4T = 4 Terlalu (Terlalu Muda, Terlalu Tua, Terlalu Banyak , dan Terlalu Rapat ) ALK I = Anemia, LILA < 23,5 cm, Berpenyakit Kronis, Menderita Infeksi Menular Seksual
Akseptor KB TOTAL
Akseptor KB Gakin
Bulan :
Akseptor KB 4 T
Akseptor ALKI (Anemia/LILA<23,5 cm/ Penyakit Kronis/IMS
.., / ../2016 Mengetahui
Ka. Puskesmas
REK.KOHORT.KB
REKAPITULASI KOHORT KB Bulan / Tahun
: FEBRUARI
Puskesmas
: PAGUYAMAN
Provinsi
: GORONTALO
Kecamatan
: PAGUYAMAN
Kab/ Kota
: BOALEMO
Nama Fasilitas Pelayanan KB
: KLINIK KIA KB PKM PAGUYAMAN
NO
1 2 3 4 5 6 7 8
Desa
Lama/Baru Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama
PIL
Suntik
IUD
Implant
MOW
MOP
Kondom
TOTAL
Efek Samping
Baru
Lama Baru
10
Lama Baru
11
Lama TOTAL
Baru Lama
AKTIF = ( Baru + Lama ) - ( Kegagalan + DO )
Total PUS Total PUS Gakin
: :
Total PUS 4 T
Total PUS ALKI
Komplikasi
Kegagalan
DO
Aktif
Aktif Gakin
Aktif 4 T
Ka. Puskesmas
LB ALOKON.
LAPORAN BULANAN LOGISTIK ALOKON & BHP PUSKESMAS
PROVINSI
Puskesmas
Kab / Kota
Kecamatan
A. Alokon NO
Mutasi Alokon
PIL
SUNTIK
IUD
IMPLANT
KONDOM
GAKIN STOK AWAL
PENERIMAAN
PENGGUNAAN
NON SISA
STOK AWAL
.., / ../2016 Mengetahui
GA
Ka. Puskesmas
SMAS Bulan / Tahun
NON PENERIMAAN
.., / ../2016 Mengetahui
GAKIN PENGGUNAAN
SISA
Ka. Puskesmas
REK. TS
REKAPITULASI PENDATAAN TENAGA DAN SARANA KESEHATAN
DIFASILITASI PELAYANAN KB TINGKAT PUSKESMAS Nama Puskesmas Jumlah Fasilitas Pelayanan KB Jumlah Fasilitas Pelayanan KB Melapor
