FORMULIR

PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN

Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : .............................................................................
Umur
Alamat

: ..............................................................................
: ..............................................................................

Hubungan dengan pasien: .................................................

Dengan ini menyatakan permintaan pendampingan pelayanan kerohanian
agama/kepercayaan .................
Kepada Rumah Sakit Ibu dan Anak Keluarga Kita terhadap pasien:
Nama : ............................................................................
No. RM : ............................................................................
Umur
Alamat

: ............................................................................
: ............................................................................

Demikian surat permohonan permintaan pelayanan kerohanian ini saya

buat, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Tangerang, ........................................
Yang menyetujui,

(___________________)

(____________________)