KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN JAKARTA I

JURUSAN KEPERAWATAN WIJAYAKUSUMA

FORMAT PENGKAJIAN IBU POSTPARTUM DENGAN PERSALINAN SPONTAN/SECTIO

DALAM KONTEKS PERAWATAN KELUARGA

Tanggal masuk

: 31 Oktober 2015

Jam masuk

: 16:00 wib

Ruang/kelas

: Ruang.VK II / Kelas 3

Jam pengkajian : 20.30 wib

No.RM

: 12620

I. DATA BIOGRAFI
Nama Pasien
: Ny. SR
Nama Suami : Tn. CA
Tgl. Lahir
: 6/09/1986
Tgl.Lahir
:12/02/1985
Pendidikan
: SMA
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Guru PAUD
Pekerjaan
: Wiraswasta
Agama
: Islam
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Suku
: Jawa
Bangsa
: Indonesia
Bangsa
: Indonesia
Status Perkawinan
: Menikah
Perkawinan ke: 1
Usia Perkawinan
: 9 Tahun
Hamil pada usia perkawinan: 22 tahun
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Sumber biaya
: Umum
Alamat
: Gg. H.Nuh rt 01 /04 No.64 Kel-Cipedak, Kec-Jagakarsa, Jak-Sel
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
A. Keluhan Utama : Bengkak pada area kemaluannya, nyeri (+), klien mengatakan habis
melahirkan 3 hari yang lalu di bidan, lahir spontan, tidak mendapatkan luka jahitan, 3 jam
setelah melahirkan terasa bengkak pada area kemaluan dan bengkak dirasa makin
membesar di setiap harinya.
B. Riwayat Menstruasi
1) Menarche : umur 15 tahun
2) Siklus
: 28 hari
3) Banyaknya: banyak
4) Teratur
: teratur (tapi tanggalnya selalu mundur)
5) Lamanya : 7 hari
6) Keluhan : pegel-pegel dan nyeri
C. Riwayat Persalinan Sekarang

a. Tanggal persalinan
b. Tipe persalinan
c. Lama persalinan

: 28/10/2015
: Spontan/Bantuan
: Kala I : 1 jam 15 Menit
Kala II : 10 menit
Kala III : 10 menit
Jumlah : 1 jam 35 menit
: 200 cc
: Laki-laki
BB : 3200 gram
: Menit I : 9 Menit V : 10

d. Jumlah perdarahan
e. Jenis kelamin bayi
f. APGAR SCORE

Jam: 13:30 wib

PB: 47 cm

D. TABEL OBSERVASI 2 JAM POSTPARTUM (Tidak Terkaji)

No

Jam

TTV

E. Riwayat Obstetri: P 2
KEHAMILAN
An
ak
ke
1

Umur
keham
ilan
40
Mingg
u

39-40
Mingg
u

Peny
ulit

Kontraksi
Uterus

Tidak
Ada

Tidak
ada

Spont
an

Bidan

TFU

Jml
Perdarahan
(diameter
pembalut/15)

A0

PERSALINAN
Jenis Penol
Persal ong
inan
Spont Bidan
an

Kondisi
Vesika
Urinaria

KOMPLIKASI NIFAS

Penyulit

Lasera
si

Infeksi

Perdarah
an

Tidak
terkaji

Tidak
ada

Tidak
ada

Tidak
ada

Tidak
ada

Tidak
ada

ada

ada

F. Riwayat Keluarga Berencana

1) Melaksanakan keluarga berencana : ( ) ya
2) Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : (

KONDISI ANAK
Jenis
Kelam
in
Perem
puan

BB

LK

Keadaa
n

3.100
gr

49
cm

Normal

Lakiilaki

3.200
gr

48
cm

Normal

( v ) tidak
) MOP
( ) MOW

( ) IUD
( ) Pil Suntik
( ) Implant
3) Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : tidak menggunakan
4) Masalah yang terjadi : tidak ada

) lain-lain

G. Riwayat penyakit masa lalu yang dialami ibu: tidak ada

H. Riwayat penyakit Keluarga :
( v ) penyakit diabetes mellitus
(
) penyakit jantung
( v ) penyakit hipertensi
(
) penyakit lainnya
Ibu klien mempunyai riwayat Hipertens
Nenek klien mempunyai riwayat Hipertensi dan Diabetes melitus.
I. Riwayat Kebiasaan Sehari-hari
VARIABEL YANG DIKAJI
Pola Nutrisi
Frekuensi makan :

x/hari

Nafsu makan : baik/tidak

Alasan :
(mual/muntah/sariawan)
Porsi makanan yang dihabiskan
Makanan yang tidak disukai
Makanan yang membuat
alergi/pantangan
Kebiasaan sebelum makan
Pola Eliminasi
1) BAK
Frekuensi :
Warna :

x/hari

POLA KEBIASAAN
Sebelum Melahirkan
Sesudah Melahirkan
3 x / hari

3 x sehari

Baik

Baik

1 porsi

1 Porsi

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Berdoa

Berdoa

+ 6 x hari
Kuning jernih

+ 6-7 x / hari
Kuning jernih

Tidak ada

Tidak ada

1 x/hari
Tidak tentu

1 x/hari
Tidak tentu

Keluhan :
2) BAB
Frekuensi :

 Waktu :
(pagi/siang/malam/tidak tentu)
Warna
Konsistensi
Keluhan
Penggunaan Laxatif
Pola Personal Hygiene
1) Mandi
Frekuensi :

Kuning Keecoklatan
Padat lunak
Tidak ada
Tidak ada

Kuning kecoklatan
Padat lunak
Tidak ada
Tidak ada

2 x/hari

2 x/ hari

Pagi, sore

Pagi,sore

Waktu :

YA
YA

Menggunakan sabun :
2) Oral Hygiene
Frekuensi :
Waktu : pagi/sore/malam

3) Cuci rambut
Frekuensi :

3 x/hari

3 x/hari

Pagi, sore, malam

Pagi, sore, malam

1 x/hari

1 x/hari

YA

YA

1 jam /hari

1 jam

8 jam /hari

+ 4 jam

Menonton TV

Menyusui anaknya

Pagi

Tidak bekerja (cuti)

YA

Tidak olahraga

Joging

Tidak olahraga

1x/minggu

Tidak olahraga

Tidak ada

Tidak olahraga

Menggunakan shampoo :
Pola Istirahat Tidur
Lama tidur siang :
Lama tidur malam :
Kebiasaan sebelum tidur :
Pola Aktivitas dan Latihan
Waktu bekerja :
pagi/siang/malam
Olahraga : (

)Ya

) Tidak

Jenis olahraga :
Frekuensi olahraga :

x/minggu

Keluhan dalam beraktivitas

(pergerakan
tubuh/mandi/mengenakan
pakaian/sesak setelah
beraktivitas dll)
Kebiasaan yang mempengaruhi
kesehatan
1) Merokok : Ya/Tidak
Frekuensi :
Jumlah :
Lama pemakaian :
2) Minuman keras/NAPZA :
Ya/Tidak
Frekuensi :
Jumlah :
Lama pemakaian :

Tidak Merokok

Tidak merokok

Tidak meminum
minuman keras/NAPZA

Tidak NAPZA

J. Riwayat Psiko Sosial

Sikap ibu terhadap kelahiran bayinya : positif, ibu tidak mengalami baby blues
Syndrome
Sikap anggota lain terhadap kehadiran bayi: sangat senang dengan kelahiran anak ke-2
Persiapan mental untuk menjadi ibu : ibu mengatakan lebih siap dari kehamilan
pertama
Rencana perawatan bayi : ( v ) sendiri
( ) orangtua
( ) lain-lain
K. Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi dan merawat postpartum
Perawatan Bayi
Variabel
Ya
Breast care
Memandikan bayi
v
Mengganti pakaian
v
Merawat tali pusat
v
Teknik menyusui
v
Immunisasi
v
Massase bayi
v

PENGKAJIAN FISIK

Tidak
v

Perawatan Ibu
Variabel
Ya
Perineal care
v
Nutrisi Ibu PP
v
Senam nifas
KB
v
Kegel exercise

Tidak
v

A. Pemeriksaan Fisik Umum :

B. Tanda-tanda Vital
- Keadaan umum : Sedang
- Tekanan darah
: 100/60
mmHg
- Suhu
:37, 8 oC
- Berat Badan
: sebelum hamil 48 kg, hamil : 60 kg
- Kesadaran
: CM
- Nadi
:
84
x/menit
- Respirasi
:
22
x/menit
- Tinggi Badan
:
155
cm
C. Sistem Pernafasan :
Jalan nafas : ( v ) Bersih
( ) Ada sumbatan :
Pernafasan ( v ) Tidak sesak
( ) Sesak :
Menggunakan otot bantu pernafasan : ( ) Ya
( v ) Tidak
Frekuensi : 22
x/menit
Irama : ( v ) Teratur
Jenis Pernafasan : spontan
(Spontan, Kausmaul, Cheynestoke, Biot, dll)
Kedalaman : ( v ) Dalam
( ) Dangkal
Suara nafas : ( ) Wheezing
( ) Rales
(v) Tidak ada kelainan
D. Sistem Kardiovaskular :
1. Sirkulasi perifer
- Konjungtiva : ( v ) anemis
( ) hiperemis
- Distensi vena jugularis : Kanan ( ) Ya
( v ) Tidak
Kiri ( ) Ya
( v) Tidak
- Temperatur kulit/telapak tangan : ( ) Hangat
( v ) Dingin
- Warna kulit
: ( v ) Pucat ( ) Cyanosis ( ) Kemerahan
- Pengisian Kapilar :3 Detik
- Edema
: ( ) Ya, .............
( v) Tidak
( ) Tungkai atas
( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital
( ) Muka
( ) Skrotalis
( ) Anasarka
-

2. Sirkulasi Jantung
Kecepatan denyut apical : 84x/menit
Irama
: ( v) Teratur
( ) Tidak teratur
Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop ( v ) Tidak ada kelainan
Sakit dada
: ( ) Ya
( v ) Tidak
*Timbulnya
: ( ) Saat beraktivitas
( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti terbakar
( ) seperti tertimpa benda berat
*Skala Nyeri : -

E. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut : 1) Gigi
: ( ) Caries
2) Penggunaan gigi palsu :( ) Ya

( v ) Tidak
( v ) Tidak

3) Stomatitis
: ( ) Ya
( v ) Tidak
4) Lidah kotor
: ( ) Ya
( v ) Tidak
5) Salifa
: ( ) Normal
( v ) Abnormal
Muntah
: ( v ) Tidak,
( ) Ya..........................................
-Isi : ( ) Makanan
( ) Cairan
( ) Hitam
-Warna : ( ) Sesuai warna makanan
( ) Kehijauan
( ) Coklat
( ) Kuning
( ) Hitam
- Frekuensi : ........................... x/hari
- Jumlah : ........................... ml
Kesulitan Menelan : ( ) Ya
( v ) Tidak
Mual
: ( ) Ya
( v) Tidak
Nafsu Makan
: ( v ) baik
( ) Kurang
( ) Meningkat
Nyeri daerah perut : ( ) Ya.....................
( v ) Tidak
Rasa penuh diperut : ( ) Ya.....................
( v ) Tidak
Karakteristik nyeri abdomen : ( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) panas/seperti terbakar
( ) melilit
( ) setempat
( ) cramp
( ) menyebar
( ) berpindah-pindah
( ) kanan atas
( ) kanan bawah
( ) kiri atas
( ) kiri bawah

F. Sistem Eliminassi Bowel

Kebiasaan BAB : 1 x/hari
Bising usus
: 8 x/menit
Diare
: Tidak ada
Gejala yang mengikuti : Tidak ada
( ) cram perut
( ) anoreksia
( ) demam
( ) rasa lelah
( ) penurunan berat badan
Warna Feses : ( v ) kuning kecoklatan
( ) coklat
( ) hitam
( ) putih seperti air beras ( ) dempul
BAB
: ( ) Berdarah
( v ) tidak ada kelainan
( ) terdapat lendir
Konstipasi feses : Tidak ada
Hepar
: ( ) teraba
( v ) tidak teraba
( ) membesar/mengecil ( v ) tidak ada kelainan
Abdomen
: ( v ) baik
( ) lembek
( ) kembung
( ) acites
( ) distensi
G. Sistem Eliminasi Urine :
Pola rutin
: 6-7x/hari ( v ) terkontrol
( ) tidak terkontrol .
Warna : ( v ) kuning jernih ( ) kuning kental/coklat
( ) merah
Pengeluaran urin : tidak ada kelainan
Rasa sakit waktu BAK : ( ) Ya
( v ) tidak

( ) putih

Distensi / ketegangan kandung kemih : ( ) Ya

Keluhan sakit pinggang
: ( ) Ya

H. Sistem Endokrin
Konsistensi payudara : ( ) lembek
Areola mammae : normal
Pengeluaran ASI : (v ) kolostrum

( v ) Tidak
( v ) Tidak

( v ) tegang
( v ) ASI

I. Sistem Integumen/muskuloskeletal :
Turgor kulit : ( v ) baik
( ) buruk
Temperatur kulit : Panas
Warna kulit
: ( v) Pucat
( ) Sianosis
( ) Kemerahan
Keadaann kulit : ( v ) Baik
( ) Terdapat lesi
( ) Insisi operasi
Kebersihan kulit : ( v ) Bersih
( ) Kotor
Distansia muskulus rectus abdominalis : tidak ada
Keadaan rambut : ( v ) Bersih
( ) Kotor
Kontraktur pada persendian ekstermitas : ( ) Ya
( v ) Tidak
Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya
( ) Tidak
Ekstermitas
: Tungkai
: ( v ) Simetris
( ) Tidak
Oedem
: ( ) Ya
( v ) Tidak
Varices
: ( ) Ya
( v ) Tidak
Refleks Patella : +/+
J. Pemeriksaan Obstetri dan Ginekologi :
1. Genetalia Eksterna :
Labia mayora /minora : ( ) varises
( v ) benjolan
Keadaan Vagina : ( ) laserasi ( ) Tampak Cairan vagina Lochia
( ) rubra
( v ) Alba
Lain-lain : Terdapat luka insisi pada area labia
Mayora kanan. Dalamanya terdapat 5 tampon
Kasa yang direndam Nacl, bagian luarnya
Dikompres kasa 2 lembar yang telah direndam
Nacl
2. Genetalia Interna
Tinggi fundus uteri : 3 jari dibawah pusat
Kontraksi uterus
: Tidak ada
Konsistensi uterus : lunak
K. Pemeriksann Penunjang :
Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal : 31-10-2015 pukul : 16.00
HB
:4,5 g/dl ( N : 12-16 g/dl)
HT
:16% ( N : 37 43% )
Trombosit : 329.000 sel/ul (150.000 400.000 sel/ul)

Leukosit
Eritrosit
LED
L.

: 18.000 sel/ul ( 4.500 11.000 sel / ul)

: 2,42 juta/ul( 4,20 5,40 juta / ul)
: 80 mm/jam( 0 15 mm/jam )

Terapi Medik

1. Ceftriaxon : 1 x 2 gr

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Metronidazol : 3 x 500 mg
Gentamicin : 2 x 80 gr
Paracetamol : 3 x 500 mg
Vit.C : 3 x 100 mg
Pra Medikasi transfusi PRC : 1 x 5 mg dexametason
Post Medikasi transfusi PRC: 1 x 1.000 mg
PRC 2000 cc

Jakarta, 31-11-2015
(Mahasiswa Keperawatan)
: