1. A.

PENDAHULUAN
Salah satu kelemahan pelayanan kesehatan adalah pelaksanaan rujukan yang kurang
cepat dan tepat. Rujukan bukan suatu kekurangan, melainkan suatu tanggung jawab yang
tinggi dan mendahulukan kebutuhan masyarakat. Kita ketahui bersama bahwa tingginya
kematian ibu dan bayi merupakan masalah kesehatan yang dihadapi oleh bangsa kita.
Pada pembelajaran sebelumnya, telah dibahas mengenai masalah 3T (tiga terlambat) yang
melatar belakangi tingginya kematian ibu dan anak, terutama terlambat mencapai fasilitas
pelayanan kesehatan.
Dengan adanya system rujukan, diharapkan dapat meningkatkan pelayanan kesehatan
yang lebih bermutu karena tindakan rujukan ditunjukan pada kasus yang tergolong
berisiko tinggi. Oleh karena itu, kelancaran rujukan dapat menjadi factor yang
menentukan untuk menurunkan angka kematian ibu dan perinatal, terutama dalam
mengatasi keterlambatan.
Bidan sebagai tenaga kesehatan harus memiliki kesiapan untuk merujuk ibu atau bayi ke
fasilitas kesehatan rujukan secara optimal dan tepat waktu jika menghadapi penyulit. Jika
bidan lemah atau lalai dalam melakukannya, akan berakibat fatal bagi keselamatan ibu
dan bayi.
1. B. TUJUAN INSTRAKSIONAL UMUM
Diharapakan mahasiswa melaksanakan manajerial asuhan kebidanan dikomunitas baik di
rumah, posyandu, polindes dengan focus making pregnancy safer dan system rujukan.
1. C. TUJUAN INSTRAKSIONAL KHUSUS
1. Dapat memahami definisi system rujukan
2. Dapat memahami tujuan system rujukan
3. Dapat memahami jenis jenis rujukan
4. Dapat memahami jenjang tingkat tempat rujukan
5. Dapat memahami jalur rujukan
6. Dapat memahami mekanisme rujukan
1. D. SUB POKOK BAHASAN / MATERI
1. 1. Definisi
Rujukan adalah penyerahan tanggungjawab dari satu pelayanan kesehatan ke pelayanan
kesehatan yang lain
Sistem rujukan upaya kesehatan adalah suatu system jaringan fasilitas pelayanan
kesehatan yang memungkinkan terjadinya penyerahan tanggung jawab secara timbalebalik atas masalah yang timbul, baik secara vertical maupun horizontal ke fasilitas
pelayanan yang lebih kompeten, terjangkau, rasional, dan tidak dibatasi oleh wilayah
administrasi
1. 2. Tujuan
Tujuan rujukan adalah dihasilkannya pemerataan upaya kesehatan dalam rangka
penyelesaian masalah kesehatan secara berdaya dan berhasil guna
Tujuan system rujukan adalah Untuk meningkatkan mutu, cakupan dan efisiensi
pelayanan kesehatan secara terpadu

Tujuan system rujukan adalah agar pasien mendapatkan pertolongan pada fasilitas
pelayanan kesehatan yang lebih mampu sehingga jiwanya dapat terselamatkan, dengan
demikian dapat menurunkan AKI dan AKB
1. 3. Jenis Rujukan
1. Rujukan medic yaitu pelimpahan tanggung jawab secara timbal balik atas
satu kasus yang timbul baik secara vertical maupun horizontal kepada
yang lebih berwenangdan mampu menangani secara rasional. Jenis
rujukan medic antara lain:
1) Transfer of patient. Konsultasi penderita untuk keperluaan diagnostic, pengobatan,
tindakan opertif dan lain lain.
2) Transfer of specimen. Pengiriman bahan (spesimen) untuk pemeriksaan laboratorium
yang lenih lengkap.
3) Transfer of knowledge / personal. Pengiriman tenaga yang lebih kompeten atau ahli
untuk meningkatkan mutu layanan setempat.
1. Rujukan kesehatan yaitu hubungan dalam pengiriman, pemeriksaan bahan atau
specimen ke fasilitas yang lebih mampu dan lengkap. Ini adalah rujukan uang
menyangkut masalah kesehatan yang sifatnyapencegahan penyakit (preventif) dan
peningkatan kesehatan (promotif). Rujukan ini mencakup rujukan teknologi,
sarana dan opersional
1. 4. Jalur Rujukan
Dalam kaitan ini jalur rujukan untuk kasus gawat darurat dapat dilaksanakan sebagai
berikut :
1. Dari Kader
Dapat langsung merujuk ke :
1) Puskesmas pembantu
2) Pondok bersalin / bidan desa
3) Puskesmas / puskesmas rawat inap
4) Rumah sakit pemerintah / swasta
1. Dari Posyandu
Dapat langsung merujuk ke :
1) Puskesmas pembantu
2) Pondok bersalin / bidan desa
3) Puskesmas / puskesmas rawat inap
4) Rumah sakit pemerintah / swasta
1. Dari Puskesmas Pembantu
Dapat langsung merujuk ke rumah sakit tipe D/C atau rumah sakit swasta
1. Dari Pondok bersalin / Bidan Desa
Dapat langsung merujuk ke rumah sakit tipe D/C atau rumah sakit swasta
1. 5. Skema rujukan dan jenjang pelayanan kesehatan

1. 6. Persiapan rujukan
Persiapan yang harus diperhatikan dalam melakukan rujukan , disingkat BAKSOKU
yang dijabarkan sebagai berikut :
B (bidang) : pastikan ibu/bayi/klien didampingi oleh tenaga kesehatan yang kompeten
dan memiliki kemampuan untuk melaksanakan kegawatdaruratan
A (alat) : bawa perlengkapan dan bahan bahan yang diperlukan, seperti spuit, infus set,
tensimeter, dan stetoskop
K (keluarga) : beritahu keluarga tentang kondisi terakhir ibu (klien) dan alas an mengapa
ia dirujuk. Suami dan anggota keluarga yang lain harus menerima Ibu (klien) ke tempat
rujukan.
S (surat) : beri surat ke tempat rujukan yang berisi identifikasi ibu (klien), alasan rujukan,
uraian hasil rujukan, asuhan, atau obat obat yang telah diterima ibu (klien)
O (obat) : bawa obat obat esensial diperlukan selama perjalanan merujuk
K (kendaraan) : siapkan kendaraan yang cukup baik untuk memungkinkan ibu (klien)
dalam kondisi yang nyaman dan dapat mencapai tempat rujukan dalam waktu cepat
U (uang) : ingatkan keluarga untuk membawa uang dalam jumlah yang cukup untuk
membeli obat dan bahan kesehatan yang di perlukan di temapat rujukan
1. 7. Keuntungan system rujukan
1. Pelayanan yang diberikan sedekat mungkin ke tempat pasien, berarti
bahwa pertolongan dapat diberikan lebih cepat, murah dan secara
psikologis memberi rasa aman pada pasien dan keluarga
2. Dengan adanya penataran yang teratur diharapkan pengetahuan dan
keterampilan petugas daerah makin meningkat sehingga makin banyak
kasus yang dapat dikelola di daerahnya masing masing
3. Masyarakat desa dapat menikmati tenaga ahli
1. 8. Tingkat rujukan
1. Menetukan kegawatdaruratan pada tingkat kader, bidan desa, pustu dan
puskesmas
1) Pada tingkat Kader
Bila ditemukan penderita yang tidak dapat ditangani sendiri maka segera dirujuk ke
fasilitas pelayanan kesehatan terdekat karena mereka belum dapat menetapkan tingkat
kegawatdaruratan
2) Pada tingkat bidan desa, puskesmas pembantu dan puskesmas
Tenaga kesehatan harus dapat menentukan tingkat kegawatdaruratan kasus yang ditemui.
Sesuai dengan wewenang dan tanggung jawabnya mereka harus menentukan kasus mana
yang boleh ditangani sendiri dan kasus mana yang harus dirujuk
1. Menetukan tempat tujuan rujukan
Prinsip dalam menentukan tempat rujukan adalah fasilitas pelayanan yang mempunyai
kewenangan terdekat, termasuk fasilitas pelayanan swasta dengan tidak mengabaikan
kesediaan dan kemampuan penderita.

1. Memberikan informasi kepada penderita dan keluarganya perlu diberikan

informasi tentang perlunya pendeerita segera dirujuk mendapatkan pertolongan
pada fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih mampu
2. Mengirimkan informasi pada tempat rujukan yang ditunju melalui telepon atau
radio komunikasi pelayanan kesehatan yang lebih mampu.
3. Persiapan penderita
Sebelum dikirim keadaan umum penderita harus diperbaiki terlebih dahulu. Keadaan
umum ini perlu dipertahankan selama dalam perjalanan, Surat rujukan harus dipersiapkan
si=esuai dengan format rujukan dan seorang bidan harus mendampingi penderita dalam
perjalanan sampai ke tempat rujukan.
1. Pengiriman penderita
Untuk mempercepat sampai ke tujuan, perlu diupayakan kendaraan/sarana transportasi
yang tersedia untuk mengangkut penderita.
1. Tindak lanjut penderita
1) Untuk penderita yang telah dikembalikan dan memrlukan tindak lanjut, dilakukan
tindakan sesuai dengan saran yang diberikan.
2) Bagi penderita yang memerlukan tindak lanjut tapi tidak melapor, maka dilakukan
kunjungan rumah.
RUJUKAN KEBIDANAN
System rujukan dalam mekanisme pelayanan obtetrik adalah suatu pelimpahan tanggung
jawab timbale-balik atas kasus atau masalah kebidanan yang timbul baik secara vertical
maupun horizontal.
Rujukan vertical maksudnya adalah rujukan dan komunikasi antara satu unit ke unit yang
telah lengkap.
Indikasi perujukan ibu yaitu :
1. Riwayat seksio sesaria
2. Perdarahan per vaginam
3. Persalinan kurang bulan (usia kehamilan < 37 minggu)
4. Ketuban pecah dengan mekonium yang kental
5. Ketuban pecah lama (lebih kurang 24 jam)
6. Ketuban pecah pada persalinan kurang bulan
7. Ikterus
8. Anemia berat
9. Tanda/gejala infeksi
10. Preeklamsia/hipertensi dalam kehamilan
11. TInggi fundus uteri 40 cm atau lebih
12. Primipara dalam fase aktif persalinan dengan palpasi kepala janin masuk 5/5
13. Presentasi bukan belakang kepala
14. Kehamilan gemeli
15. Presentasi majemuk
16. Tali pusat menumbung
17. Syok

1. E. RINGKASAN
Sistem rujukan upaya kesehatan adalah suatu system jaringan fasilitas pelayanan
kesehatan yang memungkinkan terjadinya penyerahan tanggung jawab secara timbalebalik atas masalah yang timbul, baik secara vertical maupun horizontal ke fasilitas
pelayanan yang lebih kompeten, terjangkau, rasional, dan tidak dibatasi oleh wilayah
administrasi. Yang bertujuan agar pasien mendapatkan pertolongan pada fasilitas
pelayanan kesehatan yang lebih mampu sehingga jiwanya dapat terselamatkan, dengan
demikian dapat menurunkan AKI dan AKB.
Jenis system rujukan ada 2 macam yaitu rujukan medis dan rujukan kesehatan. Hal hal
yang harus dipersiapkan dalam rujukan yaitu BAKSOKU
Tindakan Pra rujukan
Asuhan
1. Mengupayakan bayi dalam keadaan stabil
Menjalankan nafas bersih dan terbuka
Kulit dan bibir kemerahan
Frekuensi jantung 120-160 kali/ menit
Suhu aksiler 36,5-37,5 C
Masalah spesifik penderita sudah dilakukan manajemen awal
2. Jaga agar bayi tetap hangat
3. Di dampingi oleh tenaga kesehatan yang terampil melakukan tindakan resusitasi bayi
lahir, minimal samapai dengan ventilasi
4. Tersedia peralatan (termasuk kit resusitasi) dan obat yang dibutuhkan.
5. Melengkap data
(4) Surat persetujuan tindakan
(5) Surat rujukan
(6) Catatan medis yang berisi
Riwayat kehamilan, persalinan dan tindakan yang dilakukan
Obat yang dikonsumsi oleh ibu, golongan daah ibu
Masa kehamilan dan berat lahir
Tanda vital ( suhu, frekuensi jantung, pernapasan, warna kulit dan aktif atau tidaknya bayi)
6. Tata Cara Merujuk
Gunakan prinsip BAKSOKU
1. Bidan harus mendampingi bayi dan ibu/keluarga

2. Alat resusitasi harus dibawa bidan dalam perjalanan menuju tempat rujukan
3. Keluarga/ibu harus iut menemani bayi ketempat rujukan
4. Surat rujukan/formulr rujukan tentang data-data yang diperlukan di atas harus dibawa
bidan saat itu
5. Oksigen (jika tersedia)
6. Kendaraan harus disiapkan
7. Uang
Tindakan pra rujukan dan selama merujuk:
1. Tentukan kasus perlu dirujuk
2. Tentukan dan hubungi sebelumnya tempat tujuan rujukan sehingga dapat merujuk
dengan cepat,aman, dan benar sesuai dengan besaran risiko,jarak da fasilitas yang
tersedia
3. Sudah dilakukan asuhan awal terhadap kasus yang di derita
4. Menjaga kehangatan bayi dan selama transportasi dengan cara :

Kalau memungkinkan dilakukan perawatan metode kangguru

Membungkus atau menyelimuti bayi dengan kain yang kering,hangat dan tebal

Membungkus kepala bayi atau memakai topi/tutup kepala

Jangan meletakan bayi di tepi jendela atau pintu kendaraan

AC mobil di matikan

5. Menjaga jalan nafas tetap bersih dan terbuka dengan membersihkan jalan nafas dari
lendir atau cairan.
Cara melakukan pengisapan lendir :
a.

Jika alat penghisap lendir di masukan melalui mulut, maka panjang pipa yang dimasukin
maksimum 5 cm dari ujung bibir.

b. Jika alat penghisap lender dimasukan melalui hidung, maka panjang pipa yang
dimasukanmaksimum 3 cm dari ujung hidung
c.

Posisi kepala sedikit ekstensi

6. Bila memungkinkan bayi diberi ASI.

7. Sudah dilakukan manajemen awal terhadap masalah spesifik penderita.

2. Langkah-langkah resusitasi neonatus

a.

Membuka jalan nafas

Posisi bayi :

o Telentang
o Kepala lurus dan sedikit tengadah atau ekstensi (posisi mencium bau)
o Bayi diselimuti, kecuali muka dan dada.

Bersihkan jalan nafas dengan menghisap mulut lalu hidung. Jika terdapat darah atau
mekonium dimulut atau hidung, isap segera untuk menghindari aspirasi.
Catatan : jangan mengisap terlalu dalam di tenggorokan, karena dapat mengakibatkan
turunnya frekuensi denyut jantung bayi atau bayi berhenti bernafas.

Tetap jaga kehangatan tubuh bayi

Nilai kembali keadaan bayi :

o Jika bayi mulai menangis atau bernafas lanjutkan dengan asuhan awal bayi baru lahir.
o Jika bayi ettap tidak bernafas lanjutkan dengan ventilasi.
b. Ventilasi bayi baru lahir

Cek kembali posisi bayi (kepala sedikit ekstensi).

Posisi sungkup dan cek pelekatannya

o Pasang sungkup di wajah, menutupi pipi, mulut, dan hidung.

o Rapatkan pelekatan sungkup dengan wajah,
o Remas balon dengan dua jari atau seluruh tangan tergantung besarnya balon
o Cek pelekatan dengan dua kali ventilasi dan amati pengembangan dada.

Ventilasi bayi jika pelekatan baik dan terjadi pengembangan dada. Pertahankan frekuensi
(sekitar 40x permenit) dan tekanan (amati dada mudah naik dan turun)

o Jika dada naik maka kemungkinan tekanan adekuat,

o Jika dada tidak naik :
Cek kembali dan koreksi posisi bayi
Reposisi sungkup untuk pelekatan lebih baik,
Remas balon lebih kuat untuk meningkatkan tekanan

 Isap ulang mulut dan hidung untuk mucus, darah, atau mekonium.
Pertimbangkan pemberian nalokson (Setelah tanda vital baik) jika ibu mendapat petidin
atau morfin sebelum melahirkan.
Nalokson merupakan antidotum mengatasi depresi pernafasan bayi baru lahir jika ibu
mendapatkan petidin atau morfin.
Catatan : jangan memberikan nalokson pada bayi dari ibu yang diduga menuyalah
gunakan obat narkotika

Jika terjadi tanda-tanda depresi pernafasan, segera lakukan resusitasi :

Setelah tanda vital baik, beri nalokson 0,1 mg/kgBB I.V.,

Nalaokson dapat diberika IM setelah resusitasi berakhir dan sirkulasi perifer baik. Dosis
ulangan diperlukan untuk menghindari kambuh
Jika tidak ada tanda depresi pernafasan, tetapi petidin atau morfin diberikan dalam 4 jam
persalinan, amati tanda deprsei yang mungkin terjadi.
Lakukan ventilasi selama 1 menit, berhenti dan nilai apakah terjadi nafas spontan.
- Jika pernafasan normal (frekuensi 30-60 kali permenit), tidak ada tarikan dinding dada dan
suara merintih dalam 1 menit, resusuitasi tidak diperlukan. Lanjutkan dengan asuhan bayi
baru lahir.
- Jika bayi belum bernafas atau nafas lemah, lanjutkan ventilasi sampai nafas spontan
terjadi.
Jika bayi mulai menangis, hentikan ventilasi dan amati nafas selama 5 menit setelah tangis
berhenti :
- Jika pernafasan normal (frekuensi 30-60 kali per menit), tidak ada tarikan dinding dada
dan suara merintih dalam 1 menit, resusitasi tidak diperlukan. Lanjutkan dengan asuhan
awal bayi baru lahir.
- Jika frekuensi kurang dari 30 kali per menit, lanjutkan ventilasi.
- Jika terjadi tarikan dinding dada yang kuat, ventilasi dengan oksigen, jika tersedia. Rujuk
ke kamar bayi atau tempat pelayanan yang dituju.
Jika nafas belum teratur setelah 20 menit ventilasi.
- Rujuk ke karma bayi atau ke tempat pelayan yang dituju.
- Selama dirujuk, jaga bayi tetap hangta dan berikan ventilasi jika diperlukan

Jika tidak ada usaha bernafas, mengap-mengap atau tidak ada nafas setelah 20
menit ventilasi, hentikan ventilasi; bayi lahir mati. Berikan dukungan psikologis kepada
keluarga.

DAFTAR PUSTAKA
Saifuddin, Abdul Bari. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan
Maternal Dan Neonatal .Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
Johnson, Ruth.2004. Buku Ajar Praktik Kebidanan. Jakarta : EGC
Departemen Kesehatan RI. 2006.Manajemen Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)
Untuk Bidan Desa.
abila setelah dilahirkan bayi menjadi sakit atau gawat dan membutuhkan fasilitas dan
keahlian yang lebih memadai, bayi harus dirujuk. Keputusan untuk merujuk bayi baru
lahir sebaiknya dibuat oleh petugas pelayanan kesehatan (perawat/bidan/dokter) atas
dasar kesepakatan dengan keluarga. Setiap petugas pelayanan kesehatan harus
mengetahui kewenangan dan tanggung jawab tugas masing-masing sesuai dengan jenjang
pelayanan kesehatan tempatnya bertugas.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Faktor Yang Mempengaruhi Keberhasilan Pelaksanaan Rujukan

Berfungsinya mekanisme rujukan dari tingkat masyarakat dan puskesmas hingga rumah
sakit tempat rujukan
Adanya komunikasi dua arah antara yang merujuk dan tempat rujukan
Tersedianya tenaga kesehatan yang mampu, terampil dan siaga selama 24 jam
Tersedianya alat kesehatan dan obat-obatan sesuai kebutuhan di tempat yang merujuk
dan tempat rujukan
Tersedianya sarana angkutan/transportasi selama 24 jam
Bagi keluarga tidak mampu tersedia dukungan dana untuk transport, perawatan dan
pengobatan di rumah sakit
Tersediannya dana intensif bagi petugas kesehatan yang siaga 24 jam.

Tanggung jawab petugas dalam pelaksanaan rujukan

a. Persiapan rujukan yang memadai
b. Penerangan kepada orang tua atau keluarga mengenai penyakit yang ditemukan atau
diduga
c. Izin rujukan atau tindakan lain yang akan dilakukan

d.

Pemberian identifikasi, data (riwayat kehamilan, kelahiran, penyakit) yang ada, yang
sudah dilakukan dan yang mungkin diperlukan (hasil laboratorium, foto rontgen, contoh
darah ibu)
e. Stabilisasi keadaan vital janin/bayi baru lahir selama perjalanan ke tempat rujukan
f. Pembinaan kemampuan dan keterampilan teknis petugas puskesmas oleh dokter spesialis
kebidanan dan anak dalam penanganan kasus rujukan neonatus sakit, minimal sekali
setiap 3 bulan.
Bentuk kegiatannya berupa :
- Telaah (review) kasus rujukan
- Audit maternal-perinatal/neonatal
- Konsultasi dokter spesialis serta kunjungan dokter spesialis
g. Penerapan prosedur tetap(protokol) pelayanan esensial dan tata laksana penyakit pada
neonatus di setiap jenjang pelayanan kesehatan

o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

2. Indikasi Rujukan Bayi Baru Lahir

Indikasi rujukan harus sudah mulai dipikirkan sejak bayi masih dalam kandungan,
oleh karena tindakan dan penanganan kehamilan resiko tinggi maupun tundakan dan
penanganan penyulit/komplikasi persalinan yang kurang memadai akan sangat
berpengaruh pada kelangsungan hidup dan kualitas tumbuh kembang anak di masa yang
akan datang apabila anak tersebut dari kematian pada masa neonatal.
Kondisi/tanda-tanda berikut ini merupakan indikasi rujukan (disesuaikan dengan fasilitas
setempat), yaitu :
Bayi berat lahir rendah < 2.000 gram
Bayi tidak mau minum ASI
Tangan dan kaki bayi teraba dingin
Bayi mengalami gangguan/kesulitan bernafas
Bayi mengalami perdarahan atau tersangka perdarahan
Bayi mengalami kejang-kejang
Bayi mengalami gejala ikterik yang meningkat
Bayi mengalami gangguan saluran cerna disertai muntah-muntah, diare atau tidak buang
air besar sama sekali dengan perut membuncit
Bayi menunjukkan tanda infeksi berat seperti meningitis atau sepsis
Bayi menyandang kelainan bawaan
3. Prosedur Pelaksanaan Rujukan Bayi
a. Stabilisasi kondisi bayi pada saat transportasi
Rujukan berhasil apabila kematian, kesakitan dan kecacatan pada bayi baru lahir dapat
ditekan serendah-rendahnya. Untuk itu perlu dilakukan langkah-langkah sebagai berikut :
Sebelum bayi dirujuk, diperlukan stabilisasi keadaan umum bayi dengan tujuan agar
kondisi bayi tidak bertambah berat dan meninggal di jalan. Adakalanya stabilisasi
lengkap tidak dimungkinkan akan tetapi perlu diperhatikan bahwa merujuk bayi dalam
keadaan tidak stabil membahayakan dan tidak dianjurkan. Karena itu seharusnya
dilakukan usaha stabilisasi semaksimal mungkin sesuai dengan kewenangan dan
kemampuan fasilitas.

Bayi dinyatakan dalam keadaan stabil apabila suhu tubuh, tekanan darah, cairan tubuh
dan oksigenisasi cukup.
Beberapa penanganan stabilisasi sebelum pengiriman sebagai berikut :
Bayi dengan dehidrasi harus diberi infus untuk memberikan cairan
Bayi dengan kejang-kejang perlu diberi pengobatan antikonvulsi terlebih dahulu agar
kondisi bayi tidak bertambah berat
Bayi sesak nafas dengan sianosis harus diberi oksigen
Suhu tubuh bayi dipertahankan agar tetap hangat dalam batasan normal (36,5-37,5 C)
dengan menggunakan termometer yang dapat membaca suhu rendah. Jika suhu bayi
kurang panas , sedangkan fasilitas inkubator tidak ada, bayi dapat digendong dengan cara
kangguru oleh ibu, ayah atau anggota keluarganya, atau bayi dibungkus dengan selimut
plastik, atau diantara selimut pembungkus bayi diletakkan aluminium foil. Salah satu cara
mempertahankan suhu tubuh bayi adalah dengan Metode kangguru.
Pemeriksaan gula darah apabila memungkinkan dilakukan dengan dekstrostiks dan
apabila hasilnya menunjukkan hipoglikemi pemberian infus disesuaikan.
Bayi yang muntah-muntah atau kejang atau mengalami aspirasi sebaiknya dipasang
selang masuk ke dalam lambung (selang nasogastrik) untuk dekompresi.
Jejas yang terbuka seperti meningocele, gastroskikis, ditutup dengan kasa yang dibasahi
dengan cairan NaCl 0,9 % hangat.
Keadaan usaha menstabilkan ini harus dipertahankan selama dalam perjalanan. Bila
keadaan bayi tidak stabil, tidak dianjurkan membawa bayi ke fasilitas rujukan karena
akan membahayakan jiwanya.
b. Hubungan kerjasama antara petugas yang merujuk dan petugas di tempat
rujukan
Selama bayi dalam perjalanan, petugas yang merujuk perlu menghubungi petugas di
tempat rujukan untuk menyampaikan informasi mengenai kondisi bayi. Hubungan
tersebut dapat melalui fasilitas komunikasi cepat yang tersedia di puskesmas atau
kecamatan, misalnya : radio komunikasi, telepon, kurir, dan sebagainya. Dengan adanya
informasi tersebut, petugas di tempat rujukan mempunyai cukup waktu untuk
menyiapkan segala kebutuhan, sehingga kasus rujukan langsung dapat ditangani. Setiap
tempat rujukan harus selalu siap siaga 24 jam untuk menerima kasus rujukan.
Keluarga atau petugas kesehatan yang mendampingi bayi harus menyerahkan surat/kartu
rujukan, melengkapi identitas dan keterangan mengenai penyakit serta melaporkan
kadaan penderita selama dalam perjalanan.
c. Umpan balik rujukan dan tindak lanjut kasus pascarujukan
Tempat rujukan mengirim umpan balik mengenai keadaan bayi beserta anjuran tindak
lanjut paska rujukan terhadap bayi ke petugas yang merujuk (puskesmas/polindes).
Tindak lanjut paska rujukan bayi sakit dilaksanakan oleh bidan di desa atau petugas
daerah binaan pendekatan perawatan kesehatan masyarakat.

4. Pemantauan dan Evaluasi Pelaksanaan Rujukan

Pemantauan dan evaluasi pelaksanaan rujukan dilaksanakan oleh pengelola dari
jenjang administrasi yang lebih tinggi dengan menggunakan instrumen kuesioner.
Instrumen ini digunakan untuk menilai pelaksanaan rujukan di suatu wilayah Dati II.
Sasarannya adalah Tim Audit Maternal Perinatal di Dati II dari Dinas Kesehatan dan
Dokter Spesialis Kebidanan dan Spesialis Anak dari rumah sakit rujukan yang melakukan
pembahasan rujukan kasus bayi baru lahir dengan petugas kesehatan di tingkat pelayanan
kesehatan dasar yang merujuk kasus tersebut.

Bagan indikasi rujukan, tempat merujuk dan stabilisasi bayi baru lahir.
Indikasi Rujukan
Tempat Merujuk
Stabilisasi
1. Ibu hamil, usia kehamilan
Puskesmas
dengan Pertahankan suhu normal
< 34 minggu dengan tanda perawatan
Lingkungan transportasi
persalinan
Rumah sakit
bersih
2. Partus lama
Puskesmas dengan perawatan Pertahankan suhu normal
Infus
Oksigen
3. BBLR <2.000 gram Puskesmas dengan perawatan Bungkus hangat dengan
kepala bayi diberi topi
Tetap beri ASI/air gula
Lingkungan transportasi
bersih
4. Bayi tidak mau minum
Puskesmas dengan perawatan Bungkus hangat dengan
ASI
kepala bayi diberi topi
Lingkungan transportasi
bersih
Coba air gula dengan
sendok
Tanda-tanda dehidrasi
Tanda-tanda tetanus
5. Kaki dan tangan bayi
Puskesmas dengan perawatan Bungkus hangat dengan
teraba dingin (hipotermi)
kepala bayi diberi topi
Lingkungan transportasi
bersih
Coba air gula dengan
sendok
Oksigen
6.Gangguan/kesulitan Puskesmas dengan perawatan Bersihkan jalan nafas
bernafas
Lihat Bab Asfixia dan
infeksi pernafasan

7.Perdarahan/tersangka
perdarahan

Puskesmas dengan perawatan

Bungkus hangat dengan

kepala bayi diberi topi
Infus
Oksigen
Minum ASI

Mekanisme rujukan
Sistem rujukan pelayanan kegawatdaruratan maternal neonatal mengacu pada
prinsip utama kecepatan dan ketepatan tindakan, efisien, efektif, dan sesuai dengan
kemampuan dan kewenangan fasilitas pelayanan.Setiap kasus dengan kegawatdaruratan
neonatal yang datang ke puskesmas PONED harus langsung dikelola.setelah dilakukan
stabilisasi kondisipasien, kemudian ditentukan apakahpasien akan dikelola di tingkat
Puskesmas pelayanan yang lebih baik sesuai dengan tingkat kegawatdaruratanya.

1.3. SISTEM DAN CARA RUJUKAN

Rujukan ibu hamil dan neonatus yang berisiko tinggi merupakan komponen yang penting
dalam sistem pelayanan kesehatan maternal. Dengan memahami sistem dan cara rujukan
yang baik, tenaga kesehatan diharapkan dapat memperbaiki kualitas pelayanan pasien.
INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI
Secara umum, rujukan dilakukan apabila tenaga dan perlengkapan di suatu fasilitas
kesehatan tidak mampu menatalaksana komplikasi yang mungkin terjadi. Dalam
pelayanan kesehatan maternal dan pernatal, terdapat dua alasan untuk merujuk ibu hamil,
yaitu ibu dan/atau janin yang dikandungnya.
Berdasarkan sifatnya, rujukan ibu hamil dibedakan menjadi:

Rujukan kegawatdaruratan
Rujukan kegawatdaruratan adalah rujukan yang dilakukan sesegera mungkin
karena berhubungan dengan kondisi kegawatdaruratan yang mendesak.
Rujukan berencana
Rujukan berencana adalah rujukan yang dilakukan dengan persiapan yang lebih
panjang ketika keadaan umum ibu masih relatif lebih baik, misalnya di masa
antenatal atau awal persalinan ketika didapati kemungkinan risiko komplikasi.
Karena tidak dilakukan dalam kondisi gawat darurat, rujukan ini dapat dilakukan
dengan pilihan modalitas transportasi yang lebih beragam, nyaman, dan aman
bagi pasien.

Adapun rujukan sebaiknya tidak dilakukan bila:

Kondisi ibu tidak stabil untuk dipindahkan

Kondisi janin tidak stabil dan terancam untuk terus memburuk
Persalinan sudah akan terjadi
Tidak ada tenaga kesehatan terampil yang dapat menemani
Kondisi cuaca atau modalitas transportasi membahayakan

PERENCANAAN RUJUKAN

Komunikasikan rencana merujuk dengan ibu dan keluarganya, karena rujukan

harus medapatkan pesetujuan dari ibu dan/atau keluarganya. Tenaga kesehatan
perlu memberikan kesempatan, apabila situasi memungkinkan, untuk menjawab
pertimbangan dan pertanyaan ibu serta keluarganya. Beberapa hal yang
disampaikan sebaiknya meliputi:
o Diagnosis dan tindakan medis yang diperlukan
o Alasan untuk merujuk ibu
o Risiko yang dapat timbul bila rujukan tidak dilakukan
o Risiko yang dapat timbul selama rujukan dilakukan
o Waktu yang tepat untuk merujuk dan durasi yang dibutuhkan
untuk merujuk
o Tujuan rujukan
o Modalitas dan cara transportasi yang digunakan
o Nama tenaga kesehatan yang akan menemani ibu
o Jam operasional dan nomer telepon rumah sakit/pusat layanan kesehatan
yang dituju
o Perkiraan lamanya waktu perawatan
o Perkiraan biaya dan sistem pembiayaan (termasuk dokumen kelengkapan
untuk Jampersal, Jamkesmas, atau asuransi kesehatan)
o Petunjuk arah dan cara menuju tujuan rujukan dengan
menggunakan modalitas transportasi lain
o Pilihan akomodasi untuk keluarga
Hubungi pusat layanan kesehatan yang menjadi tujuan rujukan dan sampaikan
kepada tenaga kesehatan yang akan menerima pasien hal-hal berikut ini:
o Indikasi rujukan
o Kondisi ibu dan janin
o Rencana terkait prosedur teknis rujukan (termasuk kondisi lingkungan dan
cuaca menuju tujuan rujukan)
o Kesiapan sarana dan prasarana di tujuan rujukan
o Penatalaksanaan yang sebaiknya dilakukan selama dan
sebelum transportasi, berdasarkan pengalaman-pengalaman rujukan
sebelumnya
Hal yang perlu dicatat oleh pusat layanan kesehatan yang akan menerima pasien
adalah:
o Nama pasien
o Nama tenaga kesehatan yang merujuk
o Indikasi rujukan

Kondisi ibu dan janin

Penatalaksanaan yang telah dilakukan sebelumnya
Nama dan profesi tenaga kesehatan yang mendampingi pasien
Saat berkomunikasi lewat telepon, pastikan hal-hal tersebut telah dicatat dan
diketahui oleh tenaga kesehatan di pusat layanan kesehatan yang akan menerima
pasien.
Lengkapi dan kirimlah berkas-berkas berikut ini (secara langsung ataupun melalui
faksimili) sesegera mungkin:
o Formulir rujukan pasien (minimal berisi identitas ibu, hasil pemeriksaan,
diagnosis kerja, terapi yang telah diberikan, tujuan rujukan, serta nama
dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberi pelayanan)
o Fotokopi rekam medis kunjungan antenatal
o Fotokopi rekam medis yang berkaitan dengan kondisi saat ini
o Hasil pemeriksaan penunjang
o Berkas-berkas lain untuk pembiayaan menggunakan jaminan kesehatan
Pastikan ibu yang dirujuk telah mengenakan gelang identifikasi.
Bila terdapat indikasi, pasien dapat dipasang jalur intravena dengan kanul
berukuran 16 atau 18.
Mulai penatalaksanaan dan pemberian obat-obatan sesuai indikasi segera setelah
berdiskusi dengan tenaga kesehatan di tujuan rujukan. Semua resusitasi,
penanganan kegawatdaruratan dilakukan sebelum memindahkan pasien.
Periksa kelengkapan alat dan perlengkapan yang akan digunakan untuk merujuk,
dengan mempertimbangkan juga kemungkinan yang dapat terjadi selama
transportasi.
Selalu siap sedia untuk kemungkinan terburuk.
Nilai kembali kondisi pasien sebelum merujuk, meliputi:
o Keadaan umum pasien
o Tanda vital (Nadi, Tekanan darah, Suhu, Pernafasan)
o Denyut jantung janin
o Presentasi
o Dilatasi serviks
o Letak janin
o Kondisi ketuban
o Kontraksi uterus: kekuatan, frekuensi, durasi
Catat dengan jelas semua hasil pemeriksaan berikut nama tenaga kesehatan dan
jam pemeriksaan terakhir
o
o
o

untuk memudahkan dan meminimalkan resiko dalam perjalanan rujukan,

keperluan untuk merujuk ibu dapat diringkas menjadi BAKSOKU(Bidan,
Alat, Keluarga, Surat, Obat, Kendaraan, dan Uang)
PERLENGKAPAN
Perlengkapan dan modalitas transportasi secara spesifik dibutuhkan untuk melakukan
rujukan tepat waktu (kasus kegawatdaruratan obstetri). Pada dasarnya, perlengkapan
yang digunakan untuk proses rujukan ibu sebaiknya memiliki kriteria:

Akurat
Ringan, kecil, dan mudah dibawa
Berkualitas dan berfungsi baik
Permukaan kasar untuk menahan gerakan akibat percepatan dan getaran
Dapat diandalkan dalam keadaan cuaca ekstrim tanpa kehilangan akurasinya
Bertahan dengan baik dalam perubahan tekanan jika digunakan dalam pesawat
terbang
Mempunyai sumber listrik sendiri (baterai) tanpa mengganggu sumber listrik
kendaraan

Perlengkapan umum

Formulir rujukan ibu (diisi lengkap, siapkan juga cadangan)

Tandu (stretcher)
Stetoskop
Termometer
Baskom muntah
Lampu senter
Sfignomanometer (digital lebih baik)
Doppler(bila tidak ada, gunakan stetoskop janin)
Infusion pump(tenaga baterai)
Sarung tangan steril (3 pasang, berbagai ukuran)
Pembalut wanita, diutamakan pembalut khusus pascasalin
Lubrikan steril
Larutan antiseptik

Cairan dan Obat-obatan

1000 ml 5% D/W
1000 ml Ringer Laktat
1000 ml NaCl 0,9% / Asering
Cairan koloid
Soluset atau buret
Plester
Torniket
Masing-masing sepasang kanul intravena ukuran 16, 18, dan 20
Butterfly(kanula IV tipe kupu-kupu) ukuran 21
Spuit dan jarum
Swab alkohol
MgSO4 1 g/ampul
Ca glukonas
Oksitosin 10 unit/ml
Ergometrin 0,2 mg/ml
2 ampul diazepam 10 mg/ampul
Tablet nifedipin 10 mg
Lidokain 2%

Epinefrin
Sulfas atropin
Diazepam
Cairan dan obat-obatan lain sesuai kasus yang dirujuk

Perlengkapan persalinan steril

Sarung tangan steril/DTT

1 buah gunting episiotomi
1 buah gunting tali pusat
1 buah pengisap lendir DeLee atau suctionmekanis dengan kateter berukuran 10
Fr
2 buah klem tali pusat
Benang tali pusat steril/DTT atau penjepit tali pusat
2 buah kantong plastik
6 buah kasa steril/DTT 44
1 lembar duk steril/kain bersih
Selimut bayi (2 buah)
Selimut ibu

Perlengkapan resusitasi bayi

Laringoskop bayi dengan blade ukuran 0 dan 1

Self inflating bagdan sungkup oksigen untuk bayi, berukuran 0,1, dan 2
Pipa endotrakeal dengan stylet dan konektor, berukuran 2,5 sampai 4
3 buah ampul epinefrin 1:10.000 1 ml/ampul
Spuit 1 ml dan 2 ml
Jarum ukuran 20 dan 25
Pipa orogastrik
Gunting dan plester
Tabung oksigen kecil lengkap

Perlengkapan resusitasi dewasa

Pastikan tenaga kesehatan mampu menggunakan alat-alat di bawah ini:

Tabung oksigen lengkap

Self inflating bagdan sungkup oksigen
Airwaynomor 3
Laringoskop dan blade untuk dewasa
Pipa endotrakeal 7-7,5 mm
Suction dan kateter ukuran 14 Fr

Kendaraan

Kendaraan yang dipakai untuk merujuk ibu dalam rujukan tepat waktu harus disesuaikan
dengan medan dan kondisi lingkungan menuju tujuan rujukan. Berikut ini adalah contoh
tampilan desain ambulans sederhana yang dapat digunakan untuk merujuk ibu.