Anda di halaman 1dari 35

LAPORAN

ASUHAN KEPERAAWATAN KEGAWATDARURATAN


SISTEM PERNAFASAN
DI RUANG ICU RSUD MUNTILAN

OLEH:
HERYUNI PRASTIWI
NIM. P07120213019

PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN


POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN
2016

LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN
KEGAWATDARURATAN SISTEM PERNAFASAN INI DIBUAT UNTUK
MEMENUHI SEBAGIAN SYARAT MEMPEROLEH NILAI PRAKTIK
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PROGRAM STUDI DIV
KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN
KEPERAWATAN

OLEH :
NAMA

: HERYUNI PRASTIWI

NIM

: P07120213019

TELAH DIPERIKSA DAN DISETUJUI TANGGAL ........................

OLEH:

PEMBIMBING LAPANGAN

: Maryana, S.Kep., Ns., S.Psi., M.Kep.

PEMBIMBING PENDIDIKAN : Megawati W S, S.Kep., Ns.

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Masalah pernapasan menempati urutan tertinggi dalam menentukan
prioritas penanganan kegawatan maupun kekritisan. Hal ini berdasarkan
kenyataan bahwa ketika seseorang tidak mendapatkan oksigen, meskipun
dalam hitungan menit maka bias berakibat fatal.
Berbagai penyakit yang berkaitan dengan pernapasan pada akhirnya
akan berujung pada kondisi gagal napas. Hal ini membutuhkan penanganan
khusus, dimana oksigenisasi masih tetap terpenuhi meskipun pasien sudah
tidak mampu lagi bernapas.
Ventilator adalah suatu system alat bantuan hidup yang dirancang
untuk menggantikan atau menunjang fungsi pernapasan yang normal.
Tujuan utama pemberian dukungan ventilator mekanik adalah untuk
mengembalikan fungsi normal pertukaran udara dan memperbaiki fungsi
pernapasan kembali ke keadaan normal. Ventilator mekanik dibagi menjadi
dua, yaitu ventilator mekanik invasive dan ventilator mekanik non invasive.
Peningkatan kualitas dari ventilator mekanik menyebabkan makin
luasnya area penggunaan mesin tersebut. Tindakan operasi yang
membutuhkan penggunaan anestesi dan sedative sangat terbantu dengan
keberadaan alat ini. Resiko terjadinya gagal napas selama operasi akibat
pengaruh obat sedative sudah bisa tertangani dengan keberadaan ventilator
mekanik.
Data yang diperoleh dari ruangan ICU Dewasa Rumah Sakit Jantung
dan Pembuluh darah Harapan Kita dari periode januari 2010 sampai
dengan Desember 2010 adalah 1020 orang pasien menggunakan ventilasi
mekanik dengan berbagai macam kasus bedah.
Perawat sebagai ujung tombak pelayanan di rumah sakit khususnya
perawat ICU (Intensive Care Unit) perlu memiliki pemahaman dasar
mengenai penggunaan ventilator mekanik. Pemahaman yang tepat sangat
membantu perawat dalam memberikan pelayanan secara optimal.

B. TUJUAN
1.

Tujuan Umum
Untuk

mengetahui

asuhan

keperawatan

klien

dengan

kegawatdaruratan sistem pernafasan


2.

Tujuan Khusus
a.

Untuk mengetahui pengkajian klien dengan kegawatdaruratan


sistem pernafasan

b.

Mahasiswa mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada


klien dengan kegawatdaruratan sistem pernafasan

c.

Mahasiswa mampu merencanakan tindakan terhadap pasien


dengan kegawatdaruratan sistem pernafasan

d.

Mahasiswa

mampu

melaksanakan

tindakan

keperawatan

berdasarkan prioritas masalah


e.

Mahasiswa mampu mengevaluasi tindakan keperawatan yang


dilakukan

f.

Mahasiswa mampu mendokumentasikan proses keperawatan

C. METODE
Dalam penyusunan asuhan keperawatan ini penulis menggunakan
berbagai metode antara lain:
1. Studi kepustakaan
Mempelajari literatur literature yang berkaitan atau relevan dengan isi
makalah ini.
2. Studi Kasus
Studi

kasus

asuhan

keperawatan

yang

komperhensif,

meliputi

pengkajian data, analisa data, penetapan diagnose keperawatan. Untuk


menghimpun data atau informasi dalam pengkajian, maka penulis
menggunakan tekhnik :
a. Observasi yaitu pengamatan langsung terhadap klien.
b. Wawancara yaitu dengan mengadakan Tanya jawab secara
langsung pada keluarga, serta perawat dan dokter yang menangani
klien tersebut.
c. Diskusi dengan pembimbing, perawat dan sesama mahasiswa.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. T DENGAN KEGAWATDARURATAN
SISTEM PERNAFASAN DAN TERPASANG ALAT VENTILASI MEKANIS DI
RUANG ICU RSUD MUNTILAN
A. PENGKAJIAN UMUM
Tanggal Pengkajian

: Selasa, 24 Mei 2016

Jam

: 08.00 WIB

Oleh

: Heryuni Prastiwi

Sumber Data

: Klien, Status Kesehatan Klien

Metode Pengumpulan Data

: Observasi, Pemeriksaan Fisik, Studi


Dokumen

1.

Identitas Pasien
Nama

: Ny. M

Tempat, Tanggal Lahir

: Magelang, 12 Desember 1953

Status Perkawinan

: Kawin

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Kewarganegaraan

: Indonesia

Alamat

: Borobudur, Magelang, Jawa Tengah

No. RM

: 1527xx

2. Penanggung Jawab
Nama

: Ny. Y

Hubungan dgn. Pasien

: Anak Kandung

Alamat

: Berbah, Sleman, Yogyakarta

B. PENGKAJIAN DATA DASAR


1.

Primary Assesment
a.

Airway :
Suara

pernafasan

ronchi

berbicara/batuk, Klien

dan

gurgling.

menggunakan alat

ventilasi mekanik. SiO2 100%

Klien

tidak

dapat

bantu pernafasan

b.

Breathing
Tidak ada jejas pada dada, ekspansi dada simetris, tidak ada
retraksi dada, auskultasi paru terdengar suara ronchi. Suara
perkusi paru sonor.
Klien terpasang alat ventilasi mekanik:

c.

FiO2/Lpm

: 40%

Tipe ventilator

: PSIMV

PEEP/Flow Tiger

:5

RR Ventilator

: 10

RR BSM

: 20

Circulation
Denyut nadi carotis teraba pulsasi kuat, frekuensi 86 kali/menit.
Tidak luka dan tanda-tanda perdarahan eksternal. Klien terpasang
infus 2 jalur ; clinimic + ivelip 46 ml/jam dan Kaen +NSB 2 ampul
10 ml/jam.

2.

Focus Assesment
a.

Keadaan Umum
Keadaan umum klien baik terkadang gelisah

b.

Tingkat Kesadaran
Kesadaran compos mentis, GCS E4V4M5

c.

Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri dada

3.

Secondary Assesment
a.

Riwayat Penyakit Dahulu


Keluarga mengatakan bahwa klien mengalami sakit pernafasan
sejak lebih dari 5 tahun. Klien punya riwayat penyakit jantung.

b.

Riwayat Penyakit Sekarang


Klien diantar oleh keluarga ke IGD RSUD muntilan pada tanggal
14 Mei 2016 dengan keluhan sesak nafas, batuk berdahak, mual
tetapi tidak mutah. Klien kemudian dirawat di ruang mawar. Pada
tanggal 16 Mei 2016 klien dipindahkan di ruang ICU dan dipasang
alat bantu pernafasan ventilasi mekanik.

c.

Riwayat Kesehatan Keluarga

4.

Pemeriksaan Fisik
a.

Kepala dan Maksilofasial


Bentuk kepala klien mecochepal, rambut beruban, tidak ada lesi
pada wajah, konjunctiva kemerahan, bibir tidak sianosis, gigi klien
nampak kotor, klien terpasang endotracheal tube.

b.

Vertebra Servicalis dan Leher


Tidak ada jejas/lesi pada leher, tidak ada deviasi trachea, nadi
carotis teraba pulsasi kuat

c.

Thorax
Inspeksi

: tidak ada lesi/jejas pada dada, ekspansi dada

simetris
Auskultasi : suara pernafasan ronchi

d.

Perkusi

: suara sonor

Palpasi

: tidak ada krepitasi

Abdomen
Inspeksi

: tidak ada lesi/jejas, tidak ada distensi abdomen

Auskultasi : bising usus 14 x.menit


Perkusi

: kuadran I dall, kuadran II timpani, kuadran III dall,


kuadran IV dall

Palpasi
e.

: Tidak terdapat perabaan massa abdomen

Perineum/Rektum/Vagina
Klien terpasang dower catheter, tidak ada perdarahan pervaginam

f.

Muskuloskeletal
Tonus otot kuat, tidak ada odema pada ekstremitas, tangan kanan
dan kiri terpasang infus. Kekuatan otot

5.

Terapi
No.
Nama Obat
24 Mei 2016
1
Meropenem
2
Gentamicin
3
Pantoprazole
4
Sotatic
5
Fentanyl (syiringe pump)

IV
IV
IV
IV
IV

500 mg/8 jam


160 mg/24 jam
20 mg/24 jam
5 mg/8 jam
2 ampul dalam 46 cc

Inhal

D5 %
/12 jam

Nebulizer

Rute

Dosis

Combivent+Fixotide
7
Nebulizer NACE
8
Captopril
9
Sulcrafat
10
Clinimic + ivelip
11
Kaen +NSB 2 ampul
25 Mei 2016
1
Meropenem
2
Gentamicin
3
Pantoprazole
4
Sotatic
5
Fentanyl (syiringe pump)

6.

Inhal
PO
PO
IVFD
IVFD

/24 jam
5,25 mg/8 jam
1 cth/ 6 jam
46 ml/jam
10 ml/jam

IV
IV
IV
IV
IV

500 mg/8 jam


160 mg/24 jam
20 mg/24 jam
5 mg/8 jam
2 ampul dalam 46 cc

6
Methyl Prednisolon
7
Nebulizer Combivent
8
Nebulizer NACE
9
Captopril
10
Sulcrafat
11
Clinimic + ivelip
12
Kaen +NSB 2 ampul
26 Mei 2016
1
Meropenem
2
Gentamicin
3
Pantoprazole
4
Sotatic
5
Fentanyl (syiringe pump)

IV
Inhal
Inhal
PO
PO
IVFD
IVFD

D5 %
62,5 mg/24 jam
/12 jam
/24 jam
5,25 mg/8 jam
1 cth/ 6 jam
46 ml/jam
10 ml/jam

IV
IV
IV
IV
IV

500 mg/8 jam


160 mg/24 jam
20 mg/24 jam
5 mg/8 jam
2 ampul dalam 46 cc

6
7
8
9
10
11
12

IV
Inhal
Inhal
PO
PO
IVFD
IVFD

D5 %
30 mg/24 jam
/12 jam
/24 jam
5,25 mg/8 jam
1 cth/ 6 jam
42 ml/jam
10 ml/jam

Methyl Prednisolon
Nebulizer Combivent
Nebulizer NACE
Captopril
Sulcrafat
RL : Aminofluid ( 2:1)
Kaen +NSB 2 ampul

Data Laboratorium
Hasil pemeriksaan hematologi 22 Mei 2016
Nama Tes
Jumlah sel darah
Leukosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
MPV
Index

Hasil
14.21
6.01
15.6
48.6
144
6.96

Nilai Rujukan
4.2 - 9.3
4.0 - 5.0
12.0 - 15.0
37 - 43
150 - 450
7.2 - 11.1

Unit
Ribu/mm3
Juta/uL
g/dL
%
fL

RDW
MCV
MCH
MCHC
Differential
Netrofil
Limfosit
Monosit
Eosinofil
Basofil
Lain-lain
Laju endap darah J-1
Laju endap darah J-2
Golongan darah
Masa pembekuan/CT
Masa perdarahan/BT

13.9
80.8
25.8
32.1

11..5 - 14.5
80 - 100
26 - 34
32 - 36

%
fL
pg
%

81.8
6.5
9.5
1.4
0.8

50 - 70
25 - 40
2-8
2-4
0-1

%
%
%
%
%

0-20
0-20

mm/jam
mm/jam

2-6
1-3

Menit
Menit

Pemeriksaan Analisa Gas Darah 24 Mei 2016


Nama Tes
AGD
pH
PCO2
PO2
BE
HCO3
Elektrolit
Na+
K+
Ca++
Hb in O2
tHb
SO2

Hasil

Nilai Rujukan

Unit

7.38
86
75
19.0
49.4

7.20 - 7.60
30 - 50
70 - 100
-3 sd +3
22-26

mmHg
mmHg
mmol/L
mmol/L
mEq/L

130
3,1
1,11

135 - 145
3.5 - 5.1
1.12 - 1.32

mmol/L
mmol/L
mmol/L

14,8
94

12.0 - 17.0
90 - 100

g/dl
%

Pemeriksaan Analisa Gas Darah 25 Mei 2016


Nama Tes
AGD
pH
PCO2
PO2
BE
HCO3
Elektrolit
Na+
K+
Ca++
Hb in O2

Hasil

Nilai Rujukan

Unit

7.39
78
89
17.3
46.5

7.20 - 7.60
30 - 50
70 - 100
-3 sd +3
22-26

mmHg
mmHg
mmol/L
mmol/L

129
3.0
0.72

135 - 145
3.5 - 5.1
1.12 - 1.32

mmol/L
mmol/L
mmol/L

tHb
SO2

13.9
96

12.0 - 17.0
90 - 100

g/dl
%

Hasil Pemeriksaan Hematologi 26 Mei 2016


Nama Tes
Jumlah sel darah
Leukosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
MPV
Index
RDW
MCV
MCH
MCHC
Differential
Netrofil
Limfosit
Monosit
Eosinofil
Basofil
Lain-lain
Laju endap darah J-1
Laju endap darah J-2
Golongan darah
Masa pembekuan/CT
Masa perdarahan/BT

Hasil

Nilai Rujukan

Unit

16.59
5.61
14.4
46.2
198
7.68

4.2 - 9.3
4.0 - 5.0
12.0 - 15.0
37 - 43
150 - 450
7.2 - 11.1

Ribu/mm3
Juta/uL
g/dL
%
fL

14.6
82.4
25.7
31.2

11..5 - 14.5
80 - 100
26 - 34
32 - 36

%
fL
pg
%

76.5
13.1
9.6
0.2
0.6

50 - 70
25 - 40
2-8
2-4
0-1

%
%
%
%
%

0-20
0-20

mm/jam
mm/jam

2-6
1-3

Menit
Menit

Pemeriksaan Analisa Gas Darah 26 Mei 2016


Nama Tes
AGD
pH
PCO2
PO2

Hasil
7.42
71
59

Nilai Rujukan
7.20 - 7.60
30 - 50
70 - 100

Unit
mmHg
mmHg

BE
HCO3
Elektrolit
Na+
K+
Ca++
Hb in O2
tHb
SO2

17.1
45.6

-3 sd +3
22-26

mmol/L
mmol/L

129
3.5
0.89

135 - 145
3.5 - 5.1
1.12 - 1.32

mmol/L
mmol/L
mmol/L

14.3
91

12.0 - 17.0
90 - 100

g/dl
%

C. ANALISA DATA
No.
1.

Data
DS:-

Masalah
Gangguan

Etiologi
Ketidakseimbang

DO:

pertukaran gas

an

a.

ph darah arteri 7.38

b.

PCO2 86 mmHg

c.

PO2 75 mmHg

d.

BE 19.0

e.

HCO3 49.4

f.

Klien

terpasang

pernafasan

ventilasi

perfusi

alat

ventilasi

mekanis

DS:-

Ketidakefektifan

DO:

bersihan

a.

Peningkatan

jalan jumlah sputum

Sara pernafasan klien nafas


gurgling

b.

Auskultasi

paru

terdengar ronchi
c.

Klien

kesulitan

berbicara
3

d. Klien tidak dapat batuk


DS:-

Ketidakseimbang

Peningkatan

DO:
a.

an
Klien

tidak

memakan

kebutuhan kebutuhan

mampu nutrisi kurang dari metabolic


makanan kebutuhan tubuh

peoral
b.

Kemampuan

otot

mengunyah turun
c.

Klien terpasang NGT

d.

Diet susu peptamen/


NGT

e.

Tonus otot menurun

f.

Klien

nampak

mau

mutah
DS:-

Defisit perawatan Kelemahan

DO:

diri

a.

Klien tirah baring

b.

Gigi

klien

nampak

kotor
c.

Rambut klien lepek

d.

Klien

tidak

mampu

toileting secara mandiri


e.

Klien

terpasang

dan

DC

menggunakan

pampers
5

DS:-

Risiko infeksi

DO:
a.

n
Klien

terpasang

alat

ventilasi mekanis
b.

Ketidakadekuata

Klien terpasang infus 2


jalur

c.

Klien terpasang DC

d.

Klien terpasang NGT

e.

Angka leukosit 14.21


ribu/mm3

pertahanan

utama

f.

Suara paru ronchi

g.

Secret dalam jumlah


berlebih

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan


ventilasi perfusi ditandai dengan
DS:DO:

2.

a.

ph darah arteri 7.38

b.

PCO2 86 mmHg

c.

PO2 75 mmHg

d.

BE 19.0

e.

HCO3 49.4

f.

Klien terpasang alat pernafasan ventilasi mekanis

Ketidakefektifan

bersihan

jalan

nafas

berhubungan

dengan

peningkatan jumlah sputum ditandai dengan


DS:DO:

3.

a.

Sara pernafasan klien gurgling

b.

Auskultasi paru terdengar ronchi

c.

Klien kesulitan berbicara

d.

Klien tidak dapat batuk

Ketidakseimbangan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh


berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolic ditandai
dengan
DS:DO:
a.

Klien tidak mampu memakan makanan peoral

b.

Kemampuan otot mengunyah turun

c.

Klien terpasang NGT

d.

Diet susu peptamen/ NGT

g.

Tonus otot menurun

h.
4.

Klien nampak mau mutah

Defisit perawatan diri

berhubungan dengan kelemahan ditandai

dengan
DS:DO:

5.

a.

Klien tirah baring

b.

Gigi klien nampak kotor

c.

Rambut klien lepek

d.

Klien tidak mampu toileting secara mandiri

e.

Klien terpasang DC dan menggunakan pampers

Risiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan


utama ditandai dengan
DS:DO:
a.

Klien terpasang alat ventilasi mekanis

b.

Klien terpasang infus 2 jalur

c.

Klien terpasang DC

d.

Klien terpasang NGT

e.

Angka leukosit 14.21 ribu/mm3

f.

Suara paru ronchi

g.

Secret dalam jumlah berlebih

E. INTERVENSI
NO.
1

Diagnosa
Gangguan
pertukaran

Tujuan
dilakukan

Setelah

Intervensi
asuhan NIC

gas keperawatan selama klien dirawat

berhubungan

di ICU, diharapkan :

dengan

NOC

ketidakseimbangan

Respiratory

ventilasi perfusi

exchange

status

Airway management

Airway management

a.

a.

gas
b.

Kriteria hasil:
1) Klien bebas dari tanda
dan

gejala

pernafasan

distres
(sianosis, c.

takipneu)
2) PCO2

Rasional

dalam

batas

normal (30 - 50)

d.
e.

Mengoptimalkan ventilasi

selang ventilator dan

dan

ETT

oksigenasi klien

Monitor status

b.

Alat

pemenuhan
ventilasi

mekanis

pernafasan dengan

digunakan

ventilator (FiO2,

membantu sebagian atau

PEEP, RR Ventilator)

seluruh proses ventilasi

Posisikan pasien

untuk

untuk memaksimalka

oksigenasi

Ventilasi

3) PO2 dalam batas normal


(70-100)

Pastikan kepatenan

c.

untuk

mempertahankan

Posisi klien semi fowler

Keluarkan sekret

membantu

dengan Suction

memaksimalkan ventilasi

Auskultasi suara

d.

Mengeluarkan

4) pH darah dalam batas

nafas, catat

hambatan/obstruksi pada

normal (7.20 - 7.60)

adanyasuara

saluran

tambahan

sekret dalam jumlah yang

Monitor respirasi dan

berlebih

5) Saturasi oksigen adekuat


(>95-100%)

f.

nafas

karena

a.

Vital sign status

status O2

e.

Suara

nafas

ronchi

Kriteria Hasil:

Vital sign monitoring

mengindikasikan

bahwa

a.

g.

Ukur tanda-tanda

terdapat

dalam

vital/jam

organ pernafasan klien

Tekanan darah dalam batas


normal

b.

Heart rate dalam batas

h.

normal
c.

Monitor tingkat

f.

kesadaran

Status

neurologis

dalam

secret

Mengetahui respirasi klien


dan saturasi O2

g.

batas normal

Memonitor tekanan darah,


respirasi, dan heart rate
apakah terjadi takikardi,
hipertensi, atau takipneu

h.

Kesadaran

klien

yang

menurun mengindikasikan
kurang

adekuatnya

oksigenasi klien
2

Ketidakefektifan

Setelah

dilakukan

asuhan NIC

bersihan jalan nafas keperawatan selama klien dirawat

Airway Suction

Airway Suction

berhubungan

a.

a.

di ICU, diharapkan :

Pastikan kebutuhan

Menentukan apakah klien

dengan peningkatan NOC

oral / tracheal

perlu

jumlah sputum

suctioning

atau tidak

Respiratory status : Airway


patency
Kriteria hasil :

b.

Auskultasi suara
nafas

b.

Suara

dilakukan
nafas

mengindikasikan

suction
ronchi
bahwa

a.

b.

Suara nafas yang bersih,

Posisikan pasien

terdapat

tidak ada sianosis dan klien

untuk

organ pernafasan klien

mampu mengeluarkan

memaksimalkan

sputum

ventilasi

membantu

Monitor status

memaksimalkan ventilasi

Menunjukkan jalan nafas

c.

d.

yang paten ( irama nafas,


frekuensi pernafasan dalam

c.

oksigenasi pasien
e.

c.

d.

Hentikan suction

secret

dalam

Posisi klien semi fowler

Mengetahui respirasi klien


dan saturasi O2

rentang normal, tidak ada

apabila klien

suara nafas abnormal)

menunjukkan

saturasi O2 menunjukkan

Saturasi O2 dalam batas

bradikardi, penurunan

efek dari suction karena

normal

saturasi O2.

kekurangan oksigen

f.

Kelola pemberian

e.

f.

bronchodilator

Bradikardi,

penurunan

Bronchodilator

untuk

dilatasi bronkus sehingga


ventilasi

pernafasan

optimal
3

Ketidakseimbangan
kebutuhan
kurang
kebutuhan
berhubungan

Setelah

dilakukan

asuhan NIC:

nutrisi keperawatan selama klien dirawat


dari di ICU, diharapkan :
tubuh NOC
Nutrional status: food and fluid

dengan peningkatan intake

Nutrition Management

Nutrition Management

a.

a.

Kaji kemampuan

Menentukan apakah klien

pasien untuk

mampu mencerna makan

mendapatkan nutrisi

peroral atau perNGT

yang dibutuhkan

b.

Jumlah nutrisi dan kalori

kebutuhan

Kriteria Hasil:

metabolic

a.

b.

Tidak ada tands-tanda mal


nutrisi

b.
c.

c.

disesuaikan

dan kandungan kalori

kebutuhan klien

Berikan diet

c.

peptamen/NGT

mencukupi

yang telah ditentukan

sesuai order

klien

Kelola pemberian diit

penyembuhan

Menunjukan peningkatan

d.

menelan

sesuai advice ahli gizi


e.

d.

dengan

Diet tinggi protein untuk

Klien menghabiskan diet

fungsi pengecapan dan


d.

Monitor jumlah nutrisi

kebutuhan

terhadap

Mengelola pemberian diet

Monitor status gizi ;

cair

Tidak terjadi penurunan berat

kulit kering, turgor

dengan kalorinya

badan yang berarti

kulit
f.

e.

proses

peptamen

sesuai

Kulit kering dan turgor

Monitor mual dan

yang

kurang

muntah

menandakan

baik
bahwa

status gizi klien kurang


f.

Mual

dan

mempengaruhi

muntah
intake

nutrisi dan status gizi klien


4

Defisit

perawatan Setelah

dilakukan

asuhan NIC

diri mandi, toileting keperawatan selama klien dirawat

Self care assistance:

berhubungan

di ICU, diharapkan :

a.

dengan kelemahan

NOC

Self care assistance

Bantu klien memenuhi a.

Klien

kebutuhan

memerlukan bantuan total

ADL

tirah

baring

Self care deficit higiene

selama tirah baring

dalam pemenuhan ADL

Mandikan klien setiap b.

Memenuhi

hari

dalam

Lakukan oral higiene

kebersihan personal

perawatan fisik dan pribadi d.

Fasilitasi

Memenuhi

secara mandiri atau dengan

dan eliminasi

Kriteria hasil:
a.

Klien

b.
mampu

melakukan

untuk
aktivitas c.

alat mandi c.

rasa

alat bantu
b.

ADL

klien

menjaga
kebutuhan

nyaman

dan

kebersihan gigi

Klien

mampu

d.

mempertahankan kebersihan

Memenuhi

kebutuhan

eliminasi klien

dan penampilan yang rapi


c.

Klien

mampu

untuk

melakukan aktivitas eliminasi


secara mandiri atau dengan
5

Risiko

alat bantu
infeksi Setelah
dilakukan

asuhan NIC

berhubungan

keperawatan selama klien dirawat

Infection control

Infection control

dengan

di ICU, diharapkan :

a.

a.

ketidakadekuatan

NOC

aseptif selama

penyebaran

pertahanan utama

Risk control

tindakan

penyakit melalui port de

Batasi pengunjung

entry

Kriteria hasil:
a.

Klien bebas dari tanda dan

b.

Pertahankan teknik

bila perlu

b.

Memutus

rantai
kuman

Mengurangi paparan dari

gejala infeksi
b.

c.

Cuci tangan setiap

Jumlah leukosit dalam batas

sebelum dan sesudah

normal

tindakan keperawatan
d.

Ganti letak IV perifer

lingkungan luar
c.

e.

d.

F.

plebitis
e.

Nutrisi adekuat mampu

Tingkatkan intake

tubuh
f.

Berikan terapi

Antibiotik

gas
dengan

berhubungan 24-05-2016
07.00

imunitas

untuk

terapi

pencegahan infeksi
g.

Tanda

gejala

meliputi

gejala infeksi sistemik

dolor, kalor, dan functio

dan local

laesa

Implementasi

Evaluasi
DS:-

Airway management

DO:

a.

a.

Memastikan kepatenan selang

Tipe ventilator PSIMV

tumor,

infeksi

Monitor tanda dan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI


Diagnosa
Waktu
Gangguan pertukaran Selasa,

aseptif

terjadinya

meningkatkan

antibiotik
g.

Mencegah

umum
nutrisi
f.

prinsip

dalam setiap tindakan

dan dressing sesuai


dengan petunjuk

Menjaga

rubor,

ketidakseimbangan
ventilasi perfusi

ventilator dan ETT


07.10
07.40

b.
c.

b.

FiO2 40%

Monitor status ETT (FiO2, PEEP, c.

PEEP 5

RR Ventilator)

d.

RR ventilator 10

Mengatur pasien untuk

e.

Saturasi O2 98%

memaksimalka Ventilasi

f.

Suara nafas ronchi

g.

Tekanan darah

11.00

d.

Melakukan suction

11.30

e.

Mengauskultasi suara nafas,

07.00 = 171/103 mmHg

catat adanyasuara tambahan

08.00 = 166/101 mmHg

Memonitor respirasi dan status

09.00 = 168/88 mmHg

O2

10.00 = 138/82 mmHg

12.00

f.

Vital sign monitoring

11.00 = 179/107 mmHg

07.00

g.

Mengukur tanda-tanda vital

12.00 = 184/120 mmHg

07.15

h.

Monitor tingkat kesadaran

13.00 = 176/98 mmHg


h.

Heryuni

Nadi
07.00 = 88 x/menit
08.00 = 96 x/menit
09.00 = 101 x/menit
10.00 = 91 x/menit
11.00 = 105 x/menit
12.00 = 105 x/menit
13.00 = 92 x/menit

i.

Kesadaran klien compos mentis

A: Gangguan pertukaran gas berhubungan


dengan ketidakseimbangan ventilasi

perfusi

teratasi sebagian
P : Monitor status pernafasan, monitor tingkat
kesadaran dan tanda-tanda vital

Heryuni
Rabu,

DS:-

25-05-2016

Airway management

DO:

07.00

a.

Memastikan kepatenan selang

a.

Tipe ventilator PSIMV

ventilator dan ETT

b.

FiO2 40%

07.20
08.10

b.
c.

Monitor status ETT (FiO2, PEEP, c.

PEEP 5

RR Ventilator)

d.

RR ventilator 15

Mengatur pasien untuk

e.

Saturasi O2 97%

memaksimalka Ventilasi

f.

Suara nafas ronchi berkurang

g.

Tekanan darah

10.00

d.

Melakukan suction

10.30

e.

Mengauskultasi suara nafas,

07.00 = 144/84 mmHg

catat adanyasuara tambahan

08.00 = 177/106 mmHg

Memonitor respirasi dan status

09.00 = 145/90 mmHg

12.30

f.

O2

10.00 = 168/98 mmHg

Vital sign monitoring

11.00 = 167/97 mmHg

08.00

g.

Mengukur tanda-tanda vital

12.00 = 177/113 mmHg

08.15

h.

Monitor tingkat kesadaran

13.00 = 166/84 mmHg


h. Nadi
07.00 = 83 x/menit

Heryuni

08.00 = 92 x/menit
09.00 = 90 x/menit
10.00 = 90 x/menit
11.00 = 86 x/menit
12.00 = 98 x/menit
13.00 = 95 x/menit
i.Kesadaran klien compos mentis
A: Gangguan pertukaran gas berhubungan
dengan ketidakseimbangan ventilasi

perfusi

teratasi sebagian
P : Monitor status pernafasan, monitor tingkat
kesadaran dan tanda-tanda vital
Heryuni
Kamis,

DS:-

26-05-2016

Airway management

DO:

15.00

a.

Memastikan kepatenan selang

a.

Tipe ventilator PSIMV

ventilator dan ETT

b.

FiO2 40%

15.10
16.40

b.
c.

Monitor status ETT (FiO2, PEEP, c.

PEEP 5

RR Ventilator)

d.

RR ventilator 15

Mengatur pasien untuk

e.

Saturasi O2 97%

memaksimalka Ventilasi

f.

Suara nafas ronchi berkurang

g.

Tekanan darah

18.00

d.

Melakukan suction

18.30

e.

Mengauskultasi suara nafas,

14.00 = 168/82 mmHg

catat adanyasuara tambahan

15.00 = 176/85 mmHg

Memonitor respirasi dan status

16.00 = 153/92 mmHg

O2

17.00 = 168/98 mmHg

19.00

f.

Vital sign monitoring

18.00 = 165/91 mmHg

07.00

g.

Mengukur tanda-tanda vital

19.00 = 171/92 mmHg

07.15

h.

Monitor tingkat kesadaran

h.Nadi
14.00 = 98 x/menit
15.00 = 93 x/menit

Heryuni

16.00 = 90 x/menit
17.00 = 95 x/menit
18.00 = 86 x/menit
19.00 = 94 x/menit

i.Kesadaran klien compos mentis


A: Gangguan pertukaran gas berhubungan
dengan ketidakseimbangan ventilasi

perfusi

teratasi sebagian
P : Monitor status pernafasan, monitor tingkat
kesadaran dan tanda-tanda vital

Heryuni

Ketidakefektifan

Selasa,

bersihan jalan nafas 24-05-2016

Airway Suction

DS:-

berhubungan dengan 08.00

a.

Mengauskultasi suara nafas

DO:

peningkatan

b.

Memposisikan pasien untuk

a.

Suara nafas ronchi

memaksimalkan ventilasi

b.

Posisi tidur klien semi fowler

Memonitor status oksigenasi

c.

Saturasi O2 98%

pasien

d.

Klien terpasang alat ventilasi mekanis

jumlah 08.10

sputum
09.00

c.

09.40

d.

Melakukan suction

e.

Produksi secret berlebih

10.00

e.

Melakukan nebulizer : combivent

A:

Ketidakefektifan

12.00

f.

Melakukan nebulizer : NACE

berhubungan

dengan

bersihan

jalan

peningkatan

nafas
jumlah

sputum teratasi sebagian


P: Monitor status oksigenasi, lakukan suction
Heryuni

bila secret berlebih

Heryuni
Selasa,
24-05-2016

Airway Suction

DS:-

08.10

a.

Mengauskultasi suara nafas

DO:

08.300

b.

Memposisikan pasien untuk

a.

Suara nafas ronchi berkurang

memaksimalkan ventilasi

b.

Posisi tidur klien semi fowler

Memonitor status oksigenasi

c.

Saturasi O2 99%

pasien

d.

Klien terpasang alat ventilasi mekanis

09.40

c.

09.50

d.

Melakukan suction

e.

Produksi secret berlebih

10.00

e.

Melakukan nebulizer : combivent

A:

Ketidakefektifan

12.00

f.

Melakukan nebulizer : NACE

berhubungan

bersihan

dengan

jalan

peningkatan

nafas
jumlah

sputum teratasi sebagian


Heryuni

P: Monitor status oksigenasi, lakukan suction


bila secret berlebih

Heryuni
Kamis,
26-05-2016

Airway Suction

DS:-

15.00

a.

Mengauskultasi suara nafas

DO:

15.30

b.

Memposisikan pasien untuk

a.

Suara nafas ronchi berkurang

memaksimalkan ventilasi

b.

Posisi tidur klien semi fowler

Memonitor status oksigenasi

c.

Saturasi O2 99%

pasien

d.

Klien terpasang alat ventilasi mekanis

16.00

c.

16.30

d.

Melakukan suction

e.

Produksi secret berlebih

17.00

e.

Melakukan nebulizer : combivent

A:

Ketidakefektifan

berhubungan

bersihan

dengan

jalan

peningkatan

nafas
jumlah

sputum teratasi sebagian


Heryuni

P: Monitor status oksigenasi, lakukan suction


bila secret berlebih

Heryuni
Ketidakseimbangan
kebutuhan

Selasa,

nutrisi 24-05-2016

kurang dari kebutuhan 07.00

DS:Nutrition Management

DO:

a.

a.

Mengkaji kemampuan pasien

Klien tidak mampu makan

tubuh
dengan

berhubungan

untuk mendapatkan nutrisi yang

peningkatan

kebutuhan

b.

dibutuhkan
09.00
09.00
11.00
12.00

b.
c.
d.
e.

Klien tidak mampu mencerna makanan


peroral

Memonitor jumlah nutrisi dan

c.

Diet peptamen 300 kkal/NGT

kandungan kalori

d.

Turgor kulit cukup

Memerikan diet peptamen/NGT

e.

Klien nampak mau mutah

sesuai order

A: Ketidakseimbangan kebutuhan nutrisi kurang

Memonitor status gizi ; kulit

dari kebutuhan tubuh

kering, turgor kulit

peningkatan kebutuhan teratasi sebagian

Monitor mual dan muntah

P: berikan diet /NGT, monitor status nutrisi

berhubungan dengan

Heryuni

Heryuni

Rabu,
25-05-2016

Nutrition Management

DS:-

07.00

a.

Mengkaji kemampuan pasien

DO:

untuk mendapatkan nutrisi yang

a.

Klien tidak mampu makan

dibutuhkan

b.

Klien tidak mampu mencerna makanan

09.00
09.00
11.00

b.
c.
d.

Memonitor jumlah nutrisi dan

peroral

kandungan kalori

c.

Diet peptamen 300 kkal/NGT

Memerikan diet peptamen/NGT

d.

Turgor kulit cukup

sesuai order

e.

Klien nampak mau mutah

Memonitor status gizi ; kulit

A: Ketidakseimbangan kebutuhan nutrisi kurang

12.00

e.

kering, turgor kulit

dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan

Monitor mual dan muntah

peningkatan kebutuhan teratasi sebagian


P: berikan diet /NGT, monitor status nutrisi

Heryuni

Heryuni

Kamis,
26-05-2016

Nutrition Management

DS:-

14.30

a.

Mengkaji kemampuan pasien

DO:

untuk mendapatkan nutrisi yang

a.

Klien tidak mampu makan

dibutuhkan

b.

Klien tidak mampu mencerna makanan

15.00
16.00
16.30
17.00
18.00

b.
c.
d.
f.

Memonitor jumlah nutrisi dan

peroral

kandungan kalori

c.

Diet peptamen 300 kkal/NGT

Memerikan diet peptamen/NGT

d.

Turgor kulit cukup

sesuai order

e.

Klien nampak mau mutah

Memonitor status gizi ; kulit

A: Ketidakseimbangan kebutuhan nutrisi kurang

kering, turgor kulit

dari kebutuhan tubuh

Monitor mual dan muntah

peningkatan kebutuhan teratasi sebagian

berhubungan dengan

P: berikan diet /NGT, monitor status nutrisi

Heryuni

Heryuni

Defisit perawatan diri Selasa,


mandi,

toileting 24-05-2016

berhubungan dengan 07.00

Self care assistance:


a.

kelemahan

Membantu

klien

DS:memenuhi DO:

kebutuhan ADL selama tirah a.

Kulit klien tidak lengket setelah dimandikan

baring

Gigi nampak bersih setelah dilakukan oral

b.

07.30

b.

Memandikan klien

higiene

08.00

c.

Mengganti pampers

c.

08.15

d.

Melakukan oral higiene

A:Defisit

Klien terpasang DC
perawatan

berhubungan

dengan

diri

mandi,

toileting

kelemahan

teraratasi

sebagian
Heryuni

P: Penuhi kebutuhan ADL klien, lakukan oral


higiene

Heryuni
Rabu,

DS:-

25-05-2016

Self care assistance:

07.00

a.

Membantu

klien

DO:
memenuhi a.

Kulit klien tidak lengket setelah dimandikan

kebutuhan ADL selama tirah b.

Gigi nampak bersih setelah dilakukan oral

baring

higiene

07.30

b.

Memandikan klien

c.

Klien terpasang DC

08.00

c.

Mengganti pampers

A:Defisit

08.15

d.

Melakukan oral higiene

berhubungan

perawatan

diri

dengan

mandi,

toileting

kelemahan

teraratasi

sebagian
P: Penuhi kebutuhan ADL klien, lakukan oral
Heryuni

higiene

Heryuni
Kamis,
26-05-2016

Self care assistance:

14.00

a.

14.30

b.

Membantu

klien

DS:memenuhi DO:

kebutuhan ADL selama tirah a.

Gigi nampak bersih setelah dilakukan oral

baring

higiene

Melakukan oral higiene

b.

Klien terpasang DC

A:Defisit

perawatan

berhubungan
Heryuni

dengan

diri

mandi,

kelemahan

toileting
teraratasi

sebagian
P: Penuhi kebutuhan ADL klien, lakukan oral
higiene

Heryuni

Risiko

infeksi Selasa,

berhubungan dengan 24-05-2016

Infection control

DS: -

ketidakadekuatan

08.30

a.

Membatasi pengunjung

DO:

pertahanan utama

08.45

b.

Mencuci tangan setiap sebelum

a.

dan sesudah tindakan


keperawatan

Terpasang IV line abocath no. 22 pada


tangan kanan Clinimic+ivelip 46 ml/jam

b.

Obat antibiotik ; meropenem 500 mg/ 8 jam

09.00

c.

Mengganti letak IV perifer

09.30

d.

Memberikan diet peptamen

c.

Suhu tubuh 36,2 oC

/NGT

d.

Tidak ada tanda-tanda plebitis

Menginjeksi terapi antibiotik

A:

meropenem 500 mg/IV

ketidakadekuatan pertahanan utama teratasi

Memonitor tanda dan gejala

sebagian

infeksi sistemik dan local

P: Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan

10.00
12.00

e.
f.

/IV

local,

Risiko

kelola

infeksi

berhubungan

pemberian

terapi

dengan

antibiotik

meropenem 500 mg/8 jam


Heryuni
Heryuni

Rabu,
25-05-2016

Infection control

DS: -

08.30

a.

Membatasi pengunjung

DO:

08.45

b.

Mencuci tangan setiap sebelum

a.

dan sesudah tindakan


keperawatan

Terpasang IV line abocath no. 22 pada kaki


kiri klien Kaen +NSB 2 ampul 10 ml/jam.

b.

Obat antibiotik ; meropenem 500 mg/ 8 jam

09.00

c.

Mengganti letak IV perifer

09.30

d.

Memberikan diet peptamen

c.

Suhu tubuh 36,4 oC

/NGT

d.

Tidak ada tanda-tanda plebitis

Menginjeksi terapi antibiotik

A:

meropenem 500 mg/IV

ketidakadekuatan pertahanan utama teratasi

Memonitor tanda dan gejala

sebagian

infeksi sistemik dan local

P: Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan

10.00
12.00

e.
f.

/IV

local,

Risiko

kelola

infeksi

berhubungan

pemberian

terapi

dengan

antibiotik

meropenem 500 mg/8 jam


Heryuni

Kamis,
26-05-2016

Infection control

DS: -

14.00

a.

Membatasi pengunjung

DO:

14.30

b.

Mencuci tangan setiap sebelum

a.

dan sesudah tindakan


18.00
18.30

c.
d.

Obat antibiotik ; meropenem 500 mg/ 8 jam


/IV

keperawatan

b.

Suhu tubuh 36,5 oC

Menginjeksi terapi antibiotik

c.

Tidak ada tanda-tanda plebitis

meropenem 500 mg/IV

A:

Memonitor tanda dan gejala

ketidakadekuatan pertahanan utama teratasi

infeksi sistemik dan local

sebagian

Risiko

infeksi

berhubungan

dengan

P: Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan


Heryuni

local,

kelola

pemberian

terapi

antibiotik

meropenem 500 mg/8 jam


Heryuni