Koinfeksi HIV TB
Koinfeksi HIV TB
Terapi
Antiretroviral
(ART) dan TB
aktif
Epidemi ganda
HIV
TB
42 juta
2 milyar
DOTS
Epidemi TB
Epidemi HIV
HIV +
HIV + dgn TB aktif
Infeksi TB
TB aktif
Prevalensi HIV pd
kasus TB, 15-49 thn (%)
Interaksi TB-HIV
Interaksi TB-HIV
Interaksi TB-HIV
Kerentanan
Presentasi
TB
HIV
Progresi Penyakit
Mortalitas
3.0
2.0
1.0
0
200
400
CD4+/u
L
600
800
20
15
10
0
Italia
AS
Afrika Selatan
Antonucci JAMA 1995;274:143; Markowitz Ann Int Med 1997;126:123; Badri Lancet 2002;359:2059
TB dan AIDS
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Risiko TB
selama hidup
60%
10%
PPD+/HIV-negatif
PPD+/HIV+
Masalah
DIAGNOSIS TB
500 CD4
HIV awal
Typical
Tuberculosis
200 CD4
50 CD4
Atypical
PTB
HIV lanjut
EPTB
Lanjut
Klinis
Tipikal
PPD
Biasanya (+)
Foto dada
Tipikal
Gamb Paru
Lobus Atas
bawah/tengah
TB ekstra paru Jarang
Mikobakteremi Tidak ada
Adenopati hilus/
mediastinum
Efusi pleura
Jarang
Atipikal
Biasanya (-)
Atipikal
Lob.
Sering/banyak
Ada
Tidak ada Ada
Sering
TB paru
HIV lanjut
(stad 3-4)
Klinis
Haemoptysis
Batuk kronis
Keringat malam
BB
High fever
Sesak napas
BB
Hapusan
Sering positif
(80-90%)
Sering negatif
X-ray
Kavitas
Lobus atas
infiltrat
TB Primer:
Lobus bawah
infiltrat
KGB intra-torakal >
Keringat malam
Lemas
Napsu makan
menurun
Berat badan
menurun atau
tidak naik-naik
HIV lanjut
HIV awal
(severe immuno-compromise)
Infiltrat interstitial
Limfadenopati
hilar
HIV (+)
+++
HIV (-)
+++
+++
+
+++
+++
+
++
++
+
+
+++
PZA : 1,48%
INH : 0,49%
Rif : 0,43%
EMB :
0,07%
Nutrisi jelek
Parasitisme meluas
Infeksi kronis
Penggunaan OAT yg
sembarangan
Etnis
Beratnya penyakit
Alkoholisme kronis
Predisposisi
Genetik
Shakya
R et al. Ann Pharmacother 2004; 38:1074
Usia lanjut
Perempuan
Penyakit hati yg menyertainya
Dosis OAT terlalu tinggi
Efek potensiasi dgn obat
hepatotoksik lain
Asetilator cepat INH
AT
S
SGOT > 5x N
SGOT < 5x N
- OS dengan Z
- OS dengan H+ R
- OS dengan H/R,
umur > 35 tahun
- OS hamil/post
partum
- OS dengan
kelainan hati
- OS dengan H,
umur < 35 tahun
- OS dengan R,
umur < 35 tahun
Awasi
gejala
Tidak stabil
Stabil
SGOT tiap
3 bulan
Pemeriksaan uji
fungsi hati
lebih sering
Diagnostik Pemeriksaan
Sputum
Pemeriksaan laboratorium
BTA 3 kali
Kultur
Identifikasi
Kumulatif Positifitas
Pemeriksaan tiga
sputum adalah optimal
93%
100%
100%
81%
50%
0%
Pertama
Kedua
Ketiga
HIV
Negatif
Positifitas BTA pd
pasien TB
HIV awal
50
40
30
20
10
0
HIV lanjut
TB ekstra-paru dengan
HIV
Limfadenopati (sering)
Efusi pleura
Penyakit perikardial
TB milier
Meningitis
Lain-lain
% pasien
TB ekstra-paru
CD4 sel/L
% pasien
Mycobacteremia
CD4
Lokasi
Gejala Klinis
Diagnosis
Aspirasi jarum halus
Biopsi
1.
Limfadenitis TB Leher
2.
TB milier
Paru
3.
Jenis
Diagnosis
Efusi pleura TB
Rongga
pleura
Foto toraks:
perselubungan
homogen
Pungsi aspirasi
4.
Meningitis TB
Otak
5.
Efusi
perikardium TB
Perikardium
Foto toraks
EKG
Echocardiography
Perikardiocentesis
Jenis
6.
Spinal
Diagnosis
7.
Tulang
Osteomielitis kronis
Biopsi jaringan
8.
Sendi perifer
Monoartritis
Foto sinar X
Biopsi cairan sendi
9.
Usus
Barium sinar X
10.
Hati
Nyeri/massa di perut
kuadran kanan atas
USG, Biopsi
11.
Ginjal &
saluran kemih
Jenis
Diagnosis
12.
Kelenjar
adrenal
Gambaran hipoadrenal
(hipotensi, Na , K /tetap,
urea , glukosa
13.
Infeksi sal
napas atas
Biasanya komplikasi TB
paru
14.
Salura genital
wanita
15.
Saluran genital
laki-laki:
Epididimidis
Pemeriksaan panggul
Foto sinar-X sal genital
Biopsi jaringan
Seringkali terjadi
akibatTB ginjal/saluran
kemih
2.
3.
100
Relapses
80
60
40
20
3.4%
10.3%
Pyrazinamide
Pyrazinamide (-)
Am Rev Respir Dis 1987;136:1339-42
96
90
92
80
60
40
20
0
2 bulan PZA
4 bulan PZA
6 bulan PZA
Am Rev Respir Dis 1991;143:700-6
Recurrence/reinfection??
6 bulan
Pada kasus tertentu diberikan 9
bulan
Absorpsi
Interaksi obat2
TB/HIV
Metabolisme
CYP3A4
PI
Metabolisme
NNRTI
Eliminasi
Absorpsi
Interaksi obat2
TB/HIV
Metabolisme
Rifampisin
CYP3A4
PI
Metabolisme
NNRTI
Eliminasi
Protease inhibitor
%
%
%
%
%
berkurang
berkurang
berkurang
berkurang
berkurang
Nonnucleoside reverse
transcriptase inhibitor
(NNRTI)
Saquinavir 80
Ritonavir 35
Indinavir 92
Nelfinavir 82
Amprenavir81
Nevirapine 37 % berkurang
Efavirenz 26 % berkurang
Reverse transcriptase
TB dan HIV:
Pemberian HAART segera vs
ditunda
Alasan menunda terapi HIV sampai TB
diobati:
1. HIV merupakan penyakit kronis.
2. Adherence dapat bermasalah.
3. Manajemen toksisitas lebih rumit.
4. Immune restoration dapat
menimbulkan
paradoxical
reactions.
TB dan HIV:
Pemberian HAART segera vs
ditunda
Alasan memulai terapi HIV pada awal
TB:
1. TB berkaitan dengan aktifasi imun,
peningkatan replikasi HIV, dan
mempercepat progresi penyakit HIV.
2. Terapi antiretroviral yg poten dapat
mengurangi jumlah HIV RNA,
memperbaiki fungsi imun dan
memperlambat progresi penyakit HIV.
3. Terapi HIV mengurangi risiko
timbulnya IO yang lain.
HAART
Tanpa HAART
>350
200-350
<200
Interaksi obat
Paradoxical worsening TB
Efek samping
HAART
- demam
- ruam kulit
- gangguan hati
- neuropati
Terapi TB
- demam
- ruam kulit
- gangguan hati
- neuropati
Immune Reconstitution
Inflammatory Syndrome
(IRIS)
TB Immune
reconstitution
Perawatan Pallatif
Pencegahan HIV
ART
Fase lanjutan
Dukungan psiko-sosio-ekonomi
Intensive
Phase
Terapi IO
Fase intensif
Profilaksis IO
Terapi TB (DOT)
Entry point/T&C
Infeksi TB
Kel. 1:
HIV + dan TB Kel. 5:
HIV - dan
TB aktif
Kel 4:
HIV tetapi
berperilaku risiko
tinggi dan TB aktif
Kel. 2:
HIV + dan infeksi
TB laten
Kel. 3:
HIV + dan TB aktif
Kel. 1:
HIV + dan TB -
Infeksi TB
Risiko HIV
Kel. 1:
HIV (+) dan TB (-)
BCG (utk anak kecil, HIV
asimptomatik)
Perawatan HIV/AIDS
berkesinambungan
Penyuluhan kes utk HIV
(dan TB), termasuk
skrining IMS, promosi
kondom dan NAPZA suntik
yg aman
Pemantauan terus
menerus terhadap TB aktif
Infeksi TB
Risiko HIV
Kel. 2:
HIV (+) dan infeksi TB laten
Profilaksis primer utk infeksi TB
Perawatan HIV/AIDS
berkesinambungan
Penyuluhan kes utk HIV (dan
TB), termasuk skrining utk IMS,
promosi kondom dan NAPZA
sutik yg aman
Pemantauan terus menerus
terhadap TB aktif
Infeksi TB
Risiko HIV
Infeksi TB
Kel. 3:
HIV (+) dan TB aktif
DOTS
Perawatan HIV/AIDS
berkesinambungan
Penyuluhan kes utk HIV dan TB,
termasuk skrining utk IMS, promosi
kondom dan NAPZA suntik yg aman
Kotrimoksasol selama terapi TB
Risiko HIV
Infeksi TB
Kel. 4:
HIV (-) berisiko dan
TB aktif
DOTS
Penyuluhan kes utk
HIV dan TB,
termasuk skrining utk
IMS, promosi
kondom dan NAPZA
suntik yg aman
Risiko HIV
Infeksi TB
Kel. 5:
HIV (-) dan
TB aktif
DOTS
Risiko HIV
Infeksi TB
Kel. 1:
HIV (+) dan TB (-)
BCG (utk anak kecil, HIV
asimptomatik)
Kel. 5:
Perawatan HIV/AIDS
berkesinambungan
DOTS
Kel. 4:
HIV (-) berisiko dan
TB aktif
Kel. 3:
HIV (+) dan TB aktif
DOTS
Perawatan HIV/AIDS
berkesinambungan
Penyuluhan kes utk HIV dan TB,
termasuk skrining utk IMS, promosi
kondom dan NAPZA suntik yg aman
Kotrimoksasol selama terapi TB
DOTS
Penyuluhan kes utk
HIV dan TB,
termasuk skrining utk
IMS, promosi
kondom dan NAPZA
suntik yg aman
Studi Kasus
Kasus 1
Kasus 1
(lanjutan)
Kasus 1
(lanjutan)
diagnosis
Rencana diagnosis
Tatalaksana
KIE
Etika berbatuk
Periksa kontok tb
Buka status pada istri
Istri di kts
RHZE
Cotri
Follow up
Hasil cd 4 200
Kapan arv diberikan ?
Apa toleransi pemberian ARV ?
Apa regimen ARV ?
2 8 mgg
Hb > 10, Lft < 2 kali normal
Duviral 2 x 1 dan Evafiren 1 x 1
Follow up
Kasus 1
(lanjutan)
Follow up
Follow up