan penunjang
IV. RESUME
Pasien datang ke RSUAM pada tanggal 30 Maret 2016 yang merupakan
rujukan dari RS Ryacudu Kotabumi dengan keluhan mual muntah setiap kali
makan. Pasien juga mengeluh lemas, pusing, dan penglihatan kabur. Nafsu
makan pasien baik. Pasien merasakan lemas sejak 2 bulan yang lalu. Pasien
sering merasa lapar, haus, dan ingin buang air kecil serta kesemutan. Pasien
mengeluh sering kencing pada malam hari. Pasien juga mengeluh apabila
berkemih urinnya didatangi semut. Sejak masuk SMP pasien mulai gemuk.
Pasien diketahui memiliki riwayat diabetes mellitus sejak 2 bulan yang lalu. 1
bulan SMRS pasien mengalami penurunan berat badan dari 90 kg menjadi 68
kg. Pasien pernah diberikan terapi insulin 1 bulan yang lalu, 3 kali sehari 10
unit namun terapi tidak dilanjutkan. Pasien hanya menjalani diet DM.
Pemeriksaan GDS terakhir yaitu 408 gr/dl.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang,
kesadaran gelisah, suhu 35,4 C, frekuensi nadi 64x/menit, frekuensi nafas
28x/menit. Pasien mengalami penurunan berat badan yang sangat drastis
dalam satu bulan. Berat badan awal 90 kg, berat badan sekarang 68 kg.

10

Tinggi badan pasien 158 cm. Status gizi pasien dikategorikan overweight
karena indeks masa tubuh pasien yaitu 27,2. Tekanan darah pasien pada
ekstremitas atas kanan yaitu 120/90, ekstremitas atas kiri 130/80, ekstremitas
bawah kanan 120/80, dan ekstremitas bawah kiri 130/90. Berdasarkan
persentil tinggi badan per usia menunjukkan kesan hipertensi grade 2. Pada
pemeriksaan kulit tidak ditemukan ptekie, purpura, pucat, sianosis, ikterus,
serta edema, turgor kulit baik, tidak tampak pembesaran KGB. Pada
pemeriksaan kepala dan leher tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan
paru-paru dan jantung dalam batas normal.

Pada pemeriksaan abdomen

ditemukan striae berwarna putih di sekitar umbilikus dan nyeri perut. Pada
pemeriksaan genitalia eksterna tidak ditemukan kelainan namun urin berbau
khas (aseton). Pada eketremitas inferior kanan ditemukan bekas luka operasi
kelenjar lemak. Pada pemeriksaan neurologi ditemukan baal pada ibu jari
kaki kanan.
V. DIAGNOSIS BANDING
1. Keto Asidosis Diabetikum (KAD)
2. Hiperglikemik Hiperosmolar Non-Ketotik (HHNK)
3. Gastritis
VI. DIAGNOSIS KERJA
Keto Asidosis Diabetikum (KAD) + DM tipe 1
VII. PENATALAKSANAAN
1. IVFD NaCl 4000cc/hari
2. Kateter urin
3. Insulin 20 UI dalam NaCl 100 cc kecepatan 7cc/jam
4. Ranitidin 1amp/12 jam
5. Ceftriaxon 1gr/ 12 jam
6. Diet DM 3000 kalori
7. Cek GDS/ 4 jam

11

VI. PROGNOSIS
Quo ad vitam

: dubia ad malam

Quo ad functionam

: dubia ad malam

Quo ad sanationam

: dubia ad malam