G.

BENTUKRENCANAKESELAMATANDANKESEHATANKERJAKONTRAK
(RK3K)
CONTOH
I.BENTUKRK3KUSULANPENAWARAN

.................

RENCANAKESELAMATANDANKESEHATANKERJA
KONTRAK(RK3K)

[Logo&Nama
Perusahaan]

[digunakanuntukusulanpenawaran]

DAFTARISI
A.KebijakanK3
B.PerencanaanK3
B.1.IdentifikasiBahaya,SasaranK3Proyek,PengendalianRisiko K3,Program
K3,danBiaya K3
B.2.PemenuhanPeraturanPerundang-undangandanPersyaratanLainnya
C.PengendalianOperasional K3
A. KEBIJAKANK3
................................................................................................................................................
[diisiolehpenyediajasaberupapernyataantertulisyangberisikomitmen untuk
menerapkanK3berdasarkanskalarisikodanperaturanperundang-undanganK3
yangdilaksanakansecarakonsisten]
A.1.Perusahaan Penyedia Jasa harus menetapkan Kebijakan K3 pada
kegiatankonstruksiyangdilaksanakan.
A.2.Kebijakan K3 yang ditetapkan harus memenuhi ketentuan sebagai
berikut:
1.Mencakup komitmen untuk mencegah kecelakaan kerja dan
penyakitakibatkerja sertapeningkatanberkelanjutanSMK3;
2.Mencakup komitmen untuk mematuhi peraturan perundangundangandanpersyaratanlainyangterkaitdenganK3;
3.Sebagaikerangka untukmenyusunsasaranK3.
B. PERENCANAANK3
Didalammembuatrencana K3,PPKmemberikanidentifikasiawaldan penyedia
jasa
harusmenyampaikanpengendalianrisiko
pada
saat
penawaranberdasarkanidentifikasi awal tersebut.
B.2.Identifikasi Bahaya, Sasaran K3 Proyek, Pengendalian Risiko K3,
ProgramK3,DanBiaya
Penyusunan Identifikasi Bahaya, Sasaran K3 Proyek, Pengendalian
RisikoK3,ProgramK3,danBiayaK3sesuaidenganformatpadaTabel
1.

TABEL 1. IDENTIFIKASIBAHAYA,PENILAIANRISIKO, PENGENDALIANRISIKO K3,PROGRAMK3,DANBIAYA

[digunakanuntukusulan penawaran]
Nama Perusahaan
Kegiatan

:..................
:..................
halaman:../..

NO

URAIANPEKERJAAN

(1)
1

(2)
Pekerjaan
galian
pada
basement bangunan gedung
dengankondisitanahlabil

IDENTIFIKASIBAHAYA

(3)
Tertimbun

SASARANK3PROYEK

(4)
Nihilkecelakaanfatal

PENGENDALIANRISIKOK3

PROGRAMSUMBERDAYA

BIAYA(Rp)

(5)
1.1Penggunaanturap

(6)
1. Bahan(Turap,peralatankerja,
dll)
2. SDM(diisidenganjumlah
SDMyangdiperlukandan
kualifikasisesuaidenganyang
dibutuhkan)

(7)
Diisidenganbiayauntuk
pengadaan bahan dan
rekruitmenSDM

1.2Menyusuninstruksikerja

1. SDMmenyusuninstruksikerja
2. Sosialisasiinstruksikerja(.....
kali)

Diisidenganbiayauntuk
penyusunan
instruksi
kerja,pencetakanbahan,
dansosialisasidokumen
Diisi dengan kebutuhan
biayauntukpengadaan
Diisidenganbiayauntuk
instruktur
dan
pencetakan
materi/modul
serta
penyelenggaraan
pelatihan

1.3Menggunakanrambu
peringatandanbarikade
1.4Melakukanpelatihankepada
pekerja

Pengadaanrambudanbarikade
1. Instruktur
2. Materi/modul

KetentuanPengisianTabel 1:
1. Kolom(1),(2)dan(3)diisiolehPPKdidalamdokumenpengadaan;
2. Kolom(4)sampaidengan (7)diisiolehPenyediaJasapada saatpenawaran;

62

B.3.PemenuhanPerundang-UndangandanPersyaratanLainnya
DaftarPeraturanPerundang-undangandan
PersyaratanK3yang
digunakansebagaiacuan
dalam
melaksanakanSMK3Konstruksi
BidangPUantara lainsebagai berikut:
a)UUNo.18Tahun1999tentangJasa Konstruksi;
b)Peraturan Pemerintah Nomor 50 tahun 2012 tentang Penerapan
SMK3;
c).............[diisiPeraturanPerundang-undangandanPersyaratan
K3lainnya
yangdigunakansebagaiacuan
dalammelaksanakanSMK3Konstruksi
BidangPU]

PT/CV/Firma/Kemitraan(KSO).........................
[pilihyangsesuaidancantumkannama]

..........................
Jabatan

63

II. BENTUKRK3KPELAKSANAANPEKERJAAN
Dibuatoleh penyediajasa pada saatpelaksanaankontrak,dibahasdan
ditetapkanoleh PPKpada saatrapatpersiapanpelaksanaan.

.................
[Logo&Nama
Perusahaan]

RENCANAKESELAMATANDANKESEHATANKERJA
KONTRAK(RK3K)
[digunakanuntukpelaksanaanpekerjaan]

DAFTARISI
A.KebijakanK3
B.OrganisasiK3
C.PerencanaanK3
C.1.IdentifikasiBahaya,PenilaianRisiko,Skala Prioritas,PengendalianRisiko
K3,PenanggungJawab
C.2.PemenuhanPeraturanPerundang-undangandanPersyaratanLainnya
C.3.SasarandanProgramK3
D.PengendalianOperasional K3
E.PemeriksaandanEvaluasiKinerja K3
F. TinjauanUlangKinerja K3
A. KEBIJAKANK3
[Berupapernyataantertulisyangberisikomitmenuntukmenerapkan
K3
berdasarkanskala risiko dan peraturanperundang-undangan K3 yang
dilaksanakansecarakonsistendanharusditandatangani
olehmanajer
proyek/kepalaproyek]
A.1.Perusahaan Penyedia Jasa harus menetapkan Kebijakan K3 pada
kegiatankonstruksiyangdilaksanakan.
A.2.kepala proyek/projectmanagerharusmengesahkanKebijakanK3
A.3.Kebijakan K3 yang ditetapkan harus memenuhi ketentuan sebagai
berikut:
1.Mencakup komitmen untuk mencegah kecelakaan kerja dan
penyakitakibatkerja sertapeningkatanberkelanjutanSMK3;
2.Mencakup komitmen untuk mematuhi peraturan perundangundangandanpersyaratanlainyangterkaitdenganK3;
3.Sebagaikerangka untukmenyusunsasaranK3.

64

B. ORGANISASIK3
Contoh:
PenanggungJawabK3

Emergency/

P3K

Kebakaran

kedaruratan

C. PERENCANAANK3
Penyediajasawajib
membuatIdentifikasiBahaya,PenilaianRisiko,Skala
Prioritas,PengendalianRisiko K3,danPenanggung Jawab untukdiserahkan,
dibahas,dandisetujuiPPK
padasaatRapatPersiapanPelaksanaan
Kontrak/PreConstruction
Meeting(PCM)sesuailingkuppekerjaanyang
akandilaksanakan.
C.1.IdentifikasiBahaya,PenilaianRisiko,SkalaPrioritas,PengendalianRisiko
K3,danPenanggungJawab
PenyusunanIdentifikasiBahaya,PenilaianRisiko,
SkalaPrioritas,
PengendalianRisiko K3,danPenanggungJawabsesuaidenganformat pada
Tabel 1.

65

TABEL 1. IDENTIFIKASIBAHAYA,PENILAIANRISIKO,SKALAPRIORITAS,PENGENDALIANRISIKOK3,DANPENANGGUNG
JAWAB
Nama Perusahaan
Kegiatan
Lokasi
Tanggaldibuat

:..................
:..................
:..................
:..................

halaman:../..
PENILAIANRISIKO

NO
(1)
1

URAIANPEKERJAAN
(2)
Pekerjaangalianpada
basementbangunangedung
dengankondisitanahlabil

IDENTIFIKASIBAHAYA
(3)
Tertimbun

KEKERAPAN

KEPARAHAN

(4)
3

(5)
3

TINGKAT
RISIKO
(6)
9
(Tinggi)

SKALA
PRIORITAS
(7)
1

PENGENDALIAN
RISIKO K3
(8)
1.1.Penggunaan
turap
1.2.Menggunakan
metode
pemancangan
1.3.Menyusun
instruksikerja
pekerjaangalian
1.4.Menggunakan
rambuperingatan
danbarikade

PENANGGUNG
JAWAB
(NamaPetugas)
(9)
Pengawas
lapangan/
qualityengineer

1.5.Melakukan
pelatihankepada
pekerja
1.6PengunaanAPD
yangsesuai
Dst.

66

KetentuanPengisianTabel 1:
Kolom(1) : Nomoruruturaianpekerjaan.
Kolom (2) : DiisiseluruhitempekerjaanyangmempunyairisikoK3 yang
tertuangdidalamdokumenpelelangan.
Kolom(3)
:
Diisidenganidentifikasibahayayangakantimbul
dari
seluruhitempekerjaanyangmempunyairisiko K3.
Kolom (4) : Diisi dengan nilai (angka) kekerapan terjadinya
kecelakaan.
Kolom(5) : Diisidengannilai (angka)keparahan.
Kolom (6)
:
PerhitungantingkatrisikoK3adalahnilaikekerapanx
keparahan.
Kolom (7) : Penetapan skala prioritas ditetapkan berdasarkan item
pekerjaanyangmempunyaitingkatrisiko
K3tinggi,
sedangdankecil,denganpenjelasan:prioritas
1(risiko
tinggi), prioritas2(risikosedang),danprioritas 3(risiko
kecil).Apabilatingkat
risikodinyatakantinggi,makaitem
pekerjaantersebutmenjadi prioritas utama (peringkat1)
dalam upaya pengendalian.
Kolom(8)
: Diisibentukpengendalianrisiko K3.Bentukpengendalian
risikomenggunakanhirarki pengendalian risiko (Eliminasi,
Substitusi, Rekayasa,Administrasi, APD), diisi olehPenyedia
Jasa
pada
saatpenawaran(belum
memperhitungkanpenilaianrisiko dan skala prioritas.
Keterangan:
1.
Eliminasiadalahmendesainulangpekerjaanatau
mengganti
material/bahan
sehinggabahayadapat
dihilangkanataudieliminasi.
Contoh:seorangpekerjaharusmenghindaribekerja
di
ketinggian namun pekerjaan tetap dilakukan
denganmenggunakanalatbantu.
2. Substitusi adalah mengganti dengan metode yang lebih
aman dan/ atau material yang
tingkat bahayanya
lebihrendah.
Contoh: penggunaan tangga diganti dengan alat
angkatmekanikkecil untukbekerja diketinggian.
3. Rekayasa teknik adalah melakukan modifikasi
teknologiatau
peralatangunamenghindariterjadinya
kecelakaan.
Contoh:menggunakanperlengkapankerja
atau
peralatanlainnya untukmenghindariterjatuh pada
saatbekerja diketinggian.
4. Administrasi
adalah
pengendalian
melalui
pelaksanaanproseduruntukbekerja secara aman.
Contoh:pengaturanwaktukerja(rotasitempat
kerja)
untukmengurangi terpaparnya/ tereksposnya pekerja
terhadap sumber bahaya, larangan menggunakan

67

telepon seluler di tempat tertentu, pemasangan

rambu-rambukeselamatan.
5.
APDadalahalatpelindungdiriyangmemenuhi
standarddanharusdipakaiolehpekerja pada semua
pekerjaansesuaidenganjenispekerjaannya.
Contoh:Pemakaiankacamatalasdansarungtangan
kulitpada pekerjaanpengelasan.
Kolom(9) Diisi penanggungjawab (nama petugas)pengendalirisiko
:
K3.
C.2.PemenuhanPerundang-UndangandanPersyaratanLainnya
DaftarPeraturanPerundang-undangandan
PersyaratanK3yang
digunakansebagaiacuan dalam melaksanakanSMK3KonstruksiBidang
PUantara lainsebagaiberikut:
1. UUNo.18Tahun1999tentangJasa Konstruksi;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 50 tahun 2012 tentang Penerapan
SMK3;
3.
.............[diisiPeraturanPerundang-undangandanPersyaratanK3lainnya
yangdigunakansebagaiacuan
dalammelaksanakanSMK3Konstruksi
BidangPU]
C.3.SasarandanProgramK3
C.3.1.Sasaran
1. SasaranUmum:
NihilKecelakaanKerjayangfatal(ZeroFatalAccidents)pada
pekerjaankonstruksi.
2. SasaranKhusus:
Sasarankhusus
adalahsasaranrincidarisetiappengendalian
risiko yangdisusunguna tercapainya SasaranUmum,contoh
sebagaimana Tabel2. PenyusunanSasarandanProgramK3.
C.3.2.ProgramK3
ProgramK3meliputisumberdaya,jangka waktu, indikator pencapaian,
monitoring,
dan
penanggungjawab,
contohsebagaimanaTabel2.
PenyusunanSasarandanProgramK3.

68

TABEL 2.TABEL PENYUSUNANSASARANDANPROGRAMK3

NamaPerusahaan
Kegiatan
Lokasi
Tanggaldibuat

: ..................
: ..................
: ..................
: ..................

SASARANKHUSUS
NO

URAIANPEKERJAAN

(1)
1

(2)
Pekerjaangalian
pada basement
bangunangedung
dengankondisitanah
labil

PENGENDALIAN
RISIKO

PROGRAM
SUMBER
DAYA

JANGKA
WAKTU

URAIAN

TOLOKUKUR

INDIKATOR
PENCAPAIAN

MONITORIN
G

PENANGGUN
GJAWAB

(3)
1.1.Penggunaan
turap

(4)
Seluruh
pekerjaan
galian
dipastikan
memenuhi
prinsip
keselamatan

(5)
Penggunaan
turap
memenuhi
spesifikasi
(ditetapkan
quality
enginering)

(6)
-Bahan
(Turap,
peralatan
kerja,dllyang
terkait)
-SDMsesuai
dengan
kebutuhan

(7)
Sebelum
bekerja harus
sudahlengkap

(8)
Turap
terpasang
sesuaigambar
danspesifikasi

(9)
Checklist

(10)
Pengawas
/petugas
terkait

1.2.Menggunakan
metode
pemancangan

Tersedianya
metode

Sesuaidengan
metodeyang
telahditetapkan

Dokumen
(manual
instruction/pe
tunjukkerja

Sesuaijadwal
pelaksanaan

Tertib
melaksanakan
sesuaimetode

Checklist

Quality
Enginering

1.3.Menyusun
instruksikerja
pekerjaangalian

Tersedianya
instruksikerja

Sesuaidengan
instruksikerja

Dokumen
petunjukkerja

Sesuaijadwal
pelaksanaan

Tertib
melaksanakan
petunjukkerja

Checklist

Quality
Enginering

BIAYA(Rp)

(11)

69

SASARANKHUSUS
NO

URAIANPEKERJAAN

(1)

(2)

PENGENDALIAN
RISIKO

PROGRAM

URAIAN

TOLOKUKUR

SUMBER
DAYA

JANGKA
WAKTU

(3)
1.4.Menggunakan
rambuperingatan
danbarikade

(4)
Seluruhlokasi
galiandiberikan
rambudan
barikade
standar

(5)
Rambudan
barikade
standar(Dicari
contordarijasa
marga, NFPA)

(6)
-Rambudan
barikade
-SDMsesuai
dengan
kebutuhan

(7)
Sebelum
bekerja harus
sudahlengkap

(8)
100%sesuai
standar

(9)
Checklist

(10)
Petugas K3

1.5.Melakukan
pelatihankepada
pekerja

Seluruhpekerja
terkaittelah
mengikuti
pelatihandan
penyuluhan

Lulustesdan
paham
mengenai
sistem
keselamatan
galian

Instruktur,
program,
materi/modul
,tes
pemahaman,
danpeserta.

Sebelum
bekerja harus
sudahterlatih

100%lulus
danpaham

Evaluasihasil
penyuluhan/p
elatihan

PetugasK3,
unit
pelatihan/HR
D

1.6Pengunaan
APDyangsesuai

Seluruhpekerja
menggunakan
APDstandar

-SNI helm,
masker&sepatu
(Dicari)
-Jumlah
pekerja

Masker,
sepatu
keselamatan,
pelindung
kepala

Sebelum
bekerja harus
sudahlengkap

100%sesuai
standar

Disediakan
petugasyang
melakukan
pengawasan
selama
pekerjaan
galian
berlangsung

Inspektor
K3/petugas
pengawas
pelaksanaan
pekerjaan

INDIKATOR
PENCAPAIAN

MONITORIN
G

PENANGGUN
GJAWAB

BIAYA(Rp)

(11)

70

KetentuanPengisianTabel 2.:
Kolom(1) : Nomorurutkegiatan.
Kolom (2)
: DiisiseluruhitempekerjaanyangmempunyairisikoK3 yang
tertuangdidalamdokumenpelelangan.
Kolom(3) : DiisipengendalianrisikomerujukpadaTabel1.kolom
(8).
Kolom (4)
: Diisi uraian dari sasaran khusus yang ingin dicapai terhadap
pengendalian risikopada kolom(3).
Kolom (5)
: Tolok ukur merupakan ukuran yang bersifat kualitatif
ataupun kuantitatif terhadap pencapaian sasaran pada
kolom(4)
Kolom (6)
: Diisisumberdayayangdiperlukanuntukmelaksanakan
program
kerjaatassasaranyanghendakdicapaidari
kolom(5)
Kolom (7)
: Diisijangkawaktuyangditetapkanuntukmelaksanakan
programkerja atassasarankhususyanghendakdicapai.
Kolom (8)
: Indikator pencapaian adalah ukuran keberhasilan
pelaksanaanprogram.
Kolom (9)
: Diisibentuk-bentukmonitoringyangdilaksanakandalam
rangka memastikanbahwa pencapaiansasarandipenuhi
sepanjang waktupelaksanaan
Kolom(10) : Penanggungjawab pelaksana program
Kolom(11) : Diisi biaya kebutuhanpelaksanaanprogram
D. PengendalianOperasional
Pengendalianoperasionalberupa
prosedurkerja/petunjukkerja,yangharus
mencakupseluruhupaya pengendalianpada Tabel2.,diantaranya :
1. MenunjukPenanggungJawabKegiatanSMK3yangdituangkandalam
StrukturOrganisasiK3beserta UraianTugas.
2. Upayapengendalianberdasarkanlingkuppekerjaansesuaipadacontoh
Tabel2.;
3. Prediksi danrencana penanganankondisi keadaandarurattempatkerja;
4. Program-program detail pelatihan sesuai pengendalian risiko pada
contohTabel 2.;
5. Sistem pertolonganpertama pada kecelakaan;
6. Disesuaikan kebutuhan tingkat pengendalian risiko K3 seperti yang
tertera pada contohTabel 1.IdentifikasiBahaya,PenilaianRisiko,Skala
Prioritas,PengendalianRisiko K3,dan Penanggung Jawab.
E. PemeriksaandanEvaluasiKinerja K3
Kegiatanpemeriksaandanevaluasikinerja
K3
dilakukanmengacupada
kegiatanyang dilaksanakan pada bagianD.(PengendalianOperasional)
berdasarkanupaya
pengendalianpadabagianC(PerencanaanK3)sesuai
denganuraianTabel2.(sasarandanprogramK3).

71

F. TinjauanUlangK3
Hasilpemeriksaandanevaluasikinerja
K3pada
bagianE.diklasifikasikan
dengankategorisesuaidan tidaksesuaitolokukursebagaimanaditetapkan pada tabel
2.SasarandanProgramK3.
Hal-hal yang tidak sesuai, termasuk bilamana terjadi kecelakaan kerja
dilakukanpeninjauanulang untukdiambil tindakanperbaikan.
Dibuatoleh,
[PenanggungJawabLapangan/

TeamLeader]
()
Penyedia Jasa