I. ANAMNESIS Alloanamnesis dari Ibu Pasien. Identitas Pasien -
Nama Pasien
: An. MY
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
Umur
: 15 tahun
Tinggi Badan
:158 cm
Berat Badan
: 68 kg
Agama
: Islam
Suku
: Lampung
Alamat
: Kotabumi Lampung Utara
Identitas Orang Tua Pasien
Ayah -
Nama
: Tn. IG
Umur
: 47tahun
Pekerjaan
: Wiraswasta
Pendidikan
: SMA
Ibu -
Nama
: Ny. YA
Umur
: 45 Tahun
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Pendidikan
: SMA
Riwayat Penyakit Keluhan Utama
: mual muntah setiap kali makan
Keluhan Tambahan
: lemas, pusing, penglihatan kabur, banyak minum, banyak
kencing, urin bau khas
Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke RSUAM pada tanggal 30 Maret 2016 yang merupakan rujukan dari RS Ryacudu Kotabumi dengan keluhan mual muntah setiap kali makan. Pasien juga mengeluh lemas, pusing,dan penglihatan kabur. Nafsu makan pasien baik. Pasien merasakan lemas sejak 2 bulan yang lalu. Pasien sering merasa lapar, haus, dan ingin buang air kecil serta kesemutan. Pasien mengeluh sering kencing pada malam hari. Pasien juga mengeluh apabila berkemih urinnya didatangi semut. Sejak masuk SMP pasien mulai gemuk. Pasien diketahui memiliki riwayat diabetes mellitus sejak 2 bulan yang lalu. 1 bulan SMRS pasien mengalami penurunan berat badan dari 90 kg menjadi 68 kg. Pasien hanya menjalani diet DM. Pemeriksaan GDS terakhir yaitu 408 gr/dl. Pasien mengeluh mual dan muntah ketika tiba di RSAM. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat operasi kelenjar lemak di kaki kanan. Pasien pernah diberikan terapi insulin 1 bulan yang lalu, 3 kali sehari 10 unit namun terapi tidak dilanjutkan. Riwayat Penyakit Keluarga
Keterangan : Laki-laki : Perempuan
os
: Sudah Meninggal Dunia
: Menderita Diabetes Mellitus tipe 1 Ayah, nenek dari ayah dan kakek dari ibu pasien menderita DM.
Riwayat Kehamilan dan Persalinan Ibu
Kehamilan sehat, ANC teratur, persalinan normal, cukup bulan, lahir di bidan, BBL 4500 gr, PB 49 cm . Kesan : Riwayat kehamilan sehat dan baik, riwayat persalinan dengan berat badan bayi besar. Riwayat Makanan 0-6 bulan
: Os hanya diberi ASI. Frekuensi pemberian tergantung
permintaan bayi.
6-9 bulan
: Os diberi ASI + Susu Formula
9-12 bulan
: ASI + MP ASI
1-2 tahun
: ASI + MP ASI + makanan keluarga
2 tahun- sekarang
: orang tua os mengatakan os biasa makan nasi 4 kali
sehari biasanya os makan menggunakan lauk tempe dan ayam goreng dan terkadang memakan nasi tempe dan telur ataupun kombinasi nasi
tempe dan ikan goreng
namun os tidak sulit makan sayur. Os makan buah
seminggu 5 kali. Os makan nasi pada pagi siang dan sore pada malam hari os hampir setiap hari makan indomie Rincian: 1 piring nasi putih
: 204 kalori
1 piring nasi uduk
: 506 kalori
1 potong tempe goreng
: 118 kalori
1 potong ikan patin
: 89 kalori
1 potong ayam
: 211 kalori
1 buah apel sedang
: 52 kalori
1 buah pisang
: 105 kalori
1 potong semangka
: 48 kalori
1 indomie rebus
: 330 kalori
1 telor goreng
: 89 kalori
1 mangkuk sayur bayam
: 75 kalori
Asupan kalori 1 hari An. M adalah
3 piring nasi putih
612
1 piring nasi uduk
506
2 mangkok sayur
150
5 potong tempe
170
2 telur goreng
178
2 potong ayam
422
3 buah pisang
315
3 potong semangka
144
1 indomie
330
Jumlah total kalori An. M adalah 2827 kalori/hari
Perhitungan kebutuhan kalori harian : 66,4730 + (13,7516 x BB) + (5,003 x TB) (6,7550 x Usia) Hasil dikalikan dengan nilai level aktivitas dengan kriteria : 1. Tidak aktif = 1,2 yang mana mereka tidak berolahraga sama sekali dalam 1 minggu 2. Aktivitas ringan = 1,375. Mereka berolahraga 1-3 kali dalam seminggu. 3. Aktivitas sedang = 1,55. Mereka berolahraga 3-5 kali dalam seminggu. 4. Aktivitas berat = 1,725. Mereka berolahraga 5-6 kali dalam seminggu. 66,4730 + (13,7516 x 68) + (5,003 x 158) (6,7550 x 15) = 66,4730 + 935,1088 + 790,474 101,325 = 1690,7308 Nilai level aktivitas pasien termasuk aktivitas ringan karena pasien berolahraga 23 kali dalam seminggu. 1690,7308 x 1,375 = 2324,75485 kalori Jadi kebutuhan kalori harian An. M adalah sebesar 2324,75485. Sedangkan jumlah asupan harian An. M adalah sebesar 2827 kalori/hari. Kesan : Kualitatif
: variasi makanan sesuai dengan kebutuhan gizi perhari
Kuantitatif
: asupan harian lebih dari kebutuhan kalori perhari berdasarkan usia
Riwayat Sosial Pasien diasuh oleh ayah dan ibu sendiri. Pasien merupakan anak yang dikehendaki dan hubungannya dengan keluarga sangat dekat dan hangat. Lingkungan rumah ventilasi baik.
Riwayat Imunisasi BCG
: 1x, usia 1 bulan
DPT
: 3x, usia 2, 4, 6 bulan
Campak
: 1x, usia 9 bulan
Hepatitis B
: 3x, usia 2, 4, 6 bulan
Polio
: 4x, usia 0, 2, 4, 6 bulan
Kesan: Lengkap sesuai usia dan sesuai jadwal imunisasi dasar Rekomendasi IDAI 2014 II. PEMERIKSAAN FISIK Status Present Keadaan umum
Belum dilakukan pemeriksaan penunjang IV. RESUME Pasien datang ke RSUAM pada tanggal 30 Maret 2016 yang merupakan rujukan dari RS Ryacudu Kotabumi dengan keluhan mual muntah setiap kali makan. Pasien juga mengeluh lemas, pusing, dan penglihatan kabur. Nafsu makan pasien baik. Pasien merasakan lemas sejak 2 bulan yang lalu. Pasien sering merasa lapar, haus, dan ingin buang air kecil serta kesemutan. Pasien mengeluh sering kencing pada malam hari. Pasien juga mengeluh apabila berkemih urinnya didatangi semut. Sejak masuk SMP pasien mulai gemuk. Pasien diketahui memiliki riwayat diabetes mellitus sejak 2 bulan yang lalu. 1 bulan SMRS pasien mengalami penurunan berat badan dari 90 kg menjadi 68 kg. Pasien pernah diberikan terapi insulin 1 bulan yang lalu, 3 kali sehari 10 unit namun terapi tidak dilanjutkan. Pasien hanya menjalani diet DM. Pemeriksaan GDS terakhir yaitu 408 gr/dl. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran gelisah, suhu 35,4 C, frekuensi nadi 64x/menit, frekuensi nafas 28x/menit. Pasien mengalami penurunan berat badan yang sangat drastis dalam satu bulan. Berat badan awal 90 kg, berat badan sekarang 68 kg.
10
Tinggi badan pasien 158 cm. Status gizi pasien dikategorikan overweight karena indeks masa tubuh pasien yaitu 27,2. Tekanan darah pasien pada ekstremitas atas kanan yaitu 120/90, ekstremitas atas kiri 130/80, ekstremitas bawah kanan 120/80, dan ekstremitas bawah kiri 130/90. Berdasarkan persentil tinggi badan per usia menunjukkan kesan hipertensi grade 2. Pada pemeriksaan kulit tidak ditemukan ptekie, purpura, pucat, sianosis, ikterus, serta edema, turgor kulit baik, tidak tampak pembesaran KGB. Pada pemeriksaan kepala dan leher tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan paru-paru dan jantung dalam batas normal.
Pada pemeriksaan abdomen
ditemukan striae berwarna putih di sekitar umbilikus dan nyeri perut. Pada pemeriksaan genitalia eksterna tidak ditemukan kelainan namun urin berbau khas (aseton). Pada eketremitas inferior kanan ditemukan bekas luka operasi kelenjar lemak. Pada pemeriksaan neurologi ditemukan baal pada ibu jari kaki kanan. V. DIAGNOSIS BANDING 1. Keto Asidosis Diabetikum (KAD) 2. Hiperglikemik Hiperosmolar Non-Ketotik (HHNK) 3. Gastritis VI. DIAGNOSIS KERJA Keto Asidosis Diabetikum (KAD) + DM tipe 1 VII. PENATALAKSANAAN 1. IVFD NaCl 4000cc/hari 2. Kateter urin 3. Insulin 20 UI dalam NaCl 100 cc kecepatan 7cc/jam 4. Ranitidin 1amp/12 jam 5. Ceftriaxon 1gr/ 12 jam 6. Diet DM 3000 kalori 7. Cek GDS/ 4 jam
11
VI. PROGNOSIS Quo ad vitam
: dubia ad malam
Quo ad functionam
: dubia ad malam
Quo ad sanationam
: dubia ad malam
Dokumen Serupa dengan Case Report Ketoasidosis Diabetikum
