Anda di halaman 1dari 26

Gangguan Cemas Menyeluruh

Oleh :
Pierre Ramandha K, S.Ked
Citra Maharani, S.Ked

Pembimbing :
dr. Tumpak Saragi, Sp. KJ

BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI JAMBI
2016

LAPORAN KASUS

RIWAYAT PSIKIATRI
Riwayat psikiatri diperoleh dari heteroanamnesis
dengan Ny. S (anak kedua pasien) serta
autoanamnesis. Kebenaran anamnesis dapat
dipercaya.

IDENTIFIKASI PASIEN

No. Rekam Medis : 058465


Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 53 Tahun
Tempat/Tanggal Lahir : Jambi, 12 April 1963
Alamat : Komplek Teluk Permai
Pekerjaan : IRT
Tingkat Pendidikan : SMP
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Tanggal diperiksa : 12 Mei 2016 (08.49 WIB)
Diantar oleh
:Keluarga (anak ke 2 pasien)

ANAMNESIS

Keluhan

Utama

Sulit tidur sejak 3 bulan yang lalu


Pasien dirujuk dari Puskesmas tanggal 12 Mei

2016 karena pasien merasa cemas dan sulit


tidur pada malam hari.

ANAMNESIS

Riwayat

Penyakit Sekarang

3 bulan yang lalu, pasien berobat ke RS Umum dan dikatakan sakit


ginjal sehingga pasien dirawat inap. Saat akan pulang dari rumah
sakit, pasien dikatakan oleh dokter spesialis disana untuk banyak
minum air putih. Semenjak itu pasien selalu minum air putih 1 botol
besar (1 liter) setiap kali ingin minum. Pasien lalu mengeluh sering
kencing, dan merasa khawatir bahwa ginjalnya bocor.

Sejak itu pasien mulai sulit tidur, jantung berdebar-debar, kepala


pusing, nyeri ulu hati, gemeteran, dan timbul perasaan khawatir
mengenai penyakit yang dialaminya. Pasien mengaku sulit tidur
karena setiap pasien berbaring ditempat tidur dan memejamkan
mata, pasien fokus terhadap bunyi-bunyian di sekitar pasien, seperti
suara jam dinding, suara cicak, dan suara kendaraan di jalan raya.
Saat keadaan sunyi, pasien dapat tidur namun terbangun kembali
karena mendengar suara kendaraan bermotor. Hal ini terjadi hampir
setiap hari.

ANAMNESIS

2 bulan yang lalu pasien masih merasa sulit tidur, kepala sering
pusing, kurang bergairah dalam melakukan aktifitas dan juga
mengeluh perasaan cemas, jantung berdebar-debar, kepala
pusing, nyeri ulu hati, gemeteran, dan timbul perasaan khawatir.
Pasien cemas tanpa mengetahui penyebabnya namun hanya saja
pasien seperti selalu memikirkan keadaan adik-adiknya yang
padahal pada kenyataannya adik-adiknya baik-baik saja.

Terkadang pasien juga mengeluh mencemaskan dirinya sendiri


karena penyakitnya yang mirip seperti yang pernah dialami
adiknya. Pasien merasa takut akan mengalami hal yang sama,
seperti dioperasi dan bahkan ada yang hingga meninggal. Pasien
mengisi hari-harinya dengan mengikuti kegiatan disekitar tempat
tinggalnya, seperti rutin mengikuti acara pengajian.

ANAMNESIS

3 hari yang lalu pasien merasa semakin sulit tidur. setiap kali
pasien berlatih untuk tidur dengan memulai mencoba
memejamkan mata dari jam 10 malam dan berusaha untuk
mengabaikan bunyi-bunyian di sekitar pasien, namun tetap
terbangun sekitar jam 1 malam.

Pasien juga merasakan cemas, jantung berdebar-debar, kepala


pusing, nyeri ulu hati, gemeteran, dan timbul perasaan khawatir.
Pasien merasa tidak tahan dengan gejalanya yang semakin
menggangu, pasien lalu berobat ke Puskesmas dan dirujuk ke Poli
Psikiatri RS Jiwa Daerah Jambi untuk dilakukan konsultasi ke
Psikiater.

ANAMNESIS
Riwayat

Perjalanan Penyakit

26 tahun yang lalu pasien memiliki riwayat asma. Pasien terkena


serangan asma lalu dirawat inap di RS Umum Jambi. Ketika pasien
diberi antibiotik pasien dikatakan mengalami alergi obat antibiotik
golongan penisilin dan obat asma (pasien lupa namanya) sehingga
pasien merasa cemas, sulit tidur, dan khawatir. Pada masa ini pasien
mengeluh keluhan berkurang dan pasien dapat tidur seperti
biasanya.

ANAMNESIS
10 tahun yang lalu ketika kakak pasien sakit ginjal
pasien merasa khawatir, cemas terhadap keadaan
kakaknya sehingga pasien sulit tidur disaat istri dan
anak-anak kakak pasien merasa tidak secemas pasien.
Keluhan tetap dirasakan hingga kakak pasien meninggal
dunia, dan pasien masih mengalami gejala demikian.

ANAMNESIS

8 tahun yang lalu adik pasien terkena usus buntu dan


dioperasi. Mengetahui hal ini pasien kembali cemas,
terus mengkhawatirkan keadaan adiknya hingga
pasien tidak bisa tidur. Operasi adik pasien berjalan
dengan lancar, dan sudah bisa beraktifitas seperti
biasanya namun perasaan cemas pasien masih
menetap.

ANAMNESIS

5 tahun yang lalu adik pasien juga terkena penyakit


ginjal dan direncanakan operasi. Pasien mengatakan
saat adiknya dikatakan harus dioperasi, pasien lalu
merasa cemas. Keluhan sulit tidur semakin dirasakan
bahkan tetap dialami saat setelah adik pasien selesai
operasi dengan keadaan baik-baik saja.
Karena perasaan cemas, pasien pun terus menanyakan
kabar mengenai keadaan saudaranya hingga
saudaranya merasa bingung karena perasaan cemas
pasien yang berlebihan.

ANAMNESIS

3 tahun yang lalu, pasien terkena serangan asma


lagi. Pasien lalu diberi obat asma yang harus rutin
digunakan setiap kali terjadi serangan asma. Pasien
merasa khawatir karena kekambuhan asmanya dan
harus menjalankan pengobatan, sehingga pasien
sering memikirkannya dan mengakibatkan pasien sulit
untuk tidur seperti biasanya.

ANAMNESIS
Riwayat Medis dan Psikiatrik yang lain

1. Gangguan Mental atau Emosi


Riwayat gangguan mental dan emosi sebelumnya tidak ada

2. Gangguan Psikosomatis
Didapatkan adanya riwayat sakit asma, dan penyakit ginjal.

3. Kondisi Medik
Pasien telah terdiagnosis sakit ginjal dan asma.
Riwayat penyakit penyalahgunaan zat psikoaktif disangkal

4. Gangguan Neurologi
Riwayat demam tinggi sebelumnya, muntah-muntah, penglihatan
ganda tidak ada. Riwayat trauma kepala, kejang dan kehilangan
kesadaran tidak ada.

ANAMNESIS
Riwayat Keluarga
Struktur keluarga yang tinggal serumah saat pasien berusia 12 tahun
No

Nama

L/P

Usia

Hubungan

Sifat

1.

Tn. A

35 th

Ayah kandung

Tegas, penyayang

2.

Ny. L

28 th

Ibu kandung

Penyabar, penyayang

3.

16 th

Kakak kandung

Tegas, penyabar

4.

12 th

Pasien

Penyayang, Ceria

5.

11 th

Adik kandung

Ceria, penurut

6.

10 th

Adik kandung

Pemalu

7.

8 th

Adik kandung

Ceria

8.

Adik kandung

Ceria

9.

5 th

Adik kandung

Ceria, manja

10.

4 th

Adik kandung

Ceria

11.

3 th

Adik kandung

Ceria

12.

2 th

Adik kandung

Ceria

7th

ANAMNESIS
Struktur keluarga yang tinggal serumah saat ini
No Nama

L/P

Usia

Hubungan

Sifat

1.

Tn. A

58 th

Suami

Tegas, penyayang

2.

Ny.M

53th

pasien

Perasa, Penyayang, Ceria, dan

3.

32th

Pasien

pencemas Pekerja keras

4.

29th

Anak pasien

Penurut

5.

25th

Anak pasien

Penyabar

6.

12th

Anak pasien

Penurut

Anak pasien

PEMERIKSAAN STATUS
MENTAL
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 12 Mei 2016 di poliklinik psikiatri RS
Jiwa Daerah Jambi

Gambaran Umum

Penampilan
Berpakaian rapi, kebersihan diri baik, roman muka tampak cemas.

Perilaku terhadap pemeriksa


Ramah, kooperatif dan kontak mata dengan pemeriksa cukup. Pasien mengungkapkan
keluhannya dengan baik.

Karakteristik bicara
Pasien berbicara spontan dengan suara yang jelas, semua pertanyaan dijawab dengan
kemampuan berbahasa cukup.

Tingkah laku dan aktivitas psikomotor


Selama wawancara pasien tampak gelisah dan cemas. Kadang duduk bersandar di
kursi, kadang duduk dengan posisi badan menopang ke meja pemeriksa.

PEMERIKSAAN STATUS
MENTAL
Mood dan Afek
Mood : cemas dan takut akan penyakitnya yang tidak
sembuh
Afek: tampak cemas
Kesesuaian afek : sesuai

sembuh-

Persepsi
Ilusi
: tidak ada
Halusinasi
: tidak ada
Depersonalisasi
: tidak ada
Derealisasi
: tidak ada

Pikiran
Bentuk pikiran : realistik
Jalan pikiran : koheren
Isi pikiran
: preokupasi tentang penyakitnya dan
kekhawatiran
akan penyakitnya dan tidak sembuh-sembuh

PEMERIKSAAN STATUS
MENTAL
Sensorium dan Kognisi
Kesadaran : kompos mentis
Orientasi
Waktu : Baik
Tempat : Baik
Orang : Baik

Wawasan terhadap penyakit

Tilikan derajat 5

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan

umum: tenang, tampak sakit

ringan
Kesadaran
: kompos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmhg
Nadi
: 88x/menit
Respirasi
: 20x/menit
Suhu
: 36,5 0C

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis

Aksis

II
Aksis III

: F41.1 Gangguan anxietas


menyeluruh
: Tidak ada diagnosis
:
Penyakit sistem pernapasan
Penyakit sistem pencernaan
Penyakit ginjal

Aksis

IV
Aksis V

: Tidak ada diagnosis


: GAF scale 80-71

PROGNOSIS
Quo ad vitam
: ad bonam

Quo ad fungsionam
: dubia ad
bonam

TATALAKSANA
RENCANA TERAPI MENYELURUH
Farmakologi :
Fluoksetin 20 mg 1x1
Alprazolam 0,5mg 2x1/2
Non

Farmakologi :

Psikoterapi suportif individu


Terapi kognitif perilaku

ANALISIS MASALAH

Dari autoanamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan


kriteria diagnostik yaitu adanya kecemasan berupa khawatir.
Terdapat ketegangan motorik seperti gelisah, sakit kepala karena
pasien kurang tidur, tangan terkadang dirasa gemetaran dan
jantung berdebar, tidak dapat santai terutama saat istirahat.

Dari anamnesis terdapat gejala lain berupa overaktivitas otonomik


pada pasien ini yaitu sering berkeringat, pusing kepala, nyeri ulu
hati, dan jantung berdebar-debar.

Berdasarkan pemeriksaan status mental tidak didapatkan waham


sehingga dikategorikan Gangguan jiwa non psikotik.

ANALISIS MASALAH

Pada status psikiatrikus pada keadaan umum didapatkan


kesadaran kompos mentis, perhatian adekuat, sikap kooperatif,
inisiatif ada, tingkah laku motorik normoaktif, ekspresi fasial wajar,
verbalisasi jelas, cara bicara lancar, ada kontak fisik, mata, dan
verbal.

Pada keadaan khusus ditemukan afek sesuai, hidup emosi stabil,


pengendalian terkendali, adekuat, arus emosi normal. Keadaan
dan fungsi intelek semua dalam batas normal. Tidak ditemukan
kelainan sensasi dan persepsi. Keadaan proses berpikir, isi pikiran,
pemilikan pikiran, bentuk pikiran, keadaan dorongan instinktual
dan perbuatan dalam batas normal. RTA tidak terganggu.

ANALISIS MASALAH

Jadi berdasarkan hal tersebut ditegakkan sebuah diagnosis


multiaksial berupa diagnosis aksis I yaitu F41.1 Gangguan cemas
menyeluruh, dengan diagnosis aksis II tidak ada diagnosis. Aksis III
Penyakit sistem pernapasan, Penyakit sistem pencernaan,
Penyakit Ginjal. Aksis IV tidak ada diagnosis dan dengan GAF scale
80-71.

TERIMA KASIH