HEAD TRAUMA

CT SCAN
Cara Baca :

CT scan contrast ato bukan

Coronal ato axial ( dari atas)
Identitas
Hipodens, hiperdens ( putih)
Blood : hiperdens
Scalp : caput hematom?
Tulang : fraktur?
Parenkim : perdarahan ?
Volume perdarahan : (jumlah slice x panjang x lebar) : 2
Diukur dari gambar terbesar
Dibagi 2 kalo . ga usah dibagi kalo 1

 Meninges :
Terbagi 3 : duramater, arachnoid, pia mater
Dura dan arachnoid jd satu
Subarachnoid : diantara arachnoid dan pia mater

Peningkatan TIK
Midline shifting
Penyempitan cisterna (basalis dan perimesensefalik)
Kompresi ventrikel
Dilatasi ventrikel kontralateral
Dilatasi ventrikel simetris (bila ada obstruksi letak
rendah)

Intracranial Hemorrhage: 4 main types

From outside to inside:

Epidural (EDH)
Subdural (SDH)
Subarachnoid (SAH)
Intraparenchymal (IPH

EDH
Epidural hematoma adalah
perdarahan yang terbentuk di ruang
potensial antara tubula interna dan
duramater
Lesi bikonveks/lentikular >> regio
temporoparietal
Tidak akan menyeberangi sutura
Air bubbles fraktur terbuka
Bisa terjadi coup atau contre coup
Midline shifting kontralateral
E/C ruptur A. meningea media dan
percabangannya

EDH: Clinical Presentation

+/- initial loss of consciousness

50% with lucid interval for several hrs before
obtundation, marked by sx:
Focal Neuro sx: classically ipsilateral blown pupil &
contralateral hemiparesis 2 uncal herniation
-Kernohans notch may induce ipsilateral hemiparesis
(compression of contralateral cerebral
peduncle by tentorial edge)
-Blown pupil always ipsilateral to blee

EDH: Appearance on CT

Biconvex
Umumnya di temporal
Calcified pineal gland
Mass effect :
Midline shift
Kompresi ventrikel
Herniasi

EDH TREATMENT
Prompt craniotomy & evacuation essential to
prevent fatal outcome
If CN III involvement early intervention necessary to
regain function

SDH
Lesi hiperdens bikonkaf / crescent / semiluner,
dengan tepi dalam mengikuti alur gyri
Bisa melewati sutura
Efek massa yang >> dan tidak sebanding dengan
jumlah perdarahan
E/C ruptur dari vena subdural (bridging veins)
Bisa :
Traumatik
Non traumatik : org. tua ( brain atrophy),
hipertensi

SDH Kronis
Tipe I : hipodense (33%) semua
komponen padat sudah diabsorbsi
Tipe II : mixed or inhomogenous density
(33%)
Tipe III : isodense (25%)
Tipe IV : slightly hyperdense (7-10%)
antara hari ke-12 s/d minggu V

SDH Kronis Hipodense

(Tipe I)
Semua komponen
padat sudah
diabsorbsi
Lesi hipodens
dengan HU = LCS
pada konveksitas
kranium

SDH Kronis
Inhomogenous or Mixed density
SDH kronis bbrp minggu s/d tahun
Liquefaksi darah dan resorbsi densitas menurun (7 HU /
hari) dan semakin lama ada area yang menjadi semakin
hipodens inhomogenous or mixed density

Subdural Hematoma (SDH)

Kronis Isodense
Di mana letak lesi ?? lihat ventrikel
yang terkompresi

SDH: Clinical Presentation

Depends on chronicity
In acute stage after trauma, often find focal
neurologic deficits, but:
Sx & signs may be absent, nonspecific, or
nonlocalizing especially with chronic SDH
HA(especially chronic) & altered consciousness
(esp acute/subacute) are most common findings
Look for signs of herniation as in EDH

SDH: Appearance on CT
Crescentic extra-axial collection not bound by suture
margins, often tracks along entire hemispheric surface
- SDH may mimic biconvex EDH in 1st 6 hrs Rebleeding
into chronic SDH layering
of attenuations & calcified membranes Isoattenuated
subacute SDH can be
difficult to detect
Look for displacement of gray matter (attn >
fatty white matter), buckling of white matter,
effacement of sulci

SDH: Treatment

Subarachnoid Hemorrhage (SAH)

Lesi hiperdense pada :

Fissura Sylvii
Fissura interhemisferik (hati-hati pd org tua)
Sulkus kortikalis
Cisterna
Bisa :

Traumatik
Spontan : hipertensi, AVM, aneurysma (pd usia
muda)

 Traumatic - w/ bleeding from 3 sources:

1) Direct injury to pia vessels
2) Hemorrhagic cortical contusion (IPH)
3) Extension from intraventricular hemorrhage
Non-traumatic (less common)
Ruptured aneurysms (75%) -- Occur at branching points
of circle of Willis
Ruptured AVMs (10%)

Clinical Presentation
Traumatic variable external & neuro signs
Nontraumatic: signs & symptoms 2o to subarachnoid blood:
N/V, confusion, obtundation, LOC
Worst headache of my life HA of sudden onset but
most significant for its newness
Increased blood pressure
Fever (meningeal irritation)
Nuchal rigidity/meningeal signs (hrs after HA)
Peripapillary retinal hemorrhages = most suggestive of dx
(due to increased ICP)

Appearance on CT
Trauma high attenuation in sulci
Aneurysm high attenuation in basilar
cisterns (region of circle of Willis) Creates star
pattern
Assess for intraparenchymal extension Common w/
AVMs & occasional w/ high
pressure aneurysms of ICA/MCA
Assess for complicating hydrocephalus

Intracerebral Hemorrhage
Lesi hiperdens pada parenkim otak
Bisa :
Traumatik :

kortikal atau subkortikal

lobus frontal atau temporal anterior
Multiple
2-3% letaknya dalam (biasanya di Ganglia
basalis)
Stroke hemorrhagik :

letak lebih dalam

sering di ganglia basalis

Intraventricular Hemorrhage (IVH)

Kausa :

ruptur ICH ke intraventrikel

perdarahan vasa plexus choroideus dan sub
ependymal
refluks dari SAH
Mungkin ada fluid-blood level

Tatalaksana Trauma Kepala

Tidak semua pasien cedera kepala perlu dirawat inap di rumah
sakit. Indikasi rawat :

Amnesia posttraumatika jelas (lebih dari 1 jam)

Riwayat kehilangan kesadaran (lebih dari 15 menit)
Penurunan tingkat kesadaran
Nyeri kepala sedang hingga berat
Intoksikasi alkohol atau obat
Fraktura tengkorak
Kebocoran CSS, otorrhea atau rhinorrhea
Cedera penyerta yang jelas
Tidak punya orang serumah yang dapat dipertanggungjawabkan
CT scan abnormal

Indikasi untuk tindakan operatif

Volume masa hematom mencapai lebih dari 40 ml di daerah
supratentorial atau lebih dari 20 cc di daerah infratentorial
Kondisi pasien yang semula sadar semakin memburuk secara klinis,
serta gejala dan tanda fokal neurologis semakin berat
Terjadi gejala sakit kepala, mual, dan muntah yang semakin hebat
Pendorongan garis tengah sampai lebih dari 3 mm
Terjadi kenaikan tekanan intrakranial lebih dari 25 mmHg.
Terjadi penambahan ukuran hematom pada pemeriksaan ulang CT
scan
Terjadi gejala akan terjadi herniasi otak
Terjadi kompresi / obliterasi sisterna basalis

Mild Head Injury ( GCS 13-15)

didefisnisikan sebagai riwayat disorientasi, amnesia
atau kehilangan kesadaran sementara pada pasien
yang sadar dan dapat berbicara
Pada riwayat kehilangan kesadaran mungkin sulit untuk
dikonfirmasi dan gambarannya sering tampak sebagai
akibat dari alkohol atau intoksikasi lainnya

 Jika terdapat abnormalitas pada CT scan atau jika

pasien menjadi memilik simptom atau berlanjut adanya
gangguan neurologis, pasien tersebut harus dirawat dan
perlu dikonsultasikan dengan bedah saraf.
Jika pasien tidak memiliki simptom, sadar penuh dan
tidak ada gangguan neurologis, perlu diobservasi
beberap jam, pemeriksaan ulang, dan jika tetap masih
normal, boleh dipulangkan.
Idealnya, pasien boleh dipulangkan 24 jam setelah di
observasi

Moderate Head Injury (GCS 9-12)

Mereka masih mampu untuk mengikuti perintah, tetapi
biasanya mereka bingung atau somnolen dan memiliki
defisit neurologis fokal seperti hemiparesis.
Pemeriksaan ulang neurologis dilakukan setidaknya 12
jam pertama sampaid engan 24 jam. Followup CT scan
dalam 24 jam disarankan apabila CT scan pertama
tampak abnormal atau jika ada deteriorasi dari status
neurologis pasien.

Severe Head Injury ( GCS 3-8)

pasien yang tidak bisa mengikuti perintah sederhana
sekalipun setelah dilakukan stabilisasi kardiopulmonar
Pada pasien dengan cedere kepala berat, jangan
menunggu untuk dilakukan CT scan kepala

anamnesis
mekanisme injury
Peningkatan TIK : muntah hebat? Sakit kepala hebat?
Penurunan kesadaran?
lama pasien tidak merespon?
kejang?
perubahan tingkat kewaspadaan ?
durasi amnesia baik sebelum (retrograde) dan setelah
(antegrade) ?
Tanda fraktur basilar : battles sign, raccons sign

Survei Primer
Airway : bebas + C-spine control
Breathing : Pernafasan spontan, laju nafas 17x/m, bentuk dan gerak
dada simetris, bunyi nafas kanan dan kiri sama
Circulation : Nadi 88x/menit, tekanan darah 117/67 mmHg,
perdarahan aktif (-)
Disability : GCS 12 (E3M6V3), RCTL +/+, RCL +/+, motorik 5555/5555
Exposure : multiple vulnus ekskoriatum di ektremitas dextra dan
sinistra
*Cushing triad pada peningkatan TIK : hipertensi, bradikardi,
bradipnea?

Airway dan breathing :

Penggunaan intubasi endotrakeal harus dilakukan pada
pasien yang koma.
diberikan ventilasi 100% oksigen sampai dengan
analisa gas darah sudah diperoleh hasil
Pulse oksimetri dapat dipantau dan saturasi oksigen
harus >98%

Circulation
Keadaan euvolemia harus dibangun segera mungkin
apabila pasien mengalami hipotensi, dnegan
menggunakan produk darah, whole blood, atau cairan
isotonik semuanya dapat digunakan.

Survei Sekunder
GCS, respon pupil dan defisi neurologi fokal
dilatasi pupil dan hilangnya respon pupil terhadap cahaya tanda herniasi
Tanda rangsang meningeal :
Kaku kuduk ,Tanda laseq, kerniq, Brudzinski I, Brudzinski II

Cranial Nerve III, IV , VI :

Sikap bola mata : ditengah

Pupil : bulat , isokor diameter 3mm/3mm

Reflex cahaya langsung : +/+
Reflex cahaya tidak langsung : +/+
Nistagmus : tidak ada
Pergerakan bola mata : tidak dinilai

 MOTORIK :
Inspeksi : atrofi
Palpasi : tonus
Kekuatan : lateralisasi ?

Refleks fisiologis : biceps? Triceps?

Refleks patologis : babinski ?

Diagnostik
CT SCAN NON CONTRAST
CT angiogram
Ro Thoraks
CBC
Urine Analysis

Terapi Farmako
Cairan Intravena : NS/RL
Hiperventilasi : NRM 10 lpm
Mannitol 20% : 1g/kgBB
Kontraindikasi : hipotensi
Indikasi : deteriorasi neuro akut, edema cerebri

Hipertonik salin
Anti kejang

Contoh terapi moderate BI

O2 10 lpm
Head elevasi 300 mengurangi tekanan intrakranial
IVFD Ringer Lactate
Manitol 20% sesuai berat badan 1g/kgBB dalam 30 menit
Fenitoin 200mg cegah kejang
Inj. Citicoline 500mg neroprotector
Inj. Ceftriaxone 2gr
Inj. Ketorolac 30mg
Inj. Rantidine 50mg
Konsul SpBS
Persiapan ruang ICU post op

EDUKASI
Gambaran ct scan
Craniotomy : tulang kepala akan diangkat untuk
mengurangi tekanan kepala lalu perdarahan yang ada
akan di bersihkan. Lalu nanti tulangnya akan dikembalikan
lagi setelah selesai dibersihkan perdarahannya. Setelah
operasi juga akan dipasang selang untukmengurangi
tekanan otak dengan mengalirkan cairan otak dari dalam
kepala ke rongga perut agar diserap disana.
Kalo ga dioperasi : kesadaran akan semakin menurun, lalu
herniasi uncal dan meninggal