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JOS GERNIMO

53 ANOS
JABOATO DOS GUARARAPES - PE

MR1 Bernardo Welkovic


MR1 Rafael Foinquinos
Preceptor: Dr Rodrigo
Guido

ANAMNESE E EXAME
FSICO
ANAMNESE
HDA:
Paciente, 53 anos, admitido via Sala 03 em 10/04/2016 no 12 DPO de
enterectomia + entero-entero anastomose e apendicectomia por neoplasia
de intestino delgado, evoluindo, h 48 h do internamento, com anorexia,
queda do estado geral e sada de contedo entrico pela FO, com aumento
do dbito ao se alimentar.
ANTECEDENTES PESSOAIS
HAS (-); DM (-); Cirurgia (enterectomia + entero-entero anastomose e
apendicectomia);
HTF (+), Alergias (-)
EXAME FSICO:
EGReg, emagrecido, consciente, orientado, eupneico, hipocorado (2+/4+),
desidratado (1+/4+), aciantico, anictrico, afebril.
ACV: RCR em 2T, BNF, s/s. FC: 102 bpm
AR: MV + AHT sem RA.
ABD: plano, depressvel, indolor palpao, com sada de contedo entrico
e gs pela FO, sem sinais de peritonite.
HD: Fstula ntero-cutnea

EXAMES DO LTIMO
INTERNAMENTO
EXAME
S

PLAQ/LEUC
TGO/TG
HB/HT
UR/CR
FA/GGT
O
P

11/03
(PR- 12,5/37,0 167000/5140 16/0,5
OP)
30/03
207000 /
(PS- 12,8/36,8
15 / 0,5
15960
OP)
EXAME
ALB/HCO3 LIP/AMIL BT/BD

11/03
(PROP)
30/03
(PSOP)

3,59/27

3,53 / 34

58/83

---

15/11

15 / 10
INR/AE

0,45/0,1
1,13/81,2
9
0,64/0,3
4

1,45 /
55,4

78/24

NA/K
141/4,3

137 /
3,5
CA125 / CA19.9 /
CEA / AFP
71 / 17

----12,0 / 12,85 /
2,06 / 0,70

EVOLUO

DATA

EVOLUO

11/04/16

CONSIDERADA A HD DE DEISCNCIA DA ANASTOMOSE (MESMO


SEM SINAIS CLNICOS DE PERITONITE, POIS PACIENTE SE
SEGUNDA
APRESENTAVA
BASTANTE
CONSUMIDO),
FOI
INDICADA
REOPERAO DE URGNIA: ENTERECTOMIA + ENTERORRAFIA +
ILEOSTOMIA + OMENTECTOMIA + TOALETE CAVITRIO.
DESCRIO CIRRGICA
Conduta:
1) SUPORTE DE UTI
2) DIETA ZERO

EVOLUO - UTI

DATA

EVOLUO

12/04/2016

PACIENTE EVOLUI NO 1 DPO COM OLIGRIA E HIPERLACTATEMIA


DRENO CAVITRIO = 255 ML (HEMTICO)
DIURESE: 230 ML

TERA
EM USO:
D1 ROCEFIN
D1
METRONIDAZ
OL

Conduta:
1) EXPANSO VOLMICA

13/04/2016

QUARTA
D2 ROCEFIN
D2
METRONIDAZ
OL

PACIENTE EVOLUI NO 2 DPO CONSCIENTE


HEMODINAMICAMENTE ESTVEL
DRENO CAVITRIO = 245 ML (SEROHEMTICO)
DIURESE= 795 ML
Conduta:
1) ALTA PARA ENFERMARIA A CRITERIO DA UTI
2) VIGIAR DIURESE E FUNO RENAL
3) MANTER DIETA ZERO

ORIENTADO,

EVOLUO ENFERMARIA
DATA

EVOLUO

14/04/16
QUINTA
EM USO:
D3 ROCEFIN
D3
METRONIDAZOL

SVD=190 ML; DRENO=350 ML; ILEOSTOMIA=650 ML/24H.


CD: INICIO DIETA LQUIDA DE PROVA PROGREDIR
CONFORME ACEITAO.

15/04/16
SEXTA
EM USO:
D4 ROCEFIN
D4
METRONIDAZOL

SVD=220ML/24H, ILEOSTOMIA=1150, DRENO=205ML/24H.


CD: INICIO DIETA DE ALTA BASORO + GLUTAMINA. COMO
PACIENTE COM DIURESE BAIXA, AUMENTO HIDRATAO PARA
3000ML/24H E FAO 20MG DE FUROSEMIDA EV (ESTIMULAO).
SOLICITO EXAMES LABORATORIAIS.

16/04/16
SBADO
EM USO:
D5 ROCEFIN
D5
METRONIDAZOL

DRENO=320 ML; SVD=1200 ML; ILEOSTOMIA=2100 ML.


CD: MANTENHO HIDRATAO (PERDAS + 500 = 4500: 1500 ML VO
E 3000 ML IV); FO COM SADA DE CONTEDO PURULENTO EM
TERO INFERIOR: RETIRO PONTOS DOS PRINCIPAIS LOCAIS DE
DRENAGEM E FAO ORDENHA E IRRIGAO COM SF0,9%. REPETIR
ESTE PROCEDIMENTO 2X AO DIA; MANTENHO DIETA LQUIDA DE
ALTA ABSORO CONSTIPANTE E AUMENTO IMOSEC PARA 8/8H.
SOLICITO CULTURA E BIOQ DO DRENO. INICIO VITAMINA K.

17/04/16
DOMINGO

DRENO=529ML/24H, IEOSTOMIA=3400ML/24H,
DIURESE=700ML/24H. SADA DE PEQUENA QUANTIDADE DE

EVOLUO ENFERMARIA
DATA

EVOLUO

18/04/16
SEGUNDA
EM USO:
D8 ROCEFIN
D8
METRONIDAZOL

DRENO=50 ML; SVD=700 ML; ILEOSTOMIA=1600 ML. AUMENTO


LOPERAMIDA PARA 6/6H, SOLICITO TROCA DA BOLSA DE
COLOSTOMIA. SOLICITAR EXAMES AMANH. RESGATAR RESULTADO
PARCIAL DA CULTURA DO DRENO. LAVAR FO 2X/DIA.

19/04/16
TERA
EM USO:
D9 ROCEFIN
D9
METRONIDAZOL

DRENO= 75ML/24H, SVD=500ML/24H, ILEOSTOMIA=3400ML/24H.


LAVO FO. FAO ALBUMINA 20% 8/8H E FUROSEMIDA 20MG.
RESGATAR RESULTADO PARCIAL DA CULTURA DO DRENO.

20/04/16
QUARTA
EM USO:
D10 ROCEFIN
D10
METRONIDAZOL

DRENO=70 ML; ILEOSTOMIA= 3800 ML. PARCIAL DE CULTURA DO


DRENO=BACILOS GRAM NEGATIVOS. AUMENTO LOPERAMIDA PARA
12 MG/DIA. SOLICITO NOVO LAB E USG ABDOMINAL (TENTAR
ENCAIXE NA SEGUNDA-FEIRA).

21/04/16
QUINTA
EM USO:
D0 IMIPENEM
D0 FLUCONAZOL

DRENO=45 ML; ILEOSTOMIA= 700 ML. CULTURA DO DRENO


POSITIVA PARA CANDIDA SP E E. COLI ESBL. INICIADO IMIPENEM E
MANTIDA ALBUMINA POR 3 DIAS, CONFORME DISCUTIDO COM DR
RODRIGO. AGUARDA USG DE ABDOME.

EVOLUO ENFERMARIA
DATA

EVOLUO

22/04/16
SEXTA
EM USO:
D1 IMIPENEM
D1 FLUCONAZOL

DRENO=30ML/24H, ILEOSTOMIA= 1400ML/24H. MANTENHO


MEROPENEM, FLUCONAZOL E ALBUMINA. MANTER ALBUMINA POR
3 DIAS. AGUARDO USG DE ABD (MARCAR SEGUNDA-FEIRA).
SOLICITO PARECER DA COMISSO DE CURATIVOS ESPECIAIS.

23/04/16
SBADO
EM USO:
D2 IMIPENEM
D2 FLUCONAZOL

DRENO=23ML/24H, ILEOSTOMIA=2150ML/24H, SVD=500ML/24H.


FAO LIMPEZA DE FO, AGUARDO PARECER DA COMISSO DE
CURATIVOS E USG ABD.

24/04/16
DOMINGO
EM USO:
D3 IMIPENEM
D3 FLUCONAZOL

ILEOSTOMIA=2400 ML/24H. SUSPENDO ALBUMINA.


DURANTE LIMPEZA DE FO, OBSERVO
DEISCNCIA DA APONEUROSE.
REOPERAO HOJE: LE + DRENAGEM DE ABSCESSO
SUBFRNICO + TOALETE CAVITRIA + RECONFECO +
RESSINTESE DE APONEUROSE+ RECONFECO DE
ILEOSTOMIA.
DESCRIO CIRRGICA
AGUARDO PARECER DA COMISSO DE CURATIVOS E USG ABD.

EVOLUO ENFERMARIA
DATA

EVOLUO

25/04/16
SEGUNDA
EM USO:
D4 IMIPENEM
D4 FLUCONAZOL

BLAKE=210 ML; SVD=700/12H; SNG=ZERO. RETIRO SNG, INICIO


DIETA LQUIDA DE PROVA, REINICIO LOPERAMIDA E CLEXANE.
SOLICITO NOVO LAB. AGUARDO CULTURAS DO LQUIDO CAVITRIO
E DO CONTEDO DO ABSCESSO.

26/04/16
TERA
EM USO:
D5 IMIPENEM
D5 FLUCONAZOL

BLAKE=250, SVD=2500, ILEOSTOMIA=550. MANTENHO IMIPENEM


E FLUCONAZOL. RESGATO EXAMES LABORATORIAIS. RETIRO SVD.
INICIO
DIETA LIQUIDO-PASTOSA.

27/04/16
QUARTA
EM USO:
D6 IMIPENEM
D6 FLUCONAZOL

BLAKE=80, ILEOSTOMIA=900. CULTURA DO LQUIDO CAVITARIO


PSEUDOMONAS MULTIDROGAS RESISTENTE (SENSVEL A
IMIPENEM).
INICIO DIETA PASTOSA.

28/04/16
QUINTA
EM USO:
D7 IMIPENEM
D7 FLUCONAZOL
D0 POLI B

BLAKE=75, ILEOSTOMIA=3250, DIURESE=1400. CULTURA DO


LQUIDO CAVITARIO PSEUDOMONAS MULTIDROGAS RESISTENTE
(RESISTENTE A IMIPENEM).
INICIO POLIMIXINA B.

EVOLUO ENFERMARIA
DATA

EVOLUO

29/04/16
SEXTA
EM USO:
D8 IMIPENEM
D8 FLUCONAZOL
D1 POLI B

PCTE EVOLUI ESTVEL E COM DOR ABDOMINAL LEVE, NEGA


OUTRAS QUEIXAS.
G:EGR, CONSCIENTE, ORIENTADO, HIPOCORADO, HIDRATADO,
AFEBRIL, ANICTRICO, ACIANTICO, COM EDEMA GENERALIZADO.
EDEMA EM MSD DESPROPORCIONAL AO DO MSE.
ACV: RCR 2T BNF S/ SOPROS
AR: MV+ EM AHT, COM CREPITANTES EM BASES
ABD: PLANO, DEPRESSVEL, DOLOROSO PALPAO, S/ SINAIS DE
PERITONITE OU VM. RHA+
FO DE BOM ASPECTO, COM DRENAGEM DE PEQUENA QUANTIDADE
DE CONTEDO SERO-PURULENTO EM SEU TERO INFERIOR.
CD:
1) DIMINUO HIDRATAO
2) SOLICITADO USG DOPPLER DE MSD E DE VEIAS PROFUNDAS
(SUBCLVIA E CAVA SUPERIOR), QUE EVIDENCIOU APENAS
TROMBOSE PROXIMAL EM VEIA BRAQUIAL
3) MANTENHO ANTIMICROBIANOS E LOPERAMIDA
4) VIGINCIA CLNICA

EXAMES
LABORATORIAIS
EXAMES

HB/HT

PLAQ/LEUCO

UR/CR

TGO/TGP

FA/GGT

01/04

10,9/33,4

165000/10590

36/0,5

15/11

67/14

15/04

9,3/28,6

157000/5670

29/0,3

8/8

46/39

20/04

9,1/28,3

260000/9310

21/0,2

25/04

8,6 / 26,9

419000/21070

15 / 0,2

47/36
21 / 8

55/23

EXAMES

NA/K

PCR

ALB/HCO3

BT/BD

INR/AE

01/04

139/3,7

---

/31

0,66/0,35

1,45/55,4

15/04

135/4,0

20/04

127/3,3

3,26

2,04/29

0,34/0,25

1,20/73,7

25/04

130/4,3

4,9

1,87/24

0,21/0,09

1,52/51,9

1,49/--

2,02/36,7

PS-OPERATRIO
PATOLGICO
RAFAEL FOINQUINOS
HBL - CIRURGIA GERAL (MR1)

INFECO DE STIO

CIRURGICO
LEO PARALTICO
FSTULA DIGESTIVA

INFECO DE STIO
CIRRGICO
Infeco nos tecidos manipulados pelo

cirurgio durante a cirurgia


Uma das principais infeces relacionadas
assistncia sade no Brasil
15% do total das infeces adquiridas durante
a assistncia sade
40-60% prevenidas

CLASSIFICAO

ISC Superficial
Drenagem purulenta
Laboratorial
Inciso aberta pelo cirurgio

ISC Profunda
Secreo purulenta/abscesso na fscia ou

msculo
Deiscncia espontnea ou deliberadamente
aberta
Sinais sistmicos

ISC rgo ou Espao


Drenagem purulenta pelo dreno
Abscesso ou outra evidncia de infeco

Fatores de Risco

POTENCIAL DE CONTAMINAO
LIMPA (<2%)

- No penetra trato gastrointestinal, urinrio,


respiratrio ou biliar
POTENCIALMENTE CONTAMINADA (<10%)
- Penetra, mas sem inflama0
CONTAMINADA (20%)
- Com inflamao ou extravasamento grosseiro
- Traumtica recente
- Infeco distncia

POTENCIAL DE CONTAMINAO
INFECTADA ou SUJA (30-40%)

- Infeco supurada ou contaminao fecal


- Traumtica tardia, desvitalizada ou corpo
estranho

PROFILAXIA DE ISC

LEO
Obstruo intestinal ps-operatria precoce:

funcional ou mecnica
leo primrio ou ps-operatrio X leo
secundrio, adinmico ou paraltico

LEO PRIMRIO
Delgado > estmago > clon
Vrios eventos
Interao entre diversos sistemas (sistema

nervoso entrico, sistema nervoso central,


hormnios, fatores inflamatrios)
Estresse cirrgico e manipulao intestinal
supresso neuromuscular
Ps-operatrio imediato

LEO PARALTICO
Atonia reflexa gastrintestinal, onde o

contedo no propelido atravs do lmen,


devido parada da atividade peristltica, sem
uma causa mecnica
Comum no ps-operatrio
Sintomas: distenso e desconforto abdominal,
abdome silencioso.
Sintomas mais precoces
Causas

LEO MECNICO
Obstrues incompletas ou completas
Alta ou baixa
Causas: aderncias, abscesso, hrnia interna,

isquemia intestinal, intussuscepo, volvo


Dor tipo clica com, perodos de remisso e
intensidade progressiva.

Conduta
Conservadora
Medidas preventivas
Suporte e tratar causa base
Analgesia alternativa aos opiides (AINE, epidural)
Re-operao?
leo adinmico ainda um problema no ps-

operatrio de cirurgias abdominais, com etiologia


multifatorial e deve ser tratado com diferentes
abordagens de acordo com cada caso

FSTULAS
Comunicaes anormais entre duas

superfcies epitelizadas
5. e 10. dia
85% complicaes ps-operatrias
Mortalidade: 5-21%
Mais comuns: jejuno-ileais

Classificaes
Localizao anatmica
Dbito
Origem
Trajeto fistuloso
Abertura da fstula

Fatores de Risco
Nutrio
Idade
Processos infecciosos
Doenas crnicas
Imunossupresso
Irradiao prvia
Intervenes sobre rgos com processos

inflamatrios ou neoplsicos
Iatrognicas

Fechamento

Quadro Clnico
Distenso/dor abdominal
Nuseas e vmitos
Dismotilidade
Taquicardia e febre
Abscesso/peritonite

Complicaes
Mortalidade: 6,5% e 21%
Depende da etiologia
Principais: perda de lquidos e eletrlitos,

infeco, sepse, desidratao e desnutrio


Fstulas proximais de alto dbito: distrbios
hidroeletrolticos
Fstulas distais: infeco

Conduta
Causa base
Distrbios hidro-eletrolticos
Terapia nutricional

Terapia Nutricional

Terapia Nutricional

Terapia Nutricional
Objetivos
Somatostatina e Octreotide
Cirurgia?
A alimentao VO pode ser reiniciada quando

a fstula estiver fechada ou com dbito muito


baixo

BIBLIOGRAFIA
Sabiston (tratado de cirurgia) 19. edio
http://www.unigastrocampinas.com.br/artigos/ileo.pdf
http://www.spcoloprocto.org/uploads/rpcol__maio_agosto_2010__

pags_60_a_67.pdf
http://www.scielo.br/pdf/rcbc/v26n6/06.pdf
http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=3092
http://
www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-69912001000
200011
http://
www.ruc.unimontes.br/index.php/unicientifica/article/viewFile/182/174
http://
www.projetodiretrizes.org.br/9_volume/terapia_nutricional_nas_fistulas_
digestivas.pdf
http://www.scielo.br/pdf/rsp/v36n6/13526.pdf

OBRIGADO

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