Anda di halaman 1dari 12

N

o
1.

Diagnosa
Keperawatan
Nyeri Akut
(00132)
Definisi :
pengalaman sensori
dan emosional yang
tidak menyenangkan
yang muncul akibat
kerusakan jaringan
yang aktual atau
potensial atau
digambarkan dalam
hal kerusakan
sedemikian rupa;
awitan yang tiba-tiba

NOC

NIC

Level Nyeri: derajat

dalam pengamatan
atau laporan nyeri
diharapkan dalam
waktui 1x24 jam klien
dapat melaporkan

Manajemen nyeri:
Pengurangan atau

yang nyaman yang dapat

termasuk

diterima ke pasien.
Kaji secara menyeluruh

lokasi,

durasi,

frekuensi,

tingkat

nyeri,

intensitas,

tentang nyeri termasuk

terhadap nyeri
1
2
3

4
5
wajah
4

secara

menyeluruh tentang nyeri

karekteristik, lokasi, durasi,

Laporkan nyeri
1
2
3
4
5
Lamanya
nyeri

berlangsung
1
2
3
Ekspresi

Manajemen nyeri
Mengkaji

penurunan nyeri kelevel

nyeri.

Implementasi

karakteristik,

dan faktor penyebab.


Mengobservasi isyarat non

frekuensi, tingkat nyeri,

verbal

intensitas, dan faktor

ketidaknyamanan terutama

penyebab
Observasi isyarat non

jika

verbal dari
ketidaknyamanan

dari
tidak

berkomunikasi
efektif
Menyelidiki

dapat
secara

pengetahuan

atau lambat dari

intensitas ringan

hingga berat dengan

Gelisah
1
2
3
Meringis
1
2
3

terutama jika tidak dapat


4

akhir yang dapat


diantisipasi atau

diprediksi dan

tindakan individu

berlangsung < 6

untuk mengontrol

bulan.

nyeri. Diharapkan

efektif.
Selidiki pengetahuan

tekhnik

pasien tentang nyeri


Ajarkan penggunaan

klien mampu

dan pijatan)

Mengenali timbulnya

rasa sakit
1
2
3
Mengenal

4
5
faktor

penyebab
1
2
3
4
5
Melakukan
tindakan

5
daya

terjadi nyeri atau


peningkatan nyeri dan
yang kira-kira bisa

sebelum,

dan

jika

memungkinkan
selama

nyeri,

aktivitas

sebelum

nyeri

atau

peningkatan nyeri dan yang


nyeri
Mengajarkan

dasar

manajemen nyeri
Mengajarkan

dari

tentang

metode farmakologi untuk

meringankan nyeri
Ajarkan dasar dari

farmakologi

terapi,

kira-kira bisa meringankan

selama aktivitas sebelum

manajemen nyeri
Ajarkan tentang

pijatan)

terjadi

memungkinkan nyeri

mengontrol nyeri.

pencegahan
1
2
3
4
Menggunakan

(relaksasi, music terapi,

farmakologi

musik,

sesudah,

sebelum,sesudah, dan jika

melakukan tindakan

kepercayaan

non

(relaksasi,
dan

teknik non farmakologi

dalam waktu 1x24 jam

dan

pasien tentang nyeri


Mengajarkan
penggunaan

pasien dan kepercayaan

Kontrol Nyeri:

sumber

berkomunikasi secara

pasien

meringankan nyeri
Mengevaluasi pengalaman
metode
untuk

meringankan nyeri
Evaluasi
pengalaman

terdahulu
meliputi

terkait

nyeri

riwayat

nyeri

kronik individu dan keluarga

tersedia
1
2
3
4
Menggunakan
tindakan

terdahulu
5

yang tepat
1
2
3

kronik

non-

analgetik
1
2
3
4
Menggunakan
tindakan

meliputi

nyeri

riwayat

nyeri

individu

dan

atau

untuk

mencari

yang

dan

memberikan dukungan
Mengontrol
faktor
lingkungan

dan

yang

mempengaruhi

memberikan dukungan
Kontrol faktor lingkungan

hasil,

keluarga untuk mencari dan

hasil, dengan tepat.


Bantu pasien dan keluarga

pencatatan

dengan tepat
Membantu
pasien

keluarga atau pencatatan

analgetik
4

terkait

ketidaknyamanan pasien

mempengaruhi

ketidaknyamanan pasien.
2.

Penurunan Curah
Jantung (00029)
Definisi :
Ketidakadekuatan
darah yang
dipompa oleh
jantung untuk
memenuhi
kebutuhan
metabolic tubuh

Keadekuatan pompa

Menejemen asam-

Menejemen asam-basa:

jantung:

basa : meningkatkan

keadekuatan ejeksi

keseimbangan asam-basa

volume darah dari

dan mencegah komplikasi

ventrikel kiri untuk

dari hasil

memudahkan keadekuatan

membantu tekanan

ketidakseimbangan asam-

ventilasi (membuka jalan

perfusi sistemik.

basa.

nafas dan elevasi kepala

Diharapkan dalam

waktui 31-45 menit


klien dapat

kepatenan jalan nafas


Mengatur posisi untuk

pada tempat tidur)

Pertahankan kepatenan
jalan nafas
Atur posisi untuk

Mempertahankan

Mempertahankan

kepatenan akses IV
Mempertahankan

mempertahankan

memudahkan keadekuatan

pemeriksaan PH arteri dan

keadekuatan pompa

ventilasi (membuka jalan

elektrolit

jantung.

nafas dan elevasi kepala

bersamaan untuk rencana

pada tempat tidur)

pengobatan yang akurat


Memonitor
BGA
dan

Tekanan

sistolik
1
2
Tekanan

darah

4
5
darah

diastolik
1
2

dan output 24 jam


1
2
3
4
5
Distensi
vena

jugularis
1
2

serum dan level elektrolit

arteri

dan

elektrolit

urin
Memonitor

pernafasan
Memonitor

plasma bersamaan untuk


Indeks jantung
1
2
3
4
5
Fraksi ejeksi
1
2
3
4
5
Ukuran jantung
1
2
3
4
5
Haluaran urine
1
2
3
4
5
Keseimbangan intake

kepatenan

akses IV
Pertahankan pemeriksaan
PH

Pertahankan

Suara

abnormal

rencana pengobatan yang

jantung

akurat
Monitor BGA dan serum
dan level elektrolit urin
Monitor pola pernafasan
Monitor
faktor
yang

nasogastric,

Hb, dan Curah Jantung)


Memonitor
intake
dan

output
Memonitor
nasogastric,

kehilangan

dan

diuresis)

diare,

dan

diuresis)
Memberikan

ventilasi mekanik
Mengatur terapi oksigen,

haluaran
diare,

yang

asam (vomiting, haluaran

Hb, dan Curah Jantung)


Monitor intake dan output
Monitor kehilangan asam
(vomiting,

faktor

jaringan (PaO2, SaO2, level

jaringan (PaO2, SaO2, level

pola

mengantarkan oksigen ke

mengantarkan oksigen ke

plasma

jika dibutuhkan
Perawatan jantung:

bantuan

1
2
3
Dyspnea

istirahat
1
2
3
Cyanosis

1
2
3

5
saat

Berikan bantuan ventilasi

mekanik
Atur terapi oksigen, jika

dibutuhkan
Perawatan
komplikasi dari hasil

tidak terhalang,

ketidakseimbangan antara

aliran darah searah

suplai oksigen myocardial

pada tekanan tepat

dan kebutuhan pasien

melewati pembuluh

dengan gejala kelemahan

darah besar pada

fungsi jantung.
Pastikan level
tidak

dan pulmonary.
Diharapkan dalam
waktu 31-45 menit
menunjukkan

Tekanan
sistolik

aktivitas

membahayakan
jantung

menimbulkan

segera

sirkulasi.
darah

jantung

jika

ketidaknyamanan

atau
kejadian

penting

melaporkan
ada

pada
untuk

segera

jika

ketidaknyamanan

pada dada
Mengevaluasi

semua

peristiwa nyeri (intensitas,

atau
kejadian

penting untuk melaporkan

perbaikan status

curah

pasien:

jantung
Instruksikan pada pasien:

menit klien dapat

curah

membahayakan

jantung
Menginstruksikan

Status sirkulasi:

aliran darah sistemik

tidak

menimbulkan

jantung :membatasi

Memastikan level aktivitas

ada
pada

dada
Evaluasi semua peristiwa

lokasi, radiasi, durasi, dan


faktor yang memperburuk
dan

yang

nyeri)
Memonitor
perubahan ST
Memonitor

mengurangi
ECG

pada
status

kardiovaskular
Mencatat tanda dan gejala
penurunan curah jantung
Memonitor keseimbangan

5
Tekanan

(intensitas,

lokasi,

cairan (intake/output dan

radiasi, durasi, dan faktor


darah

sistolik
1
2
3
4
Tekanan nadi
1
2
3

nyeri

5
4

5
PaO2
1
2
3
4
5
PCO2
1
2
3
4
5
Saturasi oksigen
1
2
3
4
5
Haluaran urin
1
2
3
4
5
Distensi
vena

jugularis
1
2
3
4
Syncope
1
2
3
4
Pitting edema
1
2
3
4

yang

memperburuk

dan

periode

yang mengurangi nyeri)


Monitor
ECG
pada

istirahat

dan
untuk

menghindari kelelahan
Memonitor
toleransi

perubahan ST
Monitor

status

kardiovaskular
Catat tanda dan

aktivitas pasien
Melakukan terapi relaksasi,

gejala

jika dibutuhkan
Memastikan semua

penurunan curah jantung


Monitor
keseimbangan

tahu

cairan (intake/output dan

istirahat

untuk

menghindari kelelahan
Monitor toleransi aktivitas

pasien
Lakukan terapi relaksasi,
jika dibutuhkan
Pastikan semua staff tahu
akan tujuan dan kerjasama
untuk

memberikan

perawatan yang tepat

akan

tujuan

kerjasama

berat badan)
Ubah latihan dan periode

berat badan)
Mengubah
latihan

dan
untuk

memberikan

staff

perawatan

yang tepat
Pengaturan hemodinamik :
Melakukan
penilaian
komprehensif pada status
hemodinamik (cek tekanan
darah, HR, nadi, tekanan
vena jugularis, atrial kanan
dan

kiri

ventricular,

serta

tekanan

dan

tekanan

arteri pulmonalis)

Pengaturan hemodinamik :

Memonitor

dan

mengoptimalkan heart

dokumentasikan

rate, preload, afterload

perbandingan

dan kontraktiliti.
Lakukan

nadi
penilaian

komprehensif pada status


hemodinamik (cek tekanan

(tekanan

tekanan
darah

sistolik, hasil perbandingan


dan persentase)
Menjelaskan

tujuan

darah, HR, nadi, tekanan

perawatan dan bagaimana

vena jugularis, atrial kanan

kemajuan dari tindakan


Mengauskultasi suara paru

dan

kiri

ventricular,

serta

tekanan

dan

tekanan

arteri pulmonalis)
Monitor

dan

dokumentasikan
perbandingan
nadi

tekanan

(tekanan

darah

sistolik, hasil perbandingan


dan persentase)
Jelaskan tujuan perawatan
dan bagaimana kemajuan
dari tindakan
Auskultasi
suara

paru

untuk crackles atau suara


lain
Mengauskultasi

suara

jantung
Memonitor curah jantung
dan indeks jantung dan
indeks

kerja

stroke

ventrikular kiri
Mengatur
pengobatan
inotropik
kontraktilitas
Memonitor
pengobatan

positif

dan
efek

untuk crackles atau suara


lain
Auskultasi suara jantung
Monitor curah jantung dan
indeks jantung dan indeks
kerja stroke ventrikular kiri
Atur pengobatan inotropik
positif dan kontraktilitas
Monitor efek pengobatan
Monitor edema perifer,
distensi

vena

Memonitor edema perifer,


distensi

vena

jugularis,

suara jantung S3 dan S4,


dyspnea,

penambahan

berat badan, dan distensi


organ terutama paru-paru
dan hati

jugularis,

suara jantung S3 dan S4,


dyspnea,

penambahan

berat badan, dan distensi


organ terutama paru-paru
dan hati
Pasang kateter urin, jika
diperlukan
3.

Cemas

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama
.......x24
jam
pasien dapat mengontrol
cemas dengan indikator::
monitor intensitas
kecemasan

Pengurangan cemas
Pengurangan cemas
Definisi: rasa takut, cemas,
Melakukan
pendekatan
merasa dalam bahaya atau
dengan
tenang
dan
ketidaknyamanan
terhadap
sumber yang tidak diketahui
nyaman.
Intervensi :
Memahami situasi stress

gunakan
pendekatan

menyingkirkan
tanda kecemasan
1
2
3
4
5
menurunkan
stimulus lingkungan
ketika cemas
1
2
3
4
5
merencanakan
strategi
koping
untuk situasi penuh
stres
1
2
3
4
5
menggunakan
teknik
relaksasi
untuk mengurangi
cemas
1
2
3
4
5
tidak
ada
manifestasi perilaku
kecemasan
1
2
3
4
5
melaporkan
kebutuhan
adekuat

tidur

yang menenangkan
pahami perspektif pasien
terhadap situasi stres
temani pasien untuk
memberikan
keamanan
dan mengurangi takut
berikan
informasi
mengenai
diagnosis,
tindakan, prognosis
dorong keluarga untuk
menemani pasien
lakukan backrup
dengarkan dengan penuh
perhatian
identifikasi
tingkat
kecemasan
bantu pasien mengenai
situasi yang menimbulkan
kecemasan
dorong pasien untuk
mengungkapkan
perasaan,
ketakutan,
persepsi
instruksikan
pasien
menggunakan
teknik
relaksasi
berikan obat untuk
mengurangi kecemasan

pada pasien.
Menemani pasien

agar

pasien merasa aman dan


tidak takut.
Memberikan

informasi

tentang

diagnosis,

tindakan dan prognosis.


Meminta keluarga untuk
menemani pasien.
Melakukan backrup.
Mengeidentifikasi tingkat
kecemasan.
Membantu
mengenai

pasien
situasi

yang

menimbulkan kecemasan.
Mendorong pasien untuk
mengungkapkan
perasaan, ketakutan dan
persepsi.
Menginstruksikan kepada
pasien

untuk

menggunakan

teknik

relaksasi.
Memberikan

obat

untuk

Intoleransi aktivitas
b/d fatigue

Setelah dilakukan asuhan Energy Management


keperawatan selama 1 x
Observasi
adanya
24
jam
klien
tidak
pembatasan klien dalam
mengalami
intoleransi
melakukan aktivitas
aktivitas,
dengan
kriteria :
Dorong
pasien
untuk
mengungkapkan
Berpartisipasi dalam
perasaan
terhadap
aktivitas fisik tanpa
keterbatasan
disertai peningkatan
tekanan darah, Nadi,
dan RR

Kaji adanya factor yang


menyebabkan kelelahan

1
5

Monitor
sumber
adekuat

Mampu

melakukan

aktivitas sehari hari


secara mandiri
1
2
3
5

nutrisi
energi

dan
yang

Monitor
pasien
akan
adanya kelelahan fisik
dan
emosi
secara
berlebihan
Monitor
kardiovaskuler
aktivitas

respon
terhadap

Monitor pola tidur dan


lamanya tidur / istirahat

mengurangi kecemasan.
Energy Management
Mengobservasi
adanya
pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
Mendorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan
terhadap keterbatasan
Mengkaji adanya faktor
yang
kelelahan
Memonitor
sumber
adekuat
Memonitor

menyebabkan
nutrisi
energi

dan
yang

pasien

akan

adnya kelelahan fisik dan


emosi secara berlebihan
Memonitor
respon
kardiovaskuler

terhadap

aktivitas
Memonitor pola tidur dan
lamanya

tidur,

pasien
Activity Therapy

istirahat

pasien

Mengkolaborasi

dengan

tenaga rehabilitasi medik


Activity Therapy
Kolaborasi dengan tenaga
rehabilitasi medik dalam
merencanakan
program
terapi yang tepat.
Bantu
pasien
untuk
mengidentivikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
Bantu
untuk
memilih
aktivitas konsisten yang
sesuai
dengan
kemampuan
fisik,
psikologi dan sosial
Bantu
untuk
mengidentifikasi
dan
mendapatkan
sumber
yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
Bantu
untuk
mendapatkan
alat
bantuan aktivitas seperti

dalam

merencanakan

program

terapi

yang

tepat.
Membantu pasien untuk
mengidentivikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
Membantu untuk memilih
aktivitas konsisten yang
sesuai
dengan
kemampuan
fisik,
psikologi dan sosial
Membantu
untuk
mengidentifikasi
dan
mendapatkan
sumber
yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
Membantu
mendapatkan

untuk
alat

bantuan aktivitas seperti


kursi roda, krek
Membantu

untuk

kursi roda, krek

mengidentivikasi aktivitas

Bantu
untuk
mengidentivikasi aktivitas
yang disukai
Bantu
untuk

pasien/

mengidentivikasi

kekurangan
beraktivitas
2.8

Patofisiologi

keluarga
dalam

yang disukai
Membantu
keluarga

pasien/
untuk

mengidentivikasi
kekurangan
beraktivitas

dalam