BAB I

PENDAHULUAN
Otitis eksterna adalah radang liang telinga akut maupun kronis yang disebabkan oleh
infeksi bakteri, jamur dan virus. Faktor yang mempermudah radang telinga luar ialah
perubahan pH diliang telinga, yang biasanya normal atau asam. Bila pH menjadi basa,
proteksi terhadap infeksi menurun. Pada keadaan udara yang hangat dan lembab, kuman dan
jamur mudah tumbuh. Predisposisi otitis eksterna yang lain adalah trauma yang ringan
ketika mengorek telinga.1,2
Otitis eksterna maligna (OEM) atau otitis eksterna nekrotikans merupakan infeksi
telinga yang berpotensi menjadi kematian. Infeksi biasanya dimulai dari meatus akustikus
eksterna (MAE) sebagai otitis eksterna akut (OEA) yang tidak ada respon terhadap terapi.
Infeksi menyebar melalui fissura Santorini ke jaringan lunak dan pembuluh darah sekitarnya
sampai ke tulang dasar tengkorak. Penyebaran infeksi melalui sistem Haversian tulang padat
dapat menimbulkan osteomielitis, terbentuknya abses multiple, dan sequestra tulang
nekrotik. Infeksi dapat mengenai foramen stilomastoid sehingga terjadi paralisis nervus
fasialis, jika mengenai foramen jugularis akan terjadi paralisis N. IX, X, XI dan jika
mengenai kanal hipoglosus akan terjadi paralisis N XII.3
Otitis

eksterna

maligna

(nekrotikans)

pertama

kali

digambarkan

sebagai

Pseudomonas osteomyelitis pada tulang temporal pada pasien yang memiliki penyakit
diabetes sejak setengah abad yang lalu. Chandler mempublikasikan pasien pertama dengan
progresif osteomielitis tulang temporal dan menamainya dengan istilah otitis eksterna
maligna. Penulis yang lain telah menggunakan istilah otitis eksterna nekrotikans untuk
membedakan penyakit ini bukan berasal dari proses neoplasma. Osteomielitis dasar
tengkorak sangat akurat untuk menjelaskan patofisiologi proses penyakit ini dan telah
digunakan untuk mengambarkan infeksi yang menyebar melalui dasar tengkorak termasuk
diantaranya kanalis akustikus eksterna.3
Sebelum antibiotik digunakan dalam pengobatan, otitis eksterna maligna sering
menyebabkan kematian, dengan angka kematian mendekati 50%. Pengobatan dasarnya
melalui operasi. Sekarang pengobatan otitis eksterna maligna efektif dengan menggunakan
antibiotik dan dikombinasikan dengan teknik operasi seperti biopsi dan debridement lokal.3
1

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Telinga
Telinga terdiri dari telinga luar, telinga tengah dan telinga dalam.4

Gambar 1. Anatomi Telinga.5

Telinga Luar

Gambar 2. Telinga Luar.5

Aurikula adalah bagian dari telinga luar, suatu tambahan yang melekat pada sisi
kepala dan dimaksudkan untuk menangkap suara. Dibentuk oleh kartilago dan dibagian
kaudal dari aurikula terdapat lobules aurikula. Meatus akustikus eksternus adalah suatu
saluran udara, panjang kira-kira 2-3 cm, arah ke medial sampai pada telinga tengah, berada
dalam pars petrosa ossis temporalis. Sepertiga bagian lateral dibentuk oleh kartilago dan 2/3
bagian medial dibentuk oleh tulang biasa. Pada ujung medial dari saluran tersebut terdapat
membrane timpani, yang terletak miring, memisahkan meatus akustikus eksternus daripada
kavum timpani. Letak dari membrane timpani adalah sedemikian rupa sehingga sisi luarnya
menghadap ke daerah ventral, kaudal dan lateral. Pada saluran ini terdapat mukosa yang
mengandung rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar keringat. Hasil produksi dari kelenjar
disebut serumen.4
Telinga Tengah

Gambar 3. Telinga Tengah.5

Berisi udara dipisahkan dari meatus akustikus eksternus oleh membrane timpani.
Terdapat hubungan antara cellulae mastoidea dengan kavum timpani melalui auditus
tympanicum. Membrane timpani berfungsi menerima getaran udara dan meneruskannya
kepada nervus coclearis. Ada tiga buah tulang kecil yang terletak menyilang dalam kavum
timpani mulai dari lateral ke medial. Yang berada paling luar adalah malleus, yang tengah
inkus dan yang paling dalam adalah stapes. Ketiga buah tulang tersebut meneruskan getaran
udara yang diterima oleh membrane timpani, selanjutnya diteruskan kepada fenestra
vestibule. Gerakan dari tulang-tulang tersebut dikontrol oleh m. tensor tympani dan m.
stapedius.4
3

Telinga Dalam

Gambar 4. Telinga Dalam.5

Terdiri dari labyrinthus osseus dan labyrinthus membranaceus. Labyrinthus osseus

terdiri dari ruangan dan saluran, berada dalam pars petrosa ossis temporalis. Ruangan dan
saluran-saluran tersebut adalah vestibulum, 3 canalis semisirkularis, 3 ampulla ossea dan
canalis spiralis cochleae. Pada ujung lateral vestibulum terdapat fenestra vestibule yang
ditutupi oleh basis stapedius. Pada tiap bagian canalis semisirkularis terdapat crus ampullare
dan crus simplex. Canalis spiralis cochleae berbentuk seperti rumah siput dengan basis
berada pada sebelah medial dan cupula disebelah lateral. Bangunan ini melingkar suatu
sumbu horizontal. Canalis ini bermuara pada dasar vestibulum.4
2.2 Fisiologi Telinga
Suara dihantarkan melalui membrane timpani melewati telinga tengah ke koklea
(telinga dalam). Melekat pada membrane timpani adalah tangkai dari maleus. Maleus terikat
pada inkus oleh ligament yang kecil, sehingga pada saat maleus bergerak, inkus juga akan
ikut bergerak. Ujung yang berlawanan dari inkus akan berartikulasi dengan batang stapes,
dan bidang depan dari stapes terletak berhadapan dengan membrane labirin koklea pada
muara fenestra ovalis.5
4

Ujung tangkai maleus melekat dibagian tengah membrane timpani. Dan tempat
perlekatan ini secara konstan akan tertarik oleh musculus tensor tympani, yang
menyebabkan membrane timpani tetap tegang. Keadaan ini menyebabkan getaran pada
setiap bagian membrane timpani akan dikirim ke tulang-tulang pendengaran, dan hal ini
tidak akan terjadi bila membrane tersebut longgar.5
Tulang-tulang pendengaran telinga tengah ditunjang oleh ligamen-ligamen
sedemikian rupa sehingga gabungan maleus dan inkus bekerja sebagai pengungkit tunggal,
dengan fulcrum yang terletak hampir pada perbatasan membrane timpani.5
Artikulasi inkus dengan stapes menyebabkan stapes mendorong fenestra ovalis ke
depan dan di sisi lain juga mendorong cairan koklea ke depan setiap saat membrane timpani
bergerak ke dalam, dan setiap maleus bergerak keluar akan mendorong cairan ke belakang.5
Getaran suara memasuki skala vestibule dari bidang depan stapes pada fenestra
ovalis. Bidang depan stapes akan menutup fenestra ini dan dihubungkan dengan bagian tepi
fenestra oleh ligamentum anularis yang longgar, sehingga fenestra dapat bergerak ke dalam
dan keluar bersama getaran suara. Pergerakan ke dalam menyebabkan bergeraknya cairan ke
dalam skala vestibule dan skala media, dan pergerakan keluar menyebabkan cairan bergerak
kearah sebaliknya.5

2.3 Otitis Eksterna Maligna

2.3.1 Etiologi
Organisme penyebab otitis eksterna maligna adalah Pseudomonas aeruginosa
menempati 80-85 %. Organisma penyebab yang lainnya seperti Streptococcus aureus,
golongan Proteus, serta golongan Aspergillus.1,2
2.3.2 Patofisiologi
Otitis eksterna maligna merupakan infeksi yang menyerang meatus akustikus
eksternus dan tulang temporal. Organisme penyebabnya adalah Pseudomonas aeruginosa,
dan paling sering menyerang pasien diabetik usia lanjut. Pada penderita diabetes, pH
serumennya lebih tinggi dibanding pH serumen non diabetes. Kondisi ini menyebabkan
5

penderita

diabetes

lebih

mudah

terjadi

otitis

eksterna.

Akibat

adanya

faktor immunocompromize dan mikroangiopati, otitis eksterna berlanjut menjadi otitis

eksterna maligna. Infeksi dimulai dengan otitis eksterna yang progresif dan berlanjut
menjadi osteomielitis pada tulang temporal. Penyebaran penyakit ini keluar dari liang
telinga luar melalui Fisura Santorini dan osseocartilaginous junction.1,2,6
Otitis eksterna maligna menyebar melalui Fisura Santorini untuk sampai ke dasar
tulang tengkorak. Data histopatologi menunjukkan bahwa infeksi menyebar sepanjang
vaskuler. Di bagian anterior dapat mempengaruhi fossa mandibula dan kelenjar parotis. Di
sebelah anteromedial infeksi, dapat menyebar ke arteri karotis. Selain itu juga dapat
menyebar melalui tuba eustachius untuk sampai ke fossa infratemporal dan nasofaring.
Hipestesia ipsilateral dapat terjadi jika saraf kelima dilibatkan. Penyebaran ke intrakranial
dapat menyebabkan meningitis, abses otak, kejang dan kematian. Bagian posteroinferior
dapat menyebabkan flebitis dan trombosis supuratif bulbus juguler dan sinus sigmoid. Ini
dapat menyebabkan mastoiditis dan kelumpuhan saraf fasial. Penyebaran secara inferior
dapat menyebabkan paralisis saraf glosofaringeal (IX), vagus (X), hipoglosus (XI), dan
aksesorius (XII), menyebabkan disfagia, aspirasi dan suara serak.3

Gambar 5. Gambaran anatomi tempat terjadinya infeksi pada otitis eksternal maligna.8

2.3.3 Manifestasi Klinis

Gejala otitis eksterna maligna adalah: rasa gatal di liang telinga yang dengan cepat
diikuti dengan nyeri, sekret yang banyak serta pembengkakan liang telinga. Kemudian rasa
nyeri tersebut akan semakin hebat, liang telinga tertutup oleh jaringan granulasi yang cepat
6

tumbuhnya. Saraf fasialis dapat terkena, sehingga menimbulkan paresis atau paralisis
fasial.1,2,6
Kelainan patologik yang penting adalah osteomielitis yang progresif, yang
disebabkan oleh kuman Pseudomonas aeroginosa. Penebalan endotel yang mengiringi
diabetes mellitus berat, kadar gula darah yang tinggi yang diakibatkan oleh infeksi sedang
aktif, menimbulkan kesulitan pengobatan yang adekuat. 1,2
Penyakit ini dapat membahayakan dan kecurigaan lebih tinggi ditujukan pada pasien
dengan diabetes atau immunocompromized state atau berumur lanjut. Tanda khas yang
dijumpai dari otoskopi pada penyakit ini adalah otitis eksterna dengan jaringan granulasi
sepanjang posteroinferior liang telinga luar (pada bony cartilaginous junction) disertai lower
cranial neuropathies (N. VII, IX, X, XI) yang biasanya juga disertai dengan nyeri pada
daerah yang dikenai (otalgia). Eksudat pada liang telinga dan membrane timpani intak.8

Gambar 6. Kranial neuropati OEM dengan paresis N. VIII dan N. XII . 3

2.3.4 Diagnosis
Diagnosis otitis eksterna nektrotikan dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang seperti laboratorium dan radiologi. Empat
gejala yang menonjol adalah otalgia yang menetap lebih dari 1 bulan, otore purulen dan
menetap dengan adanya jaringan granulasi dalam beberapa minggu, riwayat diabetes
mellitus, status imun yang rendah dan usia lanjut, dan adanya gangguan saraf kranial.

1.

Anamnesis
7

Pasien yang menderita otitis eksterna maligna umumnya usia lanjut,

menderita diabetes. Adanya otalgia, sakit kepala temporal, otore purulen dapat
ditemukan pada pasien ini. Kadang kadang pasien mempunyai riwayat penggunaan
antibiotik dan obat tetes telinga pada otitis eksterna tanpa adanya perubahan gejala yang
bermakna.
2.

Pemeriksaan Fisis
Pada

pemeriksaan

inspeksi

dapat

ditemukan

adanya

kulit

yang

mengalami inflamasi, hiperemis, udem dan tampak jaringan granulasi pada dasar
meatus akustikus eksternus. Biasanya disertai dengan kelumpuhan saraf fasial, dan
perlu memeriksa saraf kranial V XII.

Gambar 7. Gambaran otitis eksterna maligna dengan adanya pus yang keluar dari liang telinga
yang sudah nekrosis. Kelihatan aurikula membengkak dan kehilangan bentuk di daerah yang
terdiri dari kartilago.10

Pemeriksaan Penunjang:
a. Laboratorium
Pada pemeriksaan laboratorium, dapat ditemukan adanya peningkatan jumlah
leukosit, laju endap darah dan gula darah sewaktu. Pemeriksaan kultur yang diperoleh
dari sekret liang telinga sangat diperlukan untuk sensitivitas antibiotik. Penyebab
utamanya adalah P. aeruginosa. Organisme ini merupakan bakteri aerob, dan gram
negatif. Pseudomonas sp. mempunyai lapisan yang bersifat mukoid yang digunakan
pada saat fagositosis. Eksotoksin dapat menyebabkan jaringan mengalami nekrosis dan
8

beberapa golongan lainnya menghasilkan neurotoksin yang dapat menimbulkan

neuropati.6,7,10
b. Radiologi
Pemeriksaan tambahan dapat berupa foto X-ray mastoid (foto Schuller). Pada foto
X-ray ini ditemukan adanya perselubungan air cell mastoid dan destruksi tulang.

Gambar 8. Foto Schuller kanan ta mpak ga mbaran mastoiditis kronik (bulatan

merah) . 3

CT-Scan dapat menunjukkan adanya dekstruksi tulang di sekitar dasar tulang

tengkorak dan meluas ke intrakranial. Pemeriksaan dengan teknik nuklir baik digunakan
pada stadium awal. Scan Technetium (88Tc) methylene diphosphonate menunjukkan area
yang mengalami osteogenesis dan osteolisis. Sedangkan Gallium (56Ga) menunjukkan
jaringan lunak yang mengalami inflamasi. 11

Gambar 9. CT-Scan kepala yang menunjukkan kerusakan jaringan lunak pada MAE kiri,
tulang mastoideus kiri, fossa infra-temporalis dan dasar tulang tengkorak (anak panah).12
3.

Histopatologi
Mekanisme invasi liang telinga berhubungan dengan nekrosis tulang. Proses
infeksi meluas ke submukosa dan terdapat destruksi tulang. pada gambaran histologi
juga dapat terlihat rusaknya jaringan menunjukkan luasnya nekrosis pada lapisan
epidermis dan dermis disertai infiltrate PMN. Kartilago dikelilingi oleh jaringan
inflamasi dan tampak destruksi. Pada dinding pembuluh darah menunjukkan hialinisasi.
Tulang mastoid menunjukkan adanya sel sel inflamasi akut.12
Pemeriksaan biopsi granulasi MAE perlu dilakukan untuk membedakan
dengan otitis eksterna maligna dengan keganasan meatus akustikus eksterna atau
osteomielitis karena Aspergillus. Pemeriksaan kultur dan tes sensitivitas dilakukan
untuk mengetahui kuman penyebab dan menentukan jenis antibiotik yang tepat.3

10

2.3.5 Diagnosis Banding

1. Otitis media supuratif akut
Otitis media supuratif kronik adalah infeksi kronis di telinga tengah dengan perforasi
membrane timpani dan sekret yang keluar dari tengah terus-menerus atau hilang timbul dan
sekretnya mungkin encer, kental, bening atau berupa nanah. Terjadinya otitis media supuratif
kronik adalah disebabkan oleh adanya gangguan fungsi pada tuba eustachius atau infeksi
yang lama pada bagian telinga tengah. Sebagian besar otitis media supuratif kronik
merupakan kelanjutan dari otitis media akut dengan perforasi membrane timpani yang sudah
terjadi lebih dari 2 bulan. Otitis media supuratif kronik menimbulkan gejala otore dengan
sekret yang bersifat purulen atau mukoid tergantung dari stadium peradangan, gangguan
pendengaran, otalgia dan vertigo.12
2. Otitis eksterna difus
Biasanya mengenai kulit liang telinga dua pertiga dalam. Tampak kulit liang telinga
hiperemis dan edema yang tidak jelas batasnya. Kuman penyebab biasanya golongan
Pseudomonas. Kuman lain yang dapat sebagai penyebabnya adalah Staphylococcus albus,
Escherichia coli dan sebagainya. Otitis eksterna difus dapat juga terjadi sekunder pada otitis
media supuratif kronis. Gejalanya adalah nyeri tekan tragus, liang telinga sangat sempit,
kadang kelenjar getah bening membesar dan nyeri tekan, terdapat sekret yang berbau. Sekret
ini tidak mengandung lendir (musin) seperti sekret yang keluar dari kavum timpani pada
otitis media.1,2
3. Otomikosis
Infeksi jamur diliang telinga dipermudah dengan kelembaban yang tinggi didaerah
tersebut. Yang tersering adalah Pityrosporum dan Aspergillus. Kadang-kadang ditemukan
juga Candida albicans atau jamur lain. Pityrosporum menyebabkan terbentuknya sisik yang
menyerupai ketombe dan merupakan predisposisi otitis eksterna bakterialis. Gejala biasanya
berupa rasa gatal dan rasa penuh di liang telinga, tapi sering pula tanpa keluhan.1,2

11

2.3.6 Terapi
Pengobatan harus cepat diberikan sesuai dengan hasil kultur dan resistensi.
Mengingat kuman penyebab tersering adalah Pseudomonas aeroginosa, diberikan
antibiotika dosis tinggi yang sesuai dengan Pseudomonas aeroginosa. Sementara menunggu
hasil kultur dan resistensi, diberikan golongan fluoroquinolone (ciprofloxacin) dosis tinggi
peroral. Pada keadaan yang lebih berat diberikan antibiotika parenteral kombinasi dengan
antibiotika golongan aminoglikosida yang diberikan selama 6-8 minggu.1,2
Antibiotika yang sering digunakan adalah ciprofloxacin, ticarcilin-clavulanat,
piperacilin (dikombinasi dengan aminoglikosida), ceftriaxone, ceftazidine, cefepime dan
gentamisin.1,2,10
Disamping obat-obatan, sering kali diperlukan juga tindakan membersihkan luka
(debrideman) secara radikal. Tindakan membersihkan luka yang kurang bersih akan dapat
menyebabkan makin cepatnya penjalaran penyakit.1.2,7
2.3.7 Komplikasi
Pada otitis eksterna maligna peradangan meluas secara progresif kelapisan subkutis,
tulang rawan dan ke tulang sekitarnya, sehingga timbul kondritis, osteitis dan osteomielitis
yang menghancurkan tulang temporal.1,2,7
2.3.8 Prognosis
Rekurensi penyakit dilaporkan sekitar 9% - 27%. Hal ini berhubungan dengan
lamanya pemberian terapi yang tidak adekuat dan manifestasi klinik berupa sakit kepala dan
otalgia, bukan otorea. Otitis eksterna nekrotikan dapat kambuh kembali setelah satu tahun
pengobatan komplit. Berdasarkan penelitian yang dilakukan Chandler, rata rata kematian
sekitar 50% tanpa pengobatan. Kematian berkurang sampai 20% dengan ditemukannya
antibiotik yang cocok. Penelitian terbaru melaporkan bahwa angka kematian turun sampai
10%, tetapi kematian tetap tinggi pada pasien dengan neuropati atau adanya komplikasi
intrakranial.10

BAB III
12

PENUTUP
Otitis Eksterna Maligna (OEM) disebut juga Otitis Eksterna Nekrotikan atau
Osteomielitis dasar tengkorak, merupakan suatu infeksi telinga luar yang dapat
menyebabkan kematian. . Infeksi biasanya dimulai dari meatus akustikus eksterna (MAE)
sebagai otitis eksterna akut (OEA) yang tidak ada respon terhadap terapi. Infeksi menyebar
melalui fissura Santorini ke jaringan lunak dan pembuluh darah sekitarnya sampai ke tulang
dasar tengkorak.
Organisme penyebab otitis eksterna maligna adalah Pseudomonas aeruginosa
menempati 80-85 %. Gejala otitis eksterna maligna adalah: rasa gatal di liang telinga yang
dengan cepat diikuti dengan nyeri, sekret yang banyak serta pembengkakan liang telinga.
Kemudian rasa nyeri tersebut akan semakin hebat, liang telinga tertutup oleh jaringan
granulasi yang cepat tumbuhnya. Saraf fasialis (N. VII, IX, X, XI) dapat terkena, sehingga
menimbulkan paresis atau paralisis fasial. Diagnosis otitis eksterna nektrotikan dapat
ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang seperti
laboratorium dan radiologi.
Pengobatan harus cepat diberikan sesuai dengan hasil kultur dan resistensi.
Mengingat kuman penyebab tersering adalah Pseudomonas aeroginosa, diberikan
antibiotika dosis tinggi yang sesuai dengan Pseudomonas aeroginosa. Sementara menunggu
hasil kultur dan resistensi, diberikan golongan fluoroquinolone (ciprofloxacin) dosis tinggi
peroral. Pada keadaan yang lebih berat diberikan antibiotika parenteral kombinasi dengan
antibiotika golongan aminoglikosida yang diberikan selama 6-8 minggu. Antibiotika yang
sering digunakan adalah ciprofloxacin, ticarcilin-clavulanat, piperacilin (dikombinasi
dengan aminoglikosida), ceftriaxone, ceftazidine, cefepime dan gentamisin. Disamping
obat-obatan, sering kali diperlukan juga tindakan membersihkan luka (debrideman) secara
radikal. Tindakan membersihkan luka yang kurang bersih akan dapat menyebabkan makin
cepatnya penjalaran penyakit.

DAFTAR PUSTAKA
13

1. Efiaty AS, Nurbaid I, Bashiruddin J. Otitis Eksterna In Buku Ajar Ilmu Kesehatan
Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher, 6th Edition. Jakarta: Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia; 2007. p. 60-63.
2. Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R. Otitis Eksterna Maligna In Ilmu Penyakit Telinga
Hidung Dan Tenggorok Kapita Selekta Kedokteran, 3 rd Edition. Jakarta: Media
Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2001. p. 83-85.
3. Matthew J, Carfrae, Bradley W. Malignant Otitis Externa In Otolaryngologic Clinics
of North America, America: Elsevier Saunders; 2008. p. 537-549.
4. Lululima JW. Telinga In Anatomi Umum, 2 nd Edition. Makassar: Bagian Anatomi
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin; 2002. p. 123.
5. Guyton, Hall. Indera Pendengaran In Sistem Saraf Indera Khusus Buku Ajar
Fisiologi Kedokteran, 11th Edition. New York: Elsevier Pte. Ltd; 2008. p. 681-684.
6. Handzel O, Halperin D. Necrotizing (Malignant) External Otitis. 2003 July 15 [cited
2015 April 25]. Available from: http://www.aafp.org/afp/2003/0715/p309.html
7. Grandis JR., Branstetter BF., Yu YL. The changing face of malignant (necrotising)
external otitis: clinical, radiological and anatomic correlations. THE LANCET
Infectious Diseases. January 2004 [cited 2015 April 24]. Available from:
http://antimicrobe.org/Lancet2.pdf
8. Askaroellah A. Otitis Eksterna Maligna In Majalah Kedokteran Nusantara, Vol 39.
Medan: Departemen Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher Rumah Sakit Umum
Pemerintah Adam Malik Medan; 2006. p. 317-318.
9. Osguthorpe JD., Nielsen DR. Otitis Externa: Review and Clinical Update. 2006
November

1.

[cited

2015

April

23].

Available

from:

http://www.aafp.org/afp/2006/1101/p1510.html
10. Nussebaum B, et al. Externa ear, Malignat external otitis. 2013 December 6 [cited
2015 April 26]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/845525overview

14

11. Duvvi S., Lo S., Kumar R., Blanshard J. Malignant External Otitis With Multiple
Cranial Nerve Palsies. The Internet Journal of Otorhinolaryngology. 2004 Volume 4
Number 1. [cited 2015 April 24]. Available from: http://ispub.com/IJORL/4/1/11897
12. Tandrous PJ. Diagnostic Criteris Handbook in Histopthology: A Surgical Pathology
Vade Mecum. England: John Wiley & Sons Ltd; 2007. p. 199.
13. Edward Y., Sri Mulyani. Penatalaksanaan Otitis Media Supuratif Kronik Tipe
Bahaya.. Fakultas Kedokteran Universitas Andalas. [cited 2015 April 26]. Available
from:
http://repository.unand.ac.id/17260/1/Penatalaksanaan_Otitis_Media_Supuratif_Kro
nik_Tipe_Bahaya.pdf

15