REK.

P PUS

REKAPITULASI PENDATAAN PUS TK. PUSKESMAS

Provinsi : Gorontalo
Kab. Kab/Kota :

NO

Puskesmas :
Kecamatan :

NAMA DESA

PUS TOTAL

PUS GAKIN

PUS 4 T

PUS ALKI (Anemia/LILA<23,5

cm/ Penyakit Kronis/IMS

TOTAL

4T
= 4 Terlalu (Terlalu Muda, Terlalu Tua, Terlalu Banyak , dan Terlalu Rapat )
ALK I = Anemia, LILA < 23,5 cm, Berpenyakit Kronis, Menderita Infeksi Menular Seksual

Akseptor KB
TOTAL

Akseptor KB
Gakin

Bulan :

Akseptor KB 4 T

Akseptor ALKI
(Anemia/LILA<23,5 cm/
Penyakit Kronis/IMS

.., / ../2016
Mengetahui

Ka. Puskesmas

REK.KOHORT.KB

REKAPITULASI KOHORT KB
Bulan / Tahun

: FEBRUARI

Puskesmas

: PAGUYAMAN

Provinsi

: GORONTALO

Kecamatan

: PAGUYAMAN

Kab/ Kota

: BOALEMO

Nama Fasilitas Pelayanan KB

: KLINIK KIA KB PKM PAGUYAMAN

NO

1
2
3
4
5
6
7
8

Desa

Lama/Baru
Baru
Lama
Baru
Lama
Baru
Lama
Baru
Lama
Baru
Lama
Baru
Lama
Baru
Lama
Baru
Lama

PIL

Suntik

IUD

Implant

MOW

MOP

Kondom

TOTAL

Efek
Samping

Baru

Lama
Baru

10

Lama
Baru

11

Lama
TOTAL

Baru
Lama

AKTIF = ( Baru + Lama ) - ( Kegagalan + DO )

Total PUS
Total PUS Gakin

:
:

Total PUS 4 T

Total PUS ALKI

Komplikasi

Kegagalan

DO

Aktif

Aktif Gakin

Aktif 4 T

Ka. Puskesmas

LB ALOKON.

LAPORAN BULANAN LOGISTIK ALOKON & BHP PUSKESMAS

PROVINSI

Puskesmas

Kab / Kota

Kecamatan

A. Alokon
NO

Mutasi Alokon

PIL

SUNTIK

IUD

IMPLANT

KONDOM

GAKIN
STOK AWAL

PENERIMAAN

PENGGUNAAN

NON
SISA

STOK AWAL

.., / ../2016
Mengetahui

GA

Ka. Puskesmas

SMAS
Bulan / Tahun

NON
PENERIMAAN

.., / ../2016
Mengetahui

GAKIN
PENGGUNAAN

SISA

Ka. Puskesmas

REK. TS

REKAPITULASI PENDATAAN TENAGA DAN SARANA KESEHATAN

DIFASILITASI PELAYANAN KB TINGKAT PUSKESMAS
Nama Puskesmas
Jumlah Fasilitas Pelayanan KB
Jumlah Fasilitas Pelayanan KB Melapor

:
:
:

Kab/Kota
Provinsi
Tahun

STATUS YAN KB
NO

:
:
:

PELATI

JUMLAH TENAGA

Jenis Fasilitas Yan KB

Pemerintah

Swasta

SPOG

Doktr

Bidan

Perawat

IUD

1
2
3
4
5

PELATIHAN TEKNIS PELAYANAN DAN MANAJEMEN

Dokter

Bidan

IUD

MOW

MOP

IMPLANT

KIP/K-ABPK

OMKB

IUD

MOW

MOP

IMPLANT

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

1
2
3
4
5

OMK = ORIENTASI MANAJEMEN KB

A KESEHATAN

KESMAS

PELATIHAN TEKNIS PELAYANAN DAN MANAJEMEN

SPOG
MOW

MOP

IMPLANT

KIP/K-ABPK

OMKB

10

11

12

13

14

EMEN
Perawat

KIP/K-ABPK

OMKB

IUD

MOW

MOP

IMPLANT

KIP/KABPK

OMKB

25

26

27

28

29

30

31

32

.., / ../2016
Mengetahui

Ka. Puskesmas