SURAT PERNYATAAN JATUH TALAQ

Pada hari ini Jumat 20 Mei 2016 / 13 Syaban 1437 H bahwa saya
Nama
: IJANG
Tempat, Tanggal Lahir : Sukabumi, 23 Mei 1973
Alamat
: Kp. Cijati RT. 05/06, Desa Cicantayan Kec. Cicantayan
Kabupaten Sukabumi
Pekerjaan
: Wiraswasta
Telah menjatuhkan Talak sebanyak 3 (tiga), dan yang ketiga kepada istri saya :
Nama
Alamat

: HOYATI
: Kp. Cijati RT. 05/05, Desa Cicantayan Kec. Cicantayan
Kabupaten Sukabumi
: Mengurus Rumah Tangga

Pekerjaan

Apabila salah satu diantara kami akan bersuami/beristeri lagi dengan yang lain, maka
kami masing-masing tidak akan saling menggugat.
Hal-hal yang ada kaitannya dengan masalah rumah tangga telah kami selesaikan
secara kekeluargaan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dalam
keadaan sehat lahir bathin dan tidak ada unsur paksaan dari pihak lain.

Cicantayan, 20 Mei 2016

Yang Menjatuhkan Talaq

Yang Dijatuhi Talaq

HOYATI

IJANG
Saksi-saksi

1. ...........................................

(.................................)

2. ...........................................

(.................................)