No

1
Umur

<1

4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 2 3 4 5 6 7
1

tahun
1-5
tahun
6-12
tahun
13-18
tahun
19-59

Pendidikan

1 1
2

2
1

tahun
>60
tahun
Tidak

2 1 2
1

1 2

2 3 2 2 2 2

1 1

sekolah
Tidak
tamat
Sd
Smp

Pekerjaan

Jenis kelamin

Sma
Pt

Petani
Buruh
Swasta
PNS
Irt
Belum

bekerja
Laki-laki

1
2

3 4 3 3 4 3
1
1

2 3 2 2 3 2

2 3 2 3 3

Peremp

Agama

Suku

Penyajian makan

Air minum

uan
Islam
Kristen
Banjar
Jawa
Terbuka
Kadang

2 1 2 1 4

4 4 4 4 7

4 4 4 3 4

tertutup
Tertutup

Dimasa

k
Kadang
Tidak
dimasa

Mengelola
makanan

k
Tidak
dicuci
Dipoton

g lalu
dicuci
Dicuci

lalu
dipoton

10

Kebiasaan tidur

g
Pagi
Siang

11

Senang olahraga

12
13

Mengikuti
olahraga
Sarana ekonomi

14

Tabungan

15

Penghasilan

Malam
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Pasar
KUD
Bank
Perusah
aan
Ya
Tidak
< 500
500

sejuta
>

16

17

JKN

Penghasilan

Sejuta
Ya
BPJS
Askes
Tidak
Mencuk

18

Mengelola uang

19

Hubungan
anggota keluarga

upi
Tidak
Istri
Suami
Dekat
Kurang

Terlibat aktif di

dekat
Ya

20

21
22

kegiatan
masyarakat
Pendidikan
nonformal

25

Tidak bisa
membaca
Keterampilan
khusus
Pandangan
keluarga
Pola komunikasi

26

Bahasa

27

Penanggulangan
masalah

23
24

Tidak

Respon keluarga

Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Positif
Negatif
Terbuka
Tertutup
Daerah
Indones
ia
Mandiri

Minta

28

bantuan
Memba

ntu
jalan

29
30

Taat menjalankan
ibadah
Jenis rumah

keluar
Acuh
Ya
Tidak
Petak
Tersendi

31

Jenis bangunan

ri
Perman
en
Semi

perman
en
Non

perman

32

33

Status rumah

Atap

34

Jendela

35

Jendela dibuka

36

Luas jendela
seluruhnya

37
38

Pencahayaan
Penerangan

en
Sewa
Kontrak
Milik
sendiri
Seng
Sirap
Genten
g
Daun
Ya
Tidak
Ya
Tidak
< 20%
> 20%
Baik
Cukup
Kurang
Listrik

Petroma
k
Lampu

39

40

41
42

Lantai

Vektor

Kebersihan
Kebersihan
halaman

43

Sumber air sendiri

44

Apa jenisnya

45

Minum dari
sumber tersebut

46
47

Memperoleh air
minum
Menyimpan air

tempel
Tanah
Papan
Plester
Ubin
Nyamuk
Lalat
Burung
Kecoa
Kucing
Bersih
Cukup
Tidak
Bersih
Tidak
Ya
Tidak
Sungai
Sumur
Ya
Tidak
Beli
Sungai
Terbuka
Tertutup

48

49

50

51
52
53

Penguras
penampungan
Penggunaan air
minum
Kualitas air

Sumber air
kebersihan
Jarak limbah
Saluran
pembuangan
limbah

Tidak
> 3 hari
< 3 hari
Dimasa

55

Kondisi saluran
limbah

Cara pembuangan

k
Tidak
Berbau
Berasa
Berwarn
a
3T
Sungai
Sumur
<10 M
>10 M
Sungai

Selokan
Sembar

54

angan
Terbuka
Tertutup
Tergena

ng
Lancar
Dibakar

sampah
Ditimbu
n
Disunga

i
Disemb
arang

56

Keadaan tempat
sampah

tempat
Terpelih
ara
Tidak

terpelih

57

Hewan ternak

58

Letak hewan
ternak

ara
Ya
Tidak
Diluar

rumah
Menem
pel
dengan

60

Pemanfaatan
kotoran ternak

rumah
Ditamp
ung
Ditimbu
n
Dibuan
g

sembar

61

Tempat BAB

62

Pembuangan
BAB

63

angan
Ya
Tidak
Cemplu

ng
Septi

tank
Terpelih

Kondisi
pembuangan BAB ara

Tidak
terpelih

64
65

Jarak tempat BAB

dengan sumber air
Informasi
kesehatan

ara
> 10 M
< 10 M
TV

Koran
Penyulu

han
puskes

64

Sarana
transportasi

mas
Angkuta
n umum
Kendara
an
sendiri

65

Cara keluarga
kepelayanan
kesehatan

Jalan
kaki
Naik
sepeda
Naik

sepeda

66

67

68

69

Anggota keluarga
sakit dalam
setahun
Sakit

Mengatasi sakit

Anggota keluarga
sakit saat ini

motor
Ya

Tidak
Ispa
Asma
Hiperte

nsi
TBC
Diare
Typoid
DBD
Rematik
Kulit
Puskes

mas
RS
Diobati

sendiri
Ya

70

Mengatasi sakit

Tidak
Puskes
mas
RS
Diobati

71

72

73

Sakit

Resiko sakit
tinggi dalam
keluarga
Sakit

sendiri
Ispa
Asma
Hiperte
nsi
TBC
Diare
Typoid
DBD
Rematik
Kulit
Ya

Tidak
Materna

l
Bayi
Balita
Lansia
Penyaki
t kronis
Tindak
lanjut

pengob

74
75
76

77

78
79

Mendapat binaan
kesehatan
Tanggapan kepada
petugas kesehatan
Keluarga perlu
mendapat
penyuluhan
kesehatan
Keluarga yang
meninggal dalam
setahun
Pasangan usia
subur
Aseptor KB

80

Ibu hamil

81

Umur kehamilan

82

Anak keberapa

83

Usia ibu hamil

atan
Ya

Tidak
Baik

Tidak
Ya

Tidak
Ada

Tidak
Ya
Tidak
Ada
Tidak
T1
T2
T3
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Tidak
Ya

84

Ibu yang
mendapat TT

85

Lengkap TT

86

Periksa hamil

87

Periksa hamil

90

Tempat periksa

91

Keluhan selama
hamil

91

Konsumsi zat besi

92

Konsumsi gizi

93

Senam hamil

94
95
96
97

Perawatan
payudara
Apa ada buteki
Buteki yang
menyusui
Usia anak

Ya

Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
T1
T2
T3
Puskes
mas
Bidan
Mual/m
untah
Pusing
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
06

6 12
11
>2

98

Balita 0 1

99

Imunisasi

tahun
Ya
Tidak
Lengka

Balita 1 5

p
Tidak
Ya

KMS

10
0
10
1

Tidak
Ya

Tidak
Ya

Tidak
Ya

Status gizi balita

Tidak
Baik

Anak usia sekolah

Cukup
Kurang
Ya

Status gizi

Tidak
Baik

10
2

Kunjungan ke
posyandu

10
3

Mendapat vitamin
A

10
4
10
5
10
6

Cukup

10
7

Pola makan

Kurang
Teratur

Tidak

Remaja

teratur
Ya

10
9

Pre menopause

Tidak
Ya

11
0

Ada keluhan

Tidak
Ya

Lanjut usia

Tidak
Ya

Usia

Tidak
65 70

Keluhan penyakit

> 70
Ya

10
8

11
1
11
2
11
3
11
4

Sakit yang
diderita lansia

Tidak
Dm

orosis

Rematik
Hiperte
nsi
Osteop

11
5

Upaya lansia

Asma
Stroke
Katarak
Tb paru
Kulit
Pelayan

an
kesehat
an
Dukun
Berobat

sendiri
Dibiaark

11
6

Pemenuhan
kebutuhan

an
Mandiri

Bantua
n
minimal
Bantua

11
7

Kelompok lansia

n penuh
Ya
Tidak