KUESIONER TINGKAT KEPUASAN TERHADAP PELAYANAN PU

DI DINAS KESEHATAN

I. PELAYANAN
II. IDENTITAS RESPONDEN
A. Pendidikan

: PUSKESMAS..
: Berilah tanda silang (X) pada huruf sesuai pilihan anda
a. Tidak tamat SD
b. Tamat SD
c. Tamat SMP
d. Tamat SLTA
e. Tamat Akademi/S1
f. Tamat S2/S3

B. Usia
C. Jenis kelamin

:
tahun
: a. Laki-laki

D. Pekerjaan

a. Pelajar / Mahasiswa
b. PNS/TNI/Polri
c. Swasta
d. Wiraswasta
e. Tidak bekerja
a. < 1.000.000
b. 1000.000 - 2000.000
c. >2.000.000 - 5.000.000
d. >5.000.000
e. Tidak Tahu
a. Umum
b. PKMS (Pemeliharaan Kesehatan Masy Surakarta)
c. JKN PBI (Jamkesmas)
d. JKN non PBI (Mandiri)/ BPJS

E. Penghasilan keluarga

F. JENIS PEMBIAYAAN

b. Perempuan

Petunjuk:

Berilah penilaian terhadap pertanyaan di bawah ini dengan memberi tanda silang ( X ) pada huruf pilihan anda sesuai de
yang ada.
STP

Sangat Tidak Puas

TP

Tidak Puas

CP

Cukup Puas

Puas

SP

Sangat Puas

III. PERTANYAAN KINERJA PENDAFTARAN

NO
A
1

PERTANYAAN
Kehandalan pelayanan/ Reliability
Ketepatan waktu pelayanan pendaftaran

2
3
4
B
5
6
C
7
8
D
9
10
E
11
12
13
14
F
15
16

Kesesuaian pelayanan pendaftaran dengan kebutuhan pasien

Kecepatan pelayanan pendaftaran
Keadilan terhadap pelayanan kepada pasien
Kesigapan pelayanan/ Responsivness
Petugas pendaftaran cekatan dan sigap dalam memberikan pelayanan
Kemampuan petugas pendaftaran dalam menangani setiap keluhan pasien
Jaminan pelayanan/ Assurance
Ketrampilan petugas pendaftaran dalam memberikan pelayanan
Kemampuan petugas pendaftaran dalam berkomunikasi dengan pasien
Empati pelayanan/ Empathy
Petugas pendaftaran ramah, perhatian, dan sopan
Tanggapan petugas terhadap keluhan pasien
Penampilan pelayanan/ Tangible
Kebersihan dan kerapihan ruangan pendaftaran
Penampilan petugas pendaftaran rapi dan sopan
Sarana perlengkapan pelayanan pendaftaran
Kenyamanan ruang tunggu
Accesibility/Kemudahan
Kesesuaian tarif pelayanan dengan biaya yang ditetapkan
Ruang pelayanan pendaftaran mudah ditemukan

IV. PERTANYAAN KINERJA POLI UMUM

Berilah penilaian terhadap pertanyaan di bawah ini dengan memberi tanda silang ( X ) pada huruf pilihan anda sesuai de
yang ada.
NO
PERTANYAAN
5
Kehandalan pelayanan/ Reliability
A
Ketepatan waktu pelayanan Poli umum
1
Kecepatan pelayanan Pemeriksaan Poli umum
2
Kesigapan pelayanan/ Responsivness
B
Petugas cekatan dan sigap dalam memberikan pelayanan
3
Sikap dan perilaku petugas dalam memberikan pelayanan
4
Jaminan pelayanan/ Assurance
C
Kesungguhan dan ketelitian petugas dalam memberikan pelayanan
5
6
D
7
8
E
9
10
11
12

Kemampuan petugas memberi penjelasan kepada pasien

Empati pelayanan/ Empathy
Petugas Medis ramah, perhatian, dan sopan
Tanggapan petugas Medis terhadap keluhan pasien
Penampilan pelayanan/ Tangible
Kebersihan dan kerapihan ruangan
Penampilan petugas rapi dan sopan
Sarana perlengkapan pelayanan pasien
Privacy pada saat pemeriksaan

F
13
14
15

Accesibility/Kemudahan
Keberadaan petugas medis di ruang pelayanan pemeriksaan
Kesesuaian tarif pelayanan dengan fasilitas yang ditetapkan
Ruang pelayanan mudah ditemukan

V. PERTANYAAN KINERJA POLI GIGI

Berilah penilaian terhadap pertanyaan di bawah ini dengan memberi tanda silang ( X ) pada huruf pilihan anda sesuai de
yang ada.
NO
PERTANYAAN
5
Kehandalan pelayanan/ Reliability
A
Ketepatan waktu pelayanan Poli Gigi
1
Kecepatan pelayanan Pemeriksaan Poli Gigi
2
Kesigapan pelayanan/ Responsivness
B
Petugas cekatan dan sigap dalam memberikan pelayanan
3
Sikap dan perilaku petugas dalam memberikan pelayanan
4
Jaminan pelayanan/ Assurance
C
Kesungguhan dan ketelitian petugas dalam memberikan pelayanan
5
Kemampuan petugas memberi penjelasan kepada pasien
6
Empati pelayanan/ Empathy
D
Petugas Medis ramah, perhatian, dan sopan
7
Tanggapan petugas Medis terhadap keluhan pasien
8
Penampilan pelayanan/ Tangible
E
Kebersihan , kerapihan dan kenyamanan ruangan
9
10 Penampilan petugas rapi dan sopan
11 Sarana perlengkapan pelayanan pasien
12 Privacy pada saat pemeriksaan
F
Accesibility/Kemudahan
13 Keberadaan petugas medis di ruang pelayanan pemeriksaan
14 Kesesuaian tarif pelayanan dengan fasilitas yang ditetapkan
15 Ruang pelayanan mudah ditemukan

VI. PERTANYAAN KINERJA KIA/KB/ANC/IMUNISASI

Berilah penilaian terhadap pertanyaan di bawah ini dengan memberi tanda silang ( X ) pada huruf pilihan anda sesuai de
yang ada.
NO
PERTANYAAN
5
Kehandalan pelayanan/ Reliability
A
Ketepatan waktu pelayanan KIA/ KB/ANC/IMUNISASI
1
Kecepatan pelayanan Pemeriksaan KIA/KB/ANC/IMUNISASI
2
Kesigapan pelayanan/ Responsivness
B
Petugas cekatan dan sigap dalam memberikan pelayanan
3
Sikap dan perilaku petugas dalam memberikan pelayanan
4
Jaminan pelayanan/ Assurance
C
Kesungguhan dan ketelitian petugas dalam memberikan pelayanan
5
Kemampuan petugas memberi penjelasan kepada pasien
6
Empati pelayanan/ Empathy
D
Petugas Medis ramah, perhatian, dan sopan
7
Tanggapan petugas Medis terhadap keluhan pasien
8
E
9
10
11

Penampilan pelayanan/ Tangible

Kebersihan ,kerapihan dan kenyamanan ruangan
Penampilan petugas rapi dan sopan
Sarana perlengkapan pelayanan pasien

12
F
13
14
15

Privacy pada saat pemeriksaan

Accesibility/Kemudahan
Keberadaan petugas medis di ruang pelayanan pemeriksaan
Kesesuaian tarif pelayanan dengan fasilitas yang ditetapkan
Ruang pelayanan mudah ditemukan

VII PERTANYAAN KINERJA APOTEK

Berilah penilaian terhadap pertanyaan di bawah ini dengan memberi tanda silang ( X ) pada huruf pilihan anda sesuai de
yang ada.
NO
PERTANYAAN
5
Kehandalan pelayanan/ Reliability
A
Kecepatan waktu pelayanan apotek
1
Kesesuaian penyerahan obat dengan pasien
2
Ketepatan pemberian obat dengan resep
3
Kesigapan pelayanan/ Responsivness
B
Petugas apotek cekatan dan sigap dalam memberikan pelayanan
4
Sikap dan perilaku petugas apotek dalam memberikan pelayanan
5
Jaminan pelayanan/ Assurance
C
Kesungguhan dan ketelitian petugas apotek dalam memberikan pelayanan
6
Pemberian informasi obat petugas apotek kepada pasien
7
Empati pelayanan/ Empathy
D
Petugas apotek ramah, perhatian, dan sopan
8
Tanggapan petugas apotek terhadap keluhan pasien
9
Penampilan pelayanan/ Tangible
E
10 Kebersihan dan kerapihan ruangan apotek
11 Penampilan petugas apotek berpakaian rapi dan sopan
12 Kelengkapan sarana pelayanan apotek
13 Kenyamanan ruang tunggu apotek
F
Accesibility/Kemudahan
14 Keberadaan petugas di ruang apotek
15 Ruang apotek mudah ditemukan

VIII PERTANYAAN KINERJA LABORATORIUM

Berilah penilaian terhadap pertanyaan di bawah ini dengan memberi tanda silang ( X ) pada huruf pilihan anda sesuai de
yang ada.
NO
PERTANYAAN
5
Kehandalan pelayanan/ Reliability
A
Kecepatan waktu pelayanan Laboratorium
1
Kesesuaian penyerahan hasil pemeriksaan dengan identitas pasien
2
3
B
4
5
C
6
7
D
8

Ketepatan pemberian hasil pemeriksaan dengan jenis permintaan pemeriksaan

Kesigapan pelayanan/ Responsivness
Petugas cekatan dan sigap dalam memberikan pelayanan
Petugas cekatan dalam pengambilan sampel pemeriksaan
Jaminan pelayanan/ Assurance
petugas melakukan konfirmasi ulang data pasien dalam memberikan pelayanan
Petugas melakukan konfirmasi ulang atas jenis pemeriksaan yang diminta pasien
Empati pelayanan/ Empathy
Petugas laboratorium ramah, perhatian, dan sopan

9
E
10
11
12
13
F
14
15
16

petugas laboratorium menanggapi dengan baik terhadap keluhan pasien

Penampilan pelayanan/ Tangible
Kebersihan dan kerapihan ruangan laboratorium
Penampilan petugas laboratorium dalam berpakaian rapi dan sopan
Kelengkapan sarana pelayanan laboratorium
Kenyamanan ruang tunggu laboratorium
Accesibility/Kemudahan
Keberadaan petugas di ruang pelayanan laboratorium
Kesesuaian tarif pelayanan dengan fasilitas yang ditetapkan
Ruang laboratorium mudah ditemukan

IX

SARAN

IX

KRITIK

KELEBIHAN PUSKESMAS

TERIMA KASIH

ELAYANAN PUSKESMAS

erempuan

pilihan anda sesuai dengan penilaian anda terhadap kenyataan

NILAI
3

pilihan anda sesuai dengan penilaian anda terhadap kenyataan

NILAI
4
3
2
1

pilihan anda sesuai dengan penilaian anda terhadap kenyataan

NILAI
4
3
2
1

pilihan anda sesuai dengan penilaian anda terhadap kenyataan

NILAI
4
3
2
1

pilihan anda sesuai dengan penilaian anda terhadap kenyataan

NILAI
4
3
2
1

pilihan anda sesuai dengan penilaian anda terhadap kenyataan

NILAI
4
3
2
1

ok