FORMAT PENGKAJIAN DATA KELUARGA

Pengkajian pada tanggal: ..

A. Data Dasar Keluarga
Nama Kepala Keluarga (KK)

: ..

Usia

: ..

Pendidikan

: ..

Pekerjaan

: ..

Alamat/No. Telp
No

: ..

Nam

Gend Hub. Dgn TTL/U

Pendidi

Pekerj Ag

er

kan

aan

KK

mur

am
a

Komposisi keluarga

: ..

Genogram (gambarkan genogram keluarga klien):

Ecomap (gambarkan ecomap keluarga klien):...............................

Tipe keluarga:
Keluarga inti

Keluarga besar

Janda/duda
Lain-lain,
sebutkan

Suku bangsa: ..
Agama: ..
Status soseial ekonomi keluarga
Total pendapatan keluarga per bulan:
Dibawah Rp. 600.000
Rp. 600.000 s/d Rp. 1.000.000
Rp. 1.000.000 s/d Rp. 2.000.000
Diatas Rp 2.000.000
Apakah penghasilan keluarga mencukupi untuk biaya hidup sehari-hari:
Ya

Tidak

Bila tidak apa yang dilakukan keluarga:

Apakah keluarga memiliki tabungan
Ya

Tidak

Apakah ada anggota keluarga yang membantu keuangan keluarga

Ya

Tidak

Bila ada, siapa:

Siapakan yang mengelola keuangan dalam keluarga
Ayah

Ibu

Lain-lain, sebutkan

Aktifitas rekreasi keluarga:

Riwayat dan tahap perkembangan keluarga:
Riwayat keluarga inti:
Riwayat keluarga sebelumnya: ..
B. Lingkungan

Perumahan
Jenis rumah
Permanen

Semipermanen

Nonpermanen

Luas Bangunan :..m2

Luas Pekarangan:..m2
Status rumah
Milik pribadi

Sewa bulanan

Kontrakan

Lain-lain

Atap rumah
Genteng

Seng/asbes

Sirap/Atap

Lain-lain

Ventilasi rumah
Ada

Tidak ada

Bila ada berapa luasnya

> 10% luas lantai

<10% luas lantai

Apakah cahaya dapat masuk rumah pada siang hari

Ya

Tidak

Penerangan
Listrik

Patromak

Lampu temple

Lain-lain

Lantai
Keramik

Ubin

Papan

Tanah

Kebersihan rumah secara keseluruhan

Plester

Bersih

Berdebu

Sampah
bertebaran

Banyak lalat

Banyak

lawa-

lawa

Lain-lain,
sebutkan

Denah Rumah
Pengelolaan sampah
Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah
Ya

Bila ya: terbuka/tertutup

Tidak

Bagaimana cara pengolahan sampah rumah tangga

Di buang ke sungai/got

Diambil petugas

Ditimbun

Dibakar

Lain-lain,

Sumber air
Sumber air yang digunakan oleh keluarga
Sumur gali

Pompa tangan/listrik

Sungai

PAM

Lain-lain,

Air isi ulang

Jamban keluarga
Apakah keluarga memiliki WC sendiri
Ya

Tidak

Bila tidak, dimana keluarga buang air besar

Bila ya, jenis jamban keluarga
Leher angsa

Cemplung

Lain-lain

Berapa jarak antara sumber air dengan tempat penampungan tinja

< 10 meter

> 10 meter

Pembuangan air limbah

Apakah keluarga mempunyai saluran pembuangan air limbah (air kotor)
Ya, bagaimana kondisinya.
Kemana pembuangannya..
Tidak, dimana pembuangannya,.
Fasilitas social dan fasilitas kesehatan
Adakah perkumpulan social dalam kegiatan dimasyarakat setempat?
Ada, apa jenisnya
Tidak ada
Adakah fasilitas pelayanan kesehatan dimasyarakat?
Ada, apa jenisnya
Tidak ada
Apakah keluarga memanfaatkan fasilitas kesehatan tertentu
Ya
Tidak, apa alasannya
Apakah fasilitas kesehatan yang ada dapat terjangkau oleh keluarga dengan kendaraan umum?
Bila ya dengan kendaraan apa
Bila tidak bagaimana cara mengatasinya

Karakteristik tetangga dan komunitas ..

Mobilitas geografis keluarga ..
Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
Sistem pendukung keluarga ..
Struktur Keluarga
Pola komunikasi keluarga...................................
Struktur kekuatan keluarga.................................
Struktur peran........................................
Nilai dan norma budaya..................................
Fungsi Keluarga
Fungsi afektif.................................
Fungsi sosial..................................
Stress dan koping Keluarga
Stresor jangka pendek dan jangka panjang
Kemampuan keluarga berespon terhadap masalah
Strategi koping yang digunakan
Strategi adaptasi disfungsional
Pemeriksaan fisik
No

Sistem

TTV

Ayah

Ibu

..

Kulit/k
epala

Mata

Telinga

Hidung

Mulut

Dada

Abdom
en

Ekstre
mitas

10

Lainny
a

11

Kesim
pulan

Harapan keluarga terhadap asuhan keperawatan keluarga

Fungsi perawatan kesehatan

II. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT Pasangan Usia Subur (PUS)

Usia PUS saat ini:
Ya

Penggunaan alat kontrasepsi:

Tidak

Jenis kontrasepsi
IUD

Implant

Pil

Lain-lain,

sebutkan..
Suntik
Alasan tidak menggunakan alat kontrasepsi
Tidak tahu

Mahal
Dilarang agama

Tidak nyaman
Sumber informasi KB
Petugas kesehatan

Media elektronik
Media massa

Orang lain
Sehat

Kondisi kesehatan PUS

Sakit

Tindakan yang dilakukan bila sakit

Obat warung

Ke pelayanan kesehatan

Alternatif

Didiamkan saja
Masalah kesehatan pada PUS
Infertil
Kista
Impotensi

lain-

lain:.................................
III. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU HAMIL
Usia kehamilan ..
Peningkatan berat badan selama kehamilan (trimester III)
< 9 kg

9-12 kg

> 12 kg

Frekuensi makan
3 x makanan pokok + selingan
3 x makanan pokok dan tanpa selingan
3 X dan tanpa selingan
Pemeriksaan kehamilan
Ya

Tidak

Tempat pemeriksaan

Bidan

Dukun terlatih

Dokter

Lain-lain, sebutkan..

Frekuensi pemeriksaan
1 kali
2 kali
3 kali
4 kali
> 4 kali
Alasan tidak melakukan pemeriksaan
Jauh

Malas

Takut

Mahal

Tidak tahu
Pemberian imunisasi TT
Ya

Tidak

Frekuensi pemberiaan imunisasi TT

1 kali

2 kali

Alasan tidak diimunisasi TT:..

Kondisi ibu hamil:

Sehat

Sakit

Masalah kesehatan ibu hamil

Anemia

DM

Pre eklamsi

IV. BISA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU NIFAS

Penolong saat melahirkan
Bidan

Dokter

Dukun terlatih

Pemberian informasi perawatan masa nifas

Ya

Tidak

Jenis informasi yang didapat

Kebersihan diri
Perawatan payudara
Perawatan genetalia
Memandikan bayi
Perawatan tali pusat

Lain-lain

Kondisi ibu nifas:

Sehat

Sakit

Masalah kesehatan ibu nifas

Perdarahan
Anemia
Infeksi

V. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU MENYUSUI

Memperoleh informasi cara pemberian ASI
Ya

Tidak

Jenis informasi yang didapat

Perawatan payudara
Manfaat ASI
Teknik menyusui
Pemberian kolostrum:

Ya Tidak

Usia pemberian ASI eklusif

4 bulan
6 bulan
Usia pemberian ASI
6 bulan
6-12 bulan
12-18 bulan
18-24 bulan
Masalah kesehatan ibu menyusui:

Mastitis ASI tidak keluar

VI. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT BALITA

Usia balita:
Berat badan balita:..
Status gizi balita berdasarkan KMS:
garis merah

garis hijau

lain-lain:.........

 garis kuning

garis kuning diatas hijau (kelebihan berat badan)

Jenis Imunisasi
BCG

Polio 3

DPT I

Polio 4

DPT II

Campak

DPT III

Hepatitis 1

Polio 1

Hepatitis 2

Polio 2

Hepatitis 3

Kelengkapan imunisasi: Lengkap

Penimbangan balita: Ya

Belum lengkap

Tidak lengkap

Tidak

Alasan tidak melakukan penimbangan: Jauh Malas Repot Tidah tahu

Pemberian makan selingan diantara waktu makan: Ya Tidak
Kondisi balita saat ini: Sehat

Sakit

Masalah kesehatan balita : ISPA

Diare

Kadang-kadang

Gizi Kurang Lain-lain,.

VII. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK PRASEKOLAH DAN USIA

SEKOLAH
Kebiasaan anak melakukan kebersihan gigi: 1x

2x 3x

Kondisi gigi saat ini:

Berlubang dan hitam
Gusi bengkak dan berdarah
Bersih dan sehat
Kebiasaan mencuci tangan sebelum dan sesudah makan: Ya Tidak
Kebiasaan memakai alas kaki saat bermain: Ya

Tidak

Kondisi anak saat ini: Sehat Sakit

Masalah kesehatan anak: Cacingan Caries
VIII. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT REMAJA
Kegiatan remaja setelah pulang sekolah: Bekerja
Tindakan saat ada masalah

Bermain

 Kabur

Marah

Diam

Kondisi remaja: Sehat

Sakit

Masalah kesehatan remaja: Narkoba Seks bebas

IX. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT DEWASA
Kegiatan dewasa setelah lulus: Bekerja
Kondisi dewasa: Sehat

Menikah

Sakit

Masalah kesehatan dewasa: Gastritis Typoid Kecelakaan

Lainnya

X. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT LANJUT USIA

Jumlah lanjut usia dalam rumah:
Penyakit keturunan dalam keluarga:
Jantung

DM

Lainnya, sebutkan

Hipertensi

Asma

Pemerikasaan kadar gula darah dalam 3 bulan terakhir: Ya

Tidak

Hasil pemeriksaan kadar gula darah pada tanggal:adalah.

Kondisi kadar gula darah 1 bulan terakhir: Terkontrol Tidak terkontrol
Kontrol tekanan darah: Ya

Tidak

Kondisi tekanan darah dalam 1 bulan terakhir: Terkontrol

Kondisi lanjut usia saat ini: Sehat

Tidak terkontrol

Sakit

Penyakit yang diderita lanjut usia, sebutkan..

Tindakan yang dilakukan saat sakit
Ke pelayanan kesehatan
Didiamkan saja
Beli obat diwarung
Kegiatan lanjut usia sehari-hari
Ikut pengajian

Lainnya, sebutkan:..

Menjaga cucu
Berkebun
Keterlibatan lanjut usia di Posyandu: Rutin
Lanjut usia tinggal dengan: Sendiri

Kadang-kadang

Pasangan

Anak

Orang paling dekat dengan lanjt usia, sebutkan

Tidak pernah
Lainnya, sebutkan

X. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Masalah gangguan jiwa dalam keluarga: Ada
Kondisi klien gangguan jiwa dalam keluarga:
Depresi

Lainnya

Amuk
Upaya mengatasi adanya gangguan jiwa dalam keluarga:
Pelayanan kesehatan
Didiamkan saja
Alternatif

Tidak ada