TELUSUR
SKOR
SASARAN
MATERI
Pimpinan RS
PPK
(Pemberi
Pelayanan
Kesehatan) yang memberikan
pelayanan anestesi, sedasimoderat, sedasi-dalam
Tim Anestesi dari luar
Pasien
dari
regulasi
Implementasi
pelayanan
anestesi utk emergensi di luar
jam kerja
Implementasi penyeleksian
sumber dari luar RS berdasarkan
rekomendasi direktur
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
DOKUMEN
Regulasi tentang pelayanan
anestesi di RS
Dokumen :
Daftar pelayanan anestesi,
sedasi moderat/dalam
Daftar sumber anestesi
dari luar RS berdasarkan
rekomendasi direktur/PJ
Pelayanan Anestesi
Standar PAB.2.
Seorang individu yang kompeten (qualified) bertanggung jawab untuk pengelolaan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)
Maksud dan tujuan PAB.2
Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) dibawah kepemimpinan satu orang atau lebih yang kompeten, melalui pelatihan bersertifikat, keahlian dan pengalaman,
konsisten dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Orang ini memiliki tanggungjawab profesional untuk pelayanan anestesi tersebut. Tanggung jawab meliputi :
Pengembangan, implementasi dan memelihara/menegakkan (maintaining) kebijakan dan prosedur
Pengawasan administratif
Memelihara/mempertahankan program pengendalian mutu yang penting
Merekomendasikan sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)
Memantau dan menelaah seluruh pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)
TELUSUR
SASARAN
Pimpinan RS
Penangung-jawab/Kepala
Pelayanan seluruh pelayanan
anestesi
Pasien
SKOR
MATERI
Implementasi pelayanan
yang seragam di RS
anestesi
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
DOKUMEN
Regulasi pelayanan anestesi
UTW PJ Pelayanan Anestesi
PELAYANAN SEDASI
Standar PAB.3
Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien untuk sedasi moderat dan dalam
Maksud dan tujuan PAB.3
Sedasi, secara khusus, sedasi yang moderat maupun dalam, menghadapkan risiko kepada pasien, karenanya perlu dilengkapi dengan definisi, kebijakan serta prosedur yang jelas.
Derajat sedasi terjadi dalam suatu kontinuum, seorang pasien dapat bergerak dari satu derajat tertentu menuju derajat yang lain, berdasarkan medikasi yang diberikan, rute dan
dosisnya. Pertimbangan penting mencakup kemampuan pasien untuk mempertahankan refleks protektif; saluran pernafasan yang paten-independen-berkesinambungan; dan
mampu berespon terhadap stimulasi fisik atau instruksi lisan.
Kebijakan dan prosedur sedasi memuat :
a) penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara populasi dewasa dan anak atau pertimbangan khusus lainnya;
b) dokumentasi yang diperlukan tim pelayanan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi secara efektif;
c) persyaratan persetujuan (consent) khusus, bila diperlukan;
d) frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan;
e) kualifikasi atau ketrampilan khusus para staf yang terlibat dalam proses sedasi; dan
f) ketersediaan dan penggunaan peralatan spesialistik.
Hal lain yang juga penting adalah kualifikasi para dokter, dokter gigi atau semua individu yang kompeten yang bertanggung jawab atas pasien yang menerima sedasi moderat
maupun dalam. Setiap petugas harus kompeten dalam :
a)
teknik berbagai modus sedasi;
b)
monitoring yang tepat;
c)
respons terhadap komplikasi;
d)
penggunaan zat-zat reversal; dan
e)
sekurang-kurangnya bantuan hidup dasar.
Petugas yang kompeten yang bertanggung jawab menjalankan suatu asesmen prasedasi terhadap pasien untuk memastikan bahwa perencanaan sedasi dan tingkatannya adalah
tepat bagi pasien. Kebijakan rumah sakit menjabarkan ruang lingkup dan isi dari asesmen ini.
Sebagai tambahan bagi para dokter atau dokter gigi, seorang petugas yang kompeten dan bertanggung jawab atas pelaksanaan monitoring berkesinambungan (tidak terinterupsi)
atas parameter fisiologis pasien, dan membantu tindakan suportif atau resusitasi. Kualifikasi petugas yang melaksanakan monitoring, dan monitoring peralatan serta suplai nya
adalah sama seperti pada pemberian sedasi di unit/tempat yang lain di rumah sakit, misalnya dalam kamar operasi dan dalam klinik rawat jalan gigi. Sehingga terpelihara tingkatan
mutu pelayanan yang sama (lihat juga PP.1, EP 3, dan TKP.3.2.1, EP 3).
TELUSUR
SASARAN
PPK sedasi
Pasien
MATERI
Implementasi terhadap regulasi
yang memuat sedikitnya a)
sampai f)
SKOR
0
5
10
0
5
10
0
5
10
PELAYANAN ANESTESI
Standar PAB.4
Petugas yang kompeten menyelenggarakan asesmen pra anestesi dan asesmen prainduksi.
0
5
10
0
5
10
0
5
10
DOKUMEN
Regulasi
pelayanan
anestesi
(termasuk sedasi moderat/dalam)
Dokumen :
Keterlibatan PPK dlm
penyusunan kebijakan,
prosedur
Daftar PPK sedasi
Surat kompetensi/kewenangan
para PPK terkait
Asesmen prasedasi dalam
rekam medis pasien
Hasil pemantauan pasien
selama sedasi
Kriteria untuk pemulihan dari
sedasi
TELUSUR
SASARAN
PPK anestesi
Pasien
SKOR
MATERI
Implementasi
praanestesi
asesmen
2. Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk reevaluasi pasien segera sebelum induksi
anestesi, sesaat sebelum diberikan induksi
anestesi
3. Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas yang
kompeten untuk melakukannya
Implementasi
induksi
asesmen
pra
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
DOKUMEN
Regulasi pelayanan anestesi
Dokumen :
Daftar PPK anestesi,
kompetensi/kewenangan
Bukti pencatatan asesmen
praanestesi dan prainduksi
dalam rekam medis
Standar PAB.5
Pelayanan anestesia pada setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan di rekam medis pasien
Maksud dan tujuan PAB.5
Pelayanan anestesi direncanakan secara seksama dan didokumentasikan dalam catatan anestesi. Perencanaan mempertimbangkan informasi dari asesmen pasien lain dan
mengidentifikasi anestesi yang akan digunakan, termasuk metode pemberiannya, pemberian medikasi dan cairan lain, serta prosedur monitoring dalam mengantisipasi pelayanan
pasca anestesi.
TELUSUR
SASARAN
MATERI
PPK anestesi
Implementasi perencanaan
pelayanan anestesi di tiap pasien
Pendokumentasian pelayanan
tersebut
SKOR
0
5
10
0
5
10
DOKUMEN
Regulasi pelayanan anestesi
Dokumen :
Bukti pencatatan perencanaan
pelayanan aneatesi dalam
rekam medis
Standar PAB.5.1
Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan dengan pasien dan keluarganya atau mereka yang membuat keputusan bagi pasien.
Maksud dan tujuan dari PAB.5.1
Proses perencanaan anestesi mencakup mengedukasi pasien, keluarganya, atau pembuat keputusan atas risiko, manfaat dan alternatif yang berhubungan dengan perencanaan
anestesia dan analgesia pasca operatif. Diskusi ini terjadi sebagai bagian dari proses untuk memperoleh persetujuan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) sebagaimana
disyaratkan dalam HPK.6.4, EP 2. Seorang anestesiolog atau petugas yang kompeten memberikan edukasi ini.
TELUSUR
SASARAN
Ketua dan anggota tim anestesi
Pasien dan atau keluarga
MATERI
Implementasi pemberian
edukasi informed consent
tentang risiko, manfaat dan
alternatif anestesi
Persyaratan pemberi edukasi/
informed consent tersebut
Standar PAB.5.2
Anestesi yang digunakan dan tehnik anestesi ditulis di rekam medis pasien
Maksud dan tujuan PAB.5.2
Anestesi yang digunakan dan teknik anestesi ditulis di rekam medis anestesi pasien
SKOR
0
5
10
0
5
10
DOKUMEN
Regulasi persetujuan tindakan
kedokteran
Dokumen :
Materi edukasi
Formulir persetujuan/
penolakan tindakan
TELUSUR
SASARAN
PPK anestesi
Pasien
MATERI
Implementasi pencatatan obat
anestesi yang digunakan dalam
rekam medis
Implementasi pencatatan teknik
anestesi yang digunakan dalam
rekam medis
Implementasi pencatatan tim
anestesi yang terlibat dalam
rekam medis
SKOR
0
5
10
0
5
10
0
5
10
DOKUMEN
Dokumen :
Rekam medis pasien
Standar PAB.5.3
Selama pemberian anestesi, status fisiologis setiap pasien terus menerus dimonitor dan dituliskan dalam rekam medis pasien
Maksud dan tujuan PAB.5.3
Monitoring fisiologis memberikan informasi yang dapat diandalkan tentang status pasien selama pemberian anestesi (umum, spinal dan regional) dan periode pemulihan. Metode
monitoring tergantung pada status pra anestesi pasien, anestesi yang dipilih dan kompleksitas dari pembedahan atau prosedur lain yang dikerjakan selama anestesi. Namun
demikian, dalam semua kasus, proses monitoring dilakukan terus menerus dan hasilnya dituliskan ke dalam rekam medis pasien.
TELUSUR
SASARAN
PPK anestesi
MATERI
Implementasi regulasi
pemantauan selama pemberian
anestesi
Implementasi pemantauan
status fisiologis pasien sekama
pemberian anestesi
Pendokumentasian
hasil
pemantauan dalam rekam medis
SKOR
0
5
10
0
5
10
0
5
10
DOKUMEN
Regulasi pemberian anestesi
Dokumen :
Bukti hasil pemantauan
status fisiologis pasien
selama pemberian
anestesi dalam rekam
medis
Standar PAB.6
Setiap status post anestesi pasien dimonitor dan didokumentasikan dan pasien dipindahkan dari ruang pemulihan oleh petugas yang kompeten atau dengan menggunakan kriteria
baku.
Maksud dan tujuan PAB.6
Monitoring selama anestesi adalah dasar dari monitoring selama periode pemulihan pasca anestesi. Pengumpulan data secara sistematik dan analisis data yang berlangsung
terhadap kondisi pasien yang dalam pemulihan, mendukung keputusan untuk memindahkan pasien ke setting pelayanan lain dengan pelayanan yang kurang intensif. Pencatatan
data monitoring merupakan dokumentasi untuk mendukung keputusan untuk memindahkan pasien.
Memindahkan dari ruang pulih pasca anestesi atau menghentikan monitoring pemulihan, memakai salah satu cara alternatif berikut ini :
a) Pasien dipindahkan (atau menghentikan monitoring pemulihan) oleh seorang anestesiolog yang kompeten penuh atau petugas lain yang diberi otorisasi oleh petugas yang
bertanggung jawab untuk mengelola pelayanan anestesi
b) Pasien dipindahkan (atau menghentikan monitoring pemulihan) oleh seorang perawat atau seorang petugas yang setaraf dan kompetensinya sesuai dengan kriteria pasca
anestesi yang dikembangkan oleh pimpinan rumah sakit dan bukti pemenuhan kriteria didokumentasikan dalam rekam medis pasien
c) Pasien dipindahkan ke suatu unit yang telah ditetapkan sebagai tempat yang mampu memberikan pelayanan pasca anestesi atau pasca sedasi terhadap pasien tertentu, antara
lain seperti pada unit pelayanan intensif kardiovaskuler atau unit pelayanan intensif bedah saraf.
Waktu tiba dan pemindahan dari ruang pulih (atau menghentikan monitoring pemulihan) dicatat.
TELUSUR
SASARAN
PPK anestesi, pelayanan ruang
pulih
Pasien
MATERI
Implementasi pemantauan
selama pemulihan
Pendokumentasian hasil temuan
selama dalam pemantauan
Implementasi pemindahan
pasien dari unit pasca anestesi
sesuai alternatif yang diuraikan
dalam a) samapai c)
Pendokumentasian waktu
dimulai dan diakhirinya
pemulihan
PELAYANAN BEDAH
Standar PAB.7
Setiap asuhan bedah pasien direncanakan dan didokumentasikan berdasarkan hasil asesmen.
SKOR
DOKUMEN
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
TELUSUR
SASARAN
Dokter pelayanan bedah / DPJP
Bedah
Pasien
MATERI
Implementasi dari
pendokumentasian informasi
asesmen pasien
SKOR
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Standar PAB.7.1
Risiko, manfaat, dan alternatif didiskusikan dengan pasien dan keluarganya atau orang yang berwenang membuat keputusan bagi pasien.
DOKUMEN
Dokumen :
Kewenangan klinis
Asesmen pra operasi dalam
rekam medis
SASARAN
MATERI
DPJP Bedah
Pasien dan keluarga
Implementasi pemberian
informed consent pada pasien,
keluarga dan pembuat
keputusan tentang risiko,
manfaat, komplikasi dan
alternatif terkait prosedur bedah
yang direncanakan
Implementasi pemberian
informed consent juga
mencakup kebutuhan, risiko,
manfaat maupun alternatif
darah dan produk darah yang
digunakan
Implementasi pemberian
informed consent oleh dokter
bedah
Standar PAB.7.2
Ada laporan operasi atau catatan operasi singkat dalam rekam medis pasien untuk keperluan pelayanan berkesinambungan.
10
SKOR
0
5
10
0
5
10
0
5
10
DOKUMEN
Acuan :
Manual Konsil Kedokteran
Indonesia tentang persetujuan
tindakan kedokteran
SASARAN
MATERI
Implementasi pencatatan
laporan operasi yang sekurangkurangnya memuat a) sampai f)
Implementasi pencatatan
laporan operasi tersebut dalam
rekam medis pasien tersedia
sebelum pasien meninggalkan
ruang pemulihan
SKOR
0
5
10
DOKUMEN
Prosedur bedah dan tentang
laporannya
Dokumen :
Laporan operasi dalam
rekam medis pasien
0
5
10
Standar PAB.7.3
Status fisiologis setiap pasien dimonitor terus menerus selama dan segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam status pasien
Catatan : Hal ini akan dinilai bila tindakannya dilakukan dengan anestesi lokal tanpa anestesi umum atau regional maupun sedasi.
Maksud dan tujuan PAB.7.3
Status fisiologis pasien dimonitor selama pembedahan dan segera sesudahnya. Monitoring yang tepat mengenai kondisi pasien dan prosedur yang dijalankan.
Hasil monitoring memicu keputusan kunci intraoperatif termasuk keputusan pasca bedah seperti kembali ke pembedahan, pemindahan ke tingkat asuhan yang lain, atau
dipulangkan. Informasi monitoring menjadi pedoman pelayanan medis dan keperawatan serta mengidentifikasi kebutuhan pelayanan diagnostik maupun pelayanan lain. Temuan
monitoring dimasukkan ke dalam status pasien. Persyaratan ini berhubungan dengan persyaratan yang sama bagi monitoring fisiologis selama anestesi (lihat juga PAB.5.3).
11
TELUSUR
SASARAN
MATERI
SKOR
Implementasi pemantauan
status fisiologis pasien selama
pembedahan
0
5
10
Pendokumentasian hasil
pemantauan dalam rekam medis
pasien
0
5
10
DOKUMEN
Prosedur monitoring pasca bedah
Dokumen :
Bukti pemantauan status
fisiologis pasien selama
pembedahan dalam
rekam medis
Standar PAB.7.4
Asuhan pasien setelah pembedahan direncanakan dan didokumentasikan
Maksud dan tujuan PAB.7.4
Asuhan medis dan perawatan pasca bedah setiap pasien perlu dibedakan. Oleh karenanya, penting untuk merencanakan asuhan tersebut, termasuk tingkatan asuhan, serta
tempat (setting) asuhan, pemantauan tindak lanjut atau pengobatan dan kebutuhan obat. Perencanaan asuhan pasca bedah dapat dimulai sebelum pembedahan berdasarkan
asesmen kondisi dan kebutuhan pasien. Asuhan yang direncanakan didokumentasikan dalam status pasien untuk memastikan kelanjutan pelayanan selama periode pemulihan
atau rehabilitasi.
TELUSUR
SASARAN
MATERI
Implementasi asuhan pasca
bedah termasuk asuhan medis,
keperawatan dan yang lainnya
sesuai kebutuhan pasien.
Pendokumentasian rencana
asuhan pasca bedah oleh ahli
bedah/ DPJP atau seseorang
yang mewakili DPJP
Pendokumentasian rencana
keperawatan pasca bedah
Implementasi
pendokumentasian dalam rekam
medis pasien tersebut.
12
SKOR
DOKUMEN
0
5
10
Dokumen :
Bukti rencana asuhan
pasca bedah dalam rekam
medis
0
5
10
0
5
10
0
5
10
13
0
5
10
0
5
10