CBD

SEORANG ANAK DENGAN BRONKOPNEUMONIA

DAN STATUS GIZI BAIK
Diajukan untuk
Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Anak
di RSUD dr. Raden Soedjati Purwodadi

Disusun oleh :
MARLINCA AGUNG R.P
01.211.6445
Pembimbing :
dr.Kurnia Dwi Astuti, Sp. A

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2016

BAB I
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS
1. Nama Penderita
a. Umur
b. Jenis Kelamin
c. Pendidikan
d. Alamat
e. Masuk RS
f. Keluar RS
g. No. RM

: An. DA
: 1 tahun
: laki-laki
:: Tawangharjo Purwodadi
: 1 April 2016
:: 39xxx

2. Nama Ayah
a. Umur
b. Pendidikan
c. Agama
d. Pekerjaan
h. Alamat

: Tn. AM
: 33 tahun
: SMA
: Islam
: swasta
: Tawangharjo Purwodadi

B. DATA DASAR
Alloanamnesis dengan Ibu penderita dilakukan pada tanggal 2 April 2016 pukul 10.00
WIB di ruang bangsal anak bungenville serta didukung dengan catatan medis.
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelum Masuk Rumah Sakit
Sebelum masuk Rumah Sakit , 4 hari yang lalu pasien demam terus menerus disertai
batuk ngengkel dan sesak nafas sejak 2 hari yang lalu, selanjutnya anak diperiksakan
ke bidan dan diberi obat-obatan. Setelah 1 hari mengonsumsi obat, keluhan batuk dan
sesak nafas tidak kunjung membaik
Keluhan lain seperti panas (+), pilek (+), kejang (-), ikterik (-), mimisan (-), mual (-),
mencret (-), BAB (+), BAK (+), minum (+) namun sedikit-sedikit.
Saat Di Rumah Sakit
Pasien datang ke RS dengan keluhan sesak napas sejak 2 hari SMRS yang dirasakan
semakin memberat. . Keluhan sesak nafas tidak disertai adanya suara nafas berbunyi
(mengi) atau mengorok, juga tidak disertai adanya bengkak-bengkak pada kedua
tungkai serta kebiruan pada ujung-ujung jari maupun sekitar mulut. Pasien juga
mengalami batuk sejak 4 hari SMRS. Batuk dan pilek dirasakan berdahak tanpa
disertai darah dan dahak sulit sekali dikeluarkan Anak batuk ngekel disertai sesak
nafas, Pasien juga mengalami demam sejak 4 hari SMRS sudah diberi obat penurun

panas namun sampai hari ke-3 panas belum juga turun. Panas badan tidak disertai
mimisan, kejang maupun penurunan kesadaran. Orang tua pasien mengatakan pasien
rewel, buang air besar dan buang air kecil tidak ada keluhan. .Keluhan lain seperti
panas (+), pilek (+), kejang (-), ikterik (-), mimisan (-), mual (-), mencret (-), BAB
(+), BAK (+), minum (+) namun sedikit-sedikit. Oleh dokter jaga UGD disarankan
untuk rawat inap.
Setelah Masuk Rumah Sakit
1 hari dirawat di rumah sakit anak masih batuk dan sesak nafas, Keluhan lain seperti
panas (+), pilek (+), kejang (-), ikterik (-), mimisan (-), mual (-), mencret (-), BAB
(+), BAK (+),minum (+) namun sedikit-sedikit..
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat demam tinggi dan kejang
Riwayat demam tinggi tanpa kejang
Riwayat pengobatan TB
Riwayat sakit telinga
Riwayat batuk pilek
Riwayat alergi
Riwayat radang tenggorokan

: (-)
: (+)
: (-)
: (-)
: (+)
: (-)
: (-)

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Anggota keluarga tidak ada yang sakit seperti ini, namun kakak pasien ada yang
mempunyai riwayat batuk 1 minggu yang lalu dan sekarang keadaannya sudah
sembuh. Ibu pasien mempunyai riwayat batuk lama yang tak kunjung sembuh sampai
sekarang . Riwayat asma disangkal oleh keluarga .
4. Riwayat Sosio Ekonomi
Pasien adalah anak kedua dari dua bersaudara. Pasien tinggal bersama ayah dan
ibunya. Biaya pengobatan menggunakan JKN Non PBI ditempatkan di kelas III.
Kesan ekonomi : kurang
5. Riwayat Perinatal

Pemeriksaan kehamilan

: Rutin, dilakukan sebanyak 5 kali

selama hamil dan diperiksakan ke bidan.

Penyakit kehamilan

: disangkal.

Perdarahan selama kehamilan

: disangkal

Obat yang diminum selama kehamilan : obat-obatan dari bidan (vitamin + Fe).

Vaksinasi selama kehamilan

: tetanus toxoid

Riwayat ibu muntah berlebih (-), sakit kepala berat (-), riwayat jatuh saat
kehamilan (-), riwayat minum jamu dan pijat perut (-), selama hamil, ibu pasien
hanya menerima dan mengkonsumsi vitamin penambah darah yang diberikan oleh
bidan.
Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik
6. Riwayat Kelahiran

Persalinan

: lahir spontan di Bidan

Jenis persalinan

: Spontan, UK : 38 minggu

Usia dalam kandungan

: aterm

Berat badan lahir

: 3100 gram

Panjang badan

: 48 cm

Keadaan bayi

: Sehat, langsung menangis

Kelainan bawaan

: (-)

Kesan : kelahiran normal

7. Riwayat Imunisasi

Riwayat Imunisasi Dasar

0-7 hari

: Hb O

1 bulan: BCG dan Polio 1

2 bulan: DPT, HB1, HIB, Polio 2

3 bulan: DPT, HB2, HIB, Polio 3

4 bulan: DPT, HB3, HIB, Polio 4

9 bulan: Campak

Kesan: Imunisasi dasar lengkap

Riwayat Pemberian Makan dan Minum

Pasien mendapatkan ASI dari 0-10 bulan, mulai usia 6 bulan ditambah bubur
bayi dan buah yang dihaluskan. Pasien tidak suka makan sayur namun buah-buahan
dikonsumsi dengan baik dalam jumlah cukup begitu juga dengan lauk dan nasi.

8. Riwayat Gizi
ASI

: diberikan sejak lahir sampai sekarang.

Susu formula

: SGM 1, diberikan sejak usia 10 bulan

Makanan pendamping ASI

: belum diberikan

Status Gizi menurut Z-score

Berat Badan

: 10,5 kg

Tinggi badan : 77 cm
Usia

: 1 tahun

menurut Z score WHO diantara -2 hingga +2 SD gizi bai

Kesan : status gizi baik

9. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

Perkembangan

Mengangkat kepala

: 1.5 bulan

Memiringkan kepala

: 2 bulan

Tengkurap dan mempertahankan posisi kepala : 3.5 bulan

Duduk

: 5 bulan

Merangkak

: 7 bulan

Berdiri, bersuara

: 10 bulan

Kesan: pertumbuhan dan perkembangan sesuai anak seusianya

Kesan : riwayat pertumbuhan dan perkembangan anak dalam batas normal sesuai
usia
C. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 2 April 2016 pukul 10.00 WIB (di bangsal bougenvil)

Status Present
Jenis kelamin

: Laki-laki

Usia

: 1 tahun

Berat badan

: 10,5 kg

Panjang badan

: 77 cm

Keadaan umum

: pasien rewel, tampak sesak, nafas cuping hidung (-)

Kesadaran

: composmentis

sianosis (-)

Tanda vital :
Nadi

: 141 x/menit isi cukup, irama regular, equalitas sama pada keempat
ekstremitas

Kepala
Mata

Frek.nafas

: 62 x/menit

Suhu

: 38,0o C
mesocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut
conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor, reflek cahaya (+/+), mata cekung (-/-), mata

Telinga

kering (-/-), edema palpebra (-)

ukuran normal, discharge (-/-), nyeri (-/-), bengkak

Hidung
Mulut
Leher

(-/-)
simetris, nafas cuping hidung ( + ), sekret (+/+)
bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-)
simetris, pembesaran kelenjar limfe (-), kaku kuduk

Thorax

(-)
Cor
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi

: iktus kordis teraba di sela iga IV linea

midclavikula sinistra, tidak kuat angkat

Perkusi : Redup
Batas atas: ICS II linea parasternal kiri
Pinggan : ICS III linea parasternal kiri
Batas kiri bawah :ICS

IV

linea

midclavicularis kiri
Batas kanan
kanan

:ICS IV linea sternalis

Auskultasi : suara jantung I dan II normal, suara

tambahan (-)
Pulmo
Inspeksi

: simetris, retraksi (+), nafas kussmaul (-)

Palpasi

: sterm fremitus kanan = kiri, krepitasi (-)

Perkusi

: sono seluruh lapang paru

Auskultasi : suara dasar vaskuler (+/+)

Abdomen

Suara tambahan : wheezing (-/-), ronkhi (+/+)

Inspeksi : datar, tidak tampak gerakan peristaltik
Auskultas : bising usus (+) normal
Palpasi

: supel, turgor kembali cepat, tidak ada

nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba.

Genital
Ekstremitas

Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen

tidak ada kelainan
Superior
Inferior
Sianosis
-/-/Akral dingin
-/-/Capillary refill
< 2
< 2
Gerakan
Bebas
Bebas
Reflek fisiologis
+/+
+/+
Turgor kulit
Cukup
Cukup
Edema
-

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan darah rutin dan elektrolit 1 April 2016
1. Pemeriksaan Darah Rutin
Hb
: 14,7 g/dl
(14 18)
Leukosit
: 20.200/mm3 (4000 10.000)
BBS I/II
: 10/29 mm3 (10 20)
2. Hitung jenis :
Eosinofil
:0
(1 5)
Basofi l
:0
(0 1)
Batang
:0
(3 5)
Segmen
: 49
(37 50)
Limfosit
: 33
(25 40)
Monosit
: 15
(1 6)
Eritrosit
: 4.3900.000/mm3
(4.5 5.5 juta)
3
Trombosit
: 223.000/mm (150.000 500.000)
Ht
: 31,4 %
Kesan : leukositosis

DAFTAR MASALAH
Sesak napas 2 hari SMRS
Batuk berdahak 4 hari
Pilek
Demam 4 hari
Terdengar suara tambahan berupa ronkhi di hemithorax kanan dan kiri.
Takipneu
Tampak adanya retraksi costa +/+
Leukositosis, shift to the left
E. DIAGNOSA BANDING
Infeksi Saluran Pernapasan Akut
Bronkopneumoni
Bronkiolitis
Bronkitis
Asma bronkial
TBC
Status Gizi
Status Gizi Baik

DIAGNOSA SEMENTARA
Bronkopneumonia
Status Gizi Baik

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

X-foto Thorak AP

PENATALAKSANAAN
Non medikamentosa

O2 nasal canul 2 liter

Medikamentosa

Infus RL 8 tetes permenit

Injeksi ceftrixone 2 x 175 mg

Inj. Dexa 3 x kamp

Ambroxol 3 x 0,3 cc

Pamol drop 3 x 0,3 cc

Nebulizer ventolin 2x kamp

Foto Therapy

INITIAL MONITORING
Pantau keadaan umum dan TTV
Monitoring keadaan sesak napas bertambah atau tidak

Monitoring hasil terapi

INITIAL EDUKASI

Memberitahukan pada keluarga pasien tentang penyakit bronkopneumonia

Meyakinkan bahwa bronkopneumonia umumnya mempunyai prognosis baik

Menjelaskan pada keluarga pasien agar menjauhkan pasien dari paparan asap rokok dan
debu.

Menjelaskan pada keluarga pasien bahwa penyakit ini bisa dicegah dengan melakukan
imunisasi HiB (Haemophylus Influenzae) dan vaksin pneumokokal, terutama bagi
golongan resiko tinggi (orang usia lanjut, penderita penyakit kronis).

Motivasi keluarga pasien agar mengusahakan ventilasi udara di rumah baik, menjaga
kebersihan lingkungan dan individu.

PROGNOSIS
Qua ad vitam

: ad bonam

Qua ad sanam

: ad bonam

Qua ad fungsionam : ad bonam