Anda di halaman 1dari 41

Problem Oriented Medical Record

(POMR)

Dr. Afifah Is,


SpPD

Pendahuluan
POMR

: Problem Oriented Medical Record atau


Catatan Rekam Medik Berorientasi Masalah
(CMBM)

Pendahuluan
FUNGSI CATATAN MEDIK(1)
1. Menyampaikan keterangan kepada orang
lain yg memerlukan
sejawat, konsulen
2. Melengkapi dokumen
tim medik, hukum
3. Alat untuk evaluasi pendidikan mahasiswa
kedokteran dan pendidikan dokter spesialis

Pendahuluan
FUNGSI CATATAN MEDIK(2)
4.

Membiasakan para pembuat catatan medik untuk


membuat daftar prioritas pemeriksaan / tindakan /
terapi dengan prinsip cost effectiveness

5.

Penilaian peserta program pendidikan dokter


spesialis atau mahasiswa

Pendahuluan
Bentuk Catatan (Dokumen) Medik, ada 2 :
1.

Catatan medik tradisional

2.

Problem Oriented Medical Record (POMR) atau


Catatan Medik Berorientasi Masalah (CMBM)

Pendahuluan
CATATAN MEDIK TRADISIONAL(1)
Secara

singkat bentuk ini adalah bentuk yg telah


lama digunakan & sampai saat ini masih
merupakan bentuk yang banyak digunakan

Bentuk

ini masih bersifat issue oriented

Pendahuluan
CATATAN MEDIK TRADISIONAL(1)
Beberapa kelemahannya :
sering

keterangan disusun secara singkat,


misalnya keterangan mengenai berbagai
problem medik yang seharusnya terpisah,
dituliskan bersama di dalam satu paragraf.

Yang

sering dilihat adalah, bahwa hanya nama


penyakit yang dapat dibaca dari status dan tidak
memperlihatkan
yang
sebenarnya
yang
dikeluhkan penderita

Pendahuluan
Catatan Medik Berorientasi Masalah ( POMR )

Problem Oriented Medical Record telah diperkenalkan


oleh dr. Larry Weed sejak th. 1968, dgn maksud untuk
membuat cara standar (baku) dlm pengumpulan dan
analisis data medik

Salah satu kekhususan POMR adalah penonjolan


masalah-masalah yg di punyai penderita & tiap masalah
yang ada dengan mudah dapat dinilai

Format POMR
Tujuan format POMR :
Standarisasi

pengumpulan dan analisis data

medik
Membantu

dalam pengembangan suatu


penyusunan data yang dinamik yang segera
mudah dinilai

Format POMR
Tujuan format POMR :
Membuat catatan medik tidak sekedar mengumpulkan
data dalam rangka menegakkan diagnosis, tetapi harus
dapat disusun suatu cerita / riwayat penyakit yg baik dan
logik, yang merupakan hasil penggabungan semua data
objektif & interpretasi subjektif.
Akhirnya dapat disusun suatu catatan medik yang
mencerminkan pikiran si pembuat catatan medik
(dokter), baik secara implisit dan eksplisit.

Format POMR
Tujuan format POMR :
Penulis catatan medik harus mampu
mengemukakan mana masalah utama dan
mana masalah yang tidak penting (sampingan).
Data yang dicatat harus disaring, sehingga
dapat disusun catatan medik yang relatif
singkat tetapi lengkap

Format POMR
Tujuan format POMR :
Data yang dituliskan harus relevan dengan
masalah penderita
Orang lain yang membaca catatan medik
tersebut harus bisa dengan mudah mengikuti
jalan pikiran penulis dan memahami kesimpulan
yg dibuat.

Format POMR
Tujuan format POMR :
Data yang dituliskan harus relevan dengan
masalah penderita
Orang lain yang membaca catatan medik
tersebut harus bisa dengan mudah mengikuti
jalan pikiran penulis dan memahami kesimpulan
yg dibuat.

Problem Oriented Medical Record


PERBANDINGAN(1)

Tradisional

Anamnesis

POMR
Data Dasar :

- Keluhan Utama
- Keluhan Utama
- Riwayat Peny. Sekarang
- Riwayat Peny.
Sekarang
- Riwayat Peny. Dahulu
- Riwayat Peny. dahulu
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan lab. Rutin
Pemeriksaan lab rutin
Ringkasan
Ringkasan
Diagnosis Kerja
Daftar masalah
Diagnosis Diferensial
Penatalaksanaan/terapi
Perencanaan :
diagnosis, terapi, edukasi
Kesimpulan
Kesimpulan

Format POMR
Tujuan Perubahan ke format POMR :
1.

Meningkatkan kualitas pelayanan

2.

Menilai prestasi ppds lebih tepat

3.

Meningkatkan ketrampilan problem solving

Format POMR
Manfaat POMR :
1.

Evaluasi dan perencanaan lebih sistematis

2.

Data disampaikan dalam bentuk yg lebih jelas,


sistematis dan dinamis

3.

Menekan biaya perawatan

4.

Tatalaksana penderita / masalah seutuh-nya

5.

Kemungkinan lupa kecil sekali

KERANGKA POMR
1. Dasar
- Anamnesis
- Pemeriksaan fisik
- Pemeriksaan lab. rutin
2. Ringkasan
- Menggambarkan keadaan khas pasien

KERANGKA POMR
3. Daftar masalah
- Berupa diagnosis, sindrom, gejala, kondisi psikososial
- Disusun menurut prioritas dan berkaitan
4. Analisis tiap masalah dan rencana penyelesaian masalah :
diagnosis, pengelolaan, penyuluhan
5. Kesimpulan
6. Tindak lanjut
- Subjective ( data )
- Objective ( data )
- Assessment (pengkajian)
- Planning ( rencana )

KERANGKA POMR
DATA DASAR
Data

harus lengkap, teliti dan mengandung


kesan analitik, yaitu semua kelainan yg penting
harus ditulis.

Penulisan

mengikuti cara anamnesis yang biasa


( keluhan utama, RPS, RPD, RPK, dll ),
dilanjutkan pemeriksaan fisik dan data lab. rutin

KERANGKA POMR
RINGKASAN
Dibuat setelah selesai data dasar
Singkat dan penekanan pada riwayat penyakit sekarang
Dalam ringkasan harus tercakup : jenis kelamin, umur,
keluhan utama dan lama sakit. Secara singkat pula
disampaikan data yang sangat menonjol dan penting
dari pemeriksaan fisik dan laboratorium
Harus terlihat adanya pesan memfokuskan kembali
perhatian pada kasus yang sekarang ditangani

KERANGKA POMR
DAFTAR MASALAH
Masalah adalah yg dirasakan penderita maupun yang
ditemukan dokter, yg memerlukan penatalaksanaan.
Urutan masalah disusun menurut prioritas (yang perlu
segera diatasi).
Misalnya :
Penderita Sirosis Hati dengan Hematemesis Melena dan Asites
Maka urutan masalah adalah :
1. Hematemesis melena
2. Asites
3. Sirosis hati

KERANGKA POMR
PENGKAJIAN TIAP MASALAH
Dituliskan analisis tiap masalah
Dituliskan jalan pikiran kita pada :
- Diagnosis yang paling mungkin
- Riwayat penyakit, fisik dan lab.
- Diferensial diagnosis
- Patofisiologi

KERANGKA POMR
PERENCANAAN
Rencana Diagnosis
( konsul, pemeriksaan laboratorium dll)
Rencana Pengobatan
Rencana Penyuluhan
Pertimbangan cost effectives

KERANGKA POMR
PENGOBATAN(1)
1. PENGOBATAN SIMPTOMATIK
Sering diperlukan pada tahap pertama, dan
sangat membantu pasien (walaupun keterangan
patofisiologi belum jelas). Seperti pengobatan
utk menghilangkan rasa sakit (analgetik)
Perlu diingat bahwa dengan menghilangkan
keluhan, kemungkinan tanda yang bersifat
diagnostik akan kabur / hilang.

KERANGKA POMR
PENGOBATAN(1)
2. PENGOBATAN KAUSAL
Sangat diperlukan untuk benar-benar
menyembuhkan penyakitnya
Baru dapat diberikan setelah patofisiologi
penyakitnya jelas dan dapat diterangkan
penyebab penyakit
Pada kondisi tertentu dapat diberikan
pengobatan empirik

KERANGKA POMR
PENGOBATAN(1)
3. Pencegahan komplikasi
Seyogyanya pengobatan tidak menimbulkan
komplikasi
4. Pengobatan jangka panjang
Jika diperlukan pengobatan atau perawatan
lanjutan di luar RS

KERANGKA POMR
KESIMPULAN
Sebagai

akhir dari penilaian dan rencana


sebaiknya ditutup dengan kesan umum ( overall
impression )

Penulisan

mirip ringkasan hanya ditambah


dengan kemungkinan masalah utama

KERANGKA POMR
CATATAN LANJUTAN
Format : SOAP
S = Subjektif
O = Objektif
A = Assesment (pengkajian)
P = Planning (perencanaan)

KERANGKA POMR
CATATAN LANJUTAN (follow up)
1. Data subjektif :
Bagaimana perasaan penderita terhadap keluhannya
sekarang
2. Data objektif :
Hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium
3. Pengkajian/Penilaian :
Bagaimana pendapat pemeriksa mengenai data
tersebut dan hubungannya dengan kasus
4. Rencana : Diagnostik
Pengobatan
Penyuluhan

Contoh Kasus
DATA DASAR(1)
Tn.EM, laki-laki, 53 thn, bertempat tinggal di
Abepura, masuk sejak 15-2-2012. Dengan keluhan
utama badan kuning sejak satu hari sebelum masuk
RS.
Sejak 1 minggu sebelum masuk RS, terasa
nyeri/ngilu pada otot lengan dan tungkai, disertai
demam tinggi yg timbul mendadak dan terusmenerus. Penderita juga merasa sakit kepala
terutama di bagian depan kepala, mata menjadi
merah dan jika ada sinar penderita merasa silau.
Disamping itu juga ada keluhan mual dan muntah yg
berwarna kuning dan berisi makanan.

Contoh Kasus
DATA DASAR(2)

Lima hari sebelum masuk RS, buang air kecil sedikit,


kira2 dua gelas dalam 24 jam, berwarna kuning.
Sejak 4 hari sebelum masuk RS, penderita tidak
dapat buang air kecil.

Sejak satu hari sebelum masuk RS badan penderita


berwarna kuning dan mata juga berwarna kuning.

Pekerjaan penderita sbg pengemudi angkutan kota.


Di rumah penderita banyak tikus dan penderita
mempunyai kebiasaan tidur di lantai, serta ia sering
membersihkan sampah dan selokan di rumahnya.
Riwayat pernah menderita sakit kuning, sakit ginjal
dan sakit typhus sebelumnya, disangkal.

Contoh Kasus
DATA DASAR(3)

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum


tampak sakit berat, kesadaran kompos mentis,
keadaan gizi sedang,suhu 38,5oc. Sklera ikterik,
jantung dan paru tak ada kelainan, hati teraba 2 jari
di bawah lengkung iga, tumpul, kenyal, rata dan tak
ada nyeri tekan. Limpa tak teraba, asites tidak ada,
bising usus normal, pada anggota gerak ada nyeri
tekan, terutama otot betis pada paha.

Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan : Hb 9.7 g


%, lekosit 10.800/mm3, Ureum 282 mg%, kreatinin
10.6%. Gambaran Elektrokardiogram tampak
gambaran dgn frekuensi 120/menit.

Contoh Kasus
RINGKASAN
Seorang laki-laki. 53 thn, sakit berat, dengan
demam kontinyu , kuning, mata merah, silau dan
tidak dapat kencing, anemia ( Hb : 9.7 g% ), hati
membesar, lekosit 10.800/mm3, kreatinin 10.6
mg%.
MASALAH
1.
2.

LEPTOSPIROSIS
GAGAL GINJAL AKUT

Contoh Kasus
PENILAIAN ( ASSESSMENT )(1)
1.

LEPTOSPIROSIS

. Dipikirkan

leptospirosis karena adanya sesak napas,


ikterik, hepatomegali, anemia ringan, lekositosis dan
peninggian ureum kreatinin.

. Kemungkinan

kontak dgn tikus cukup kuat melihat


banyak tikus di rumah penderita serta sering
membersihkan got, pemikiran ke arah leptospirosis
ikterik hemorhagika lebih diperkuat, walaupun
demikian dipikirkan kemungkinan lain (diagnosis
diferensial) kemungkinan hepatitis virus fulminan
belum dapat disingkirkan, dimana ditemukan gagal
hati, demam dan kuning.

Contoh Kasus
LEPTOSPIROSIS

PERENCANAAN :
DIAGNOSTIK

: - Pemeriksaan mikroskop lapangan gelap

- Pemeriksaan serologi leptospira


- SGOT, SGPT, BILIRUBIN
- HBsAg, IgM anti-HBc, IgM anti-HAV
PENGOBATAN : - Tirah baring
- Makanan lunak / saring
- Kalau intake tak cukup

parenteral

- Penisilin procaine 2 x 1,2 juta unit


- Ampisilin kalau dirasa perlu
PENYULUHAN : - Mengenai perlunya diet dan tirah baring
- Mengenai penularan

Contoh Kasus
2. GAGAL GINJAL AKUT
Terdapat oliguria, mual, anemia, peninggian
ureum dan kreatinin.
PERENCANAAN :
DIAGNOSTIK :
- Na,K,Cl SERUM ; Na,K,Cl urin
- Kreatinin
- Ukur produksi urin/jam, evaluasi
dalam 6 jam.

Contoh Kasus
2. GAGAL GINJAL AKUT
PERENCANAAN :
PENGOBATAN :
- Keseimbangan cairan
- Diuretik kalau ternyata produksi urin
< 50 cc/ 24 jam.
- Diit rendah protein

PENYULUHAN :
- Perlunya pengukuran urin

- Perlunya keseimbangan cairan

Contoh Kasus
TINDAK LANJUT
1. MASALAH LEPTOSPIROSIS
S : Badan makin kuning
O : Sklera ikterik, badan ikterik, bil. Total 27.3 mg%
A : Dugaan masih tetap leptospirosis
P : - Pengobatan : - Tirah baring
- Diet lunak rendah protein 40 g
- Penisilin procain 2 x 1.2 juta unit
- Penyuluhan :
Menerangkan kepada penderita & keluarga
tentang
perkembangan keadaan penyakitnya

Contoh Kasus
TINDAK LANJUT(1)
2. MASALAH GAGAL GINJAL AKUT
S : Kencing berkurang
O : - Lidah kering, turgor menurun, RR
32X/menit,kusmaul
- Diuresis 25 cc/24 jam.
- Ureum 292 mg%, natrium 132 meq/l
- Kreatinin 20.6 mg%, kalium 4.2 meq/L
A : - Faal ginjal makin menurun
- Asidosis metabolik
P : - Pemeriksaan

- elektrolit

- AGD untuk mendiagnosis asidosis metabolik

Contoh Kasus
GAGAL GINJAL AKUT
- PENGOBATAN : - Infus nacl 0.9% 6 jam/kolf untuk
mengatasi dehidrasi
- Furosemid 2 ampul i.V untuk mengatasi
fase anuria
.

PENYULUHAN :- Menjelaskan kepada keluarga

perkembangan keadaan penyakit


makin memburuk pada
saat ini

pasien yg

H
I
S
A
K
A
M
I
R
E
T