Anda di halaman 1dari 12

REFLEKSI KASUS

SEORANG ANAK PEREMPUAN DENGAN DENGUE SYOK SYNDROM

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Klinik


Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak

Disusun Oleh:
RIENTY RAHMAWATI
012116506

Pembimbing:
dr. Chatarina Rini Pratiwi, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2015

HALAMAN PENGESAHAN
Nama
NIM
Fakultas
Universitas
Tingkat
Bagian
Judul

: Rienty Rahmawati
: 012116506
: Kedokteran
: Universitas Islam Sultan Agung ( UNISSULA )
: Program Pendidikan Profesi Dokter
: Ilmu Kesehatan Anak
: Seorang Anak Perempuan dengan Dengue Syok Syndrom

Demak, Oktober 2015


Mengetahui dan Menyetujui
Pembimbing Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Sunan Kalijaga Kab. Demak

Pembimbing

dr. Chatarina Rini Pratiwi, Sp.A

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS
Nama

: An. A. R

Umur

: 9 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan


Agama

: Islam

Alamat

: Bonangrejo, Bonang

Bangsal

: Dahlia

Masuk RS

: 27 September 2015

Nama Ayah

: Tn. P

Umur

: 35 tahun

Pekerjaan

: Karyawan swasta

Pendidikan

: SMP

Nama Ibu

: Ny. T

Umur

: 33 tahun

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: SD

B. ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan ibu penderita di bangsal Dahlia RSUD Sunan
Kalijaga dilakukan pada 29 September 2015, dengan dilengkapi catatan
medis.
a. Keluhan Utama : Demam
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien demam 3 hari, demam muncul mendadak, dirasakan terus
menerus sepanjang hari, tidak menggigil. Pasien dibawa ke bidan, diberi
penurun panas. Demam hanya turun jika diberi penurun panas tapi

kemudian demam tinggi lagi. Pasien juga mengeluh mual dan muntah,
muntah 2 kali sedikit, yang dimuntahkan yang dimakan. Badan terasa
lemas, sakit kepala dan merasa nyeri di ulu hati. Tidak ada nyeri otot.
Tidak ada ruam. Buang air kecil sedikit dan buang air besar tidak ada
keluhan. Tidak buang air besar bercampur darah atau berwarna hitam.
Muncul bintik-bintik merah di kulit. Pasien tidak pernah mimisan,
tidak pernah mengalami gusi berdarah. Pasien dan anggota keluarga
lainnya tidak pernah berpergian ke daerah endemis malaria. Pasien
mengaku suka jajan sembarangan di lingkungan sekitar sekolah.
Tetangga pasien ada yang sedang sakit demam berdarah.
Anak dibawa oleh keluarga ke IGD RSUD Sunan Kalijaga anak
terlihat lemah, seluruh ekstremitas terasa dingin, nafas cepat. Buang air
besar tidak cair atau berwarna hitam, muntah warna hitam tidak ada,
kemudian diberi oksigen masker 5 lt/menit, dipasang infus RL. RL
guyur 400 cc dua kali dan diberikan gelofusin 200 cc dalam 1 jam.
Kemudian diperiksa darah rutin dan hasilnya Hb 14,8 gr%; Ht 34 %;
Leukosit 7.170 uL; Trombosit 16.000 uL, lalu pasien dirawat di bangsal
dahlia.
Selama perawatan 2 hari di RS syok sudah teratasi, tapi anak masih
tampak lemas, demam sudah tidak ada, anak sulit makan, dan minum,
anak masih mengeluh sakit kepala.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Anak baru pertama kali sakit seperti ini hingga dirawat di rumah sakit.
Riwayat berasal dari daerah endemis malaria atau riwayat bepergian ke
daerah endemis malaria disangkal. Riwayat suka jajan sembarangan diakui
terutama dilingkungan sekitar rumah dan sekolah. Riwayat alergi obat
disangkal.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini.
3

Tetangga ada yang sedang sakit demam berdarah.


e. Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah bekerja sebagai karyawan swasta. Ibu sebagai ibu rumah tangga.
Memiliki 2 orang anak yang belum mandiri. Biaya pengobatan dengan
jamkesda.
Kesan : Tingkat sosial ekonomi kurang
f. Riwayat Imunisasi :
Ibu lupa imunisasi diberikan pada usia berapa, namun mengaku kartu
imunisasi terisi penuh.
Kesan

: Anak sudah mendapatkan imunisasi dasar lengkap tanpa disertai

bukti KMS.
g. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

BBL = 3200 gram

PB

BB sekarang = 21 kg

TB

Tersenyum spontan umur 2 bulan

Tengkurap dan angkat kepala ibu lupa

Duduk dengan bantuan umur 7 bulan

Merangkak ibu lupa

belajar berjalan umur 12 bulan

= ibu lupa
= 130 cm

Kesan: pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai usia


h. Riwayat Makan dan Minum
ASI diberikan sejak lahir sampai 1 tahun, ASI ekslusif sampai 6
bulan.
4

Sejak usia 6 bulan diberikan makanan tambahan berupa bubur susu


ditambah roti milna.
Mulai usia 12 bulan, anak diberi nasi lunak.
Sampai sekarang : Nasi, sayur, dan lauk (tempe / tahu / telur / ikan /
ayam) 3 x sehari 1 piring habis dimakan. Buah jarang diberikan
Kesan : ASI eksklusif
Kualitas baik. Kuantitas baik
i. Riwayat Perinatal

1. Pemeliharaan Perinatal
Periksa kandungan

: setiap bulan, TT 2X

Penyakit kehamilan

: (-), perdarahan selama kehamilan (-)

Obat yang diminum

: vitamin

Jamu-jamuan

: (-)

2. Riwayat Kelahiran
Lahir di

: bidan

Ditolong oleh

: bidan

Lama dalam kandungan: 39 minggu


Jenis partus

: spontan

BB waktu lahir

: 3200 gram

PB waktu lahir

: ibu lupa

Anak ke dua dari dua bersaudara.


j. Riwayat KB orang tua
Ibu dan Ayah tidak menggunakan KB.
C. PEMERIKSAAN FISIK
(Tgl. 29 September 2015 di bangsal Dahlia RSUD Sunan Kalijaga)
a. Keadaan umum
sianosis (-)
5

tampak

lemah,

b. Status umum
Umur

: 9 tahun

BB

: 21 kg

PB

: 130 cm
c. Kesadaran

d. Tanda Vital

: composmentis

Nadi

: 64 x/menit, isi dan tegangan kurang

RR

: 24 x/menit

Temperatur

: 36,7 C aksiler

e. Keadaan tubuh
Anemik

: (-)

Sianotik

: (-)

Ikterik

: (-)

Turgor

: kembali cepat

Tonus

: normotoni

Rambut

: hitam, tidak mudah dicabut

Kulit

: petechie (-)

Oedema

: (-)

Cerebral

: kejang (-)

Dyspnoe

: (-) retraksi (-)

f. Kepala
kepala : mesosefal
Mata

: konjungtiva palpebra anemis -/-, ikterik -/-, edem


palpebra -/-

Hidung

: napas cuping (-), epistaksis (-), secret (-)

Telinga: normotia, sekret (-)


Mulut

: sianosis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-)

Rongga mulut : faring hiperemis (-), T1-T1


Leher

: Pembesaran kelenjar getah bening (-)

g. Dada
Paru
6

Inspeksi

: simetris, retraksi (-)

Palpasi

: stem fremitus kanan = kiri

Perkusi

: sonor

Auskultasi

suara dasar

: vesikuler +/+

suara tambahan : ronkhi -/-, wheezing -/Jantung


Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS,

tidak kuat angkat, dan tidak melebar


Perkusi

Batas kiri : SIC V 2 cm medial LMCS


Batas atas : SIC II LPS sinistra
Batas kanan : SIC II LPS dextra
Auskultasi

: BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

: datar

Auskultasi

: Bising usus (+) Normal

Perkusi

: timpani

Palpasi

: Nyeri tekan (+) daerah epigastrium

Hepar

: pembesaran (-)

Lien

: pembesaran (-)

h. Anggota gerak
Superior

Inferior

Akral dingin

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Oedem

-/-

-/-

Capp. Refill

< 2

< 2

Ptekie

-/-

-/-

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Lab darah
Darah
Rutin

Nilai Normal

27/9/201
5

28/9/201
5

29/9/201
5

Hemoglob
in

12 g/dL

14,8

12,2

11,6

Leukosit

4.500 13.500
uL

7.170

13.380

14.900

Hematokri
t

34 40 %

34

32,8

31,4

Trombosit

150 450 x
3
10 uL

16.000

19.000

54.000

Kesan : trombositopenia
b. Rontgen thorax

Pada hemithorax kanan tampak perselubungan homogen dengan


PEI 37,5
Kesan :
Efusi pleura kanan dengan pei 37,5
G. DIAGNOSIS SEMENTARA
- Febris 6 hari
DD : dengue syok sindrom
Demam tifoid
H. DIAGNOSIS KERJA
Dengue Shock Sindrome
o

Diagnosis utama

: Dengue Shock Sindrome

Diagnosis komorbid

:-

Diagnosis komplikasi : -

Diagnosis gizi

Diagnosis sosial ekonomi

: kurang

Diagnosis Imunisasi

: imunisasi dasar sulit dinilai

Diagnosis Pertumbuhan

Diagnosis Perkembangan

: gizi baik

: normoweight, perawakan normal, gizi baik


: Sesuai umur

G. INITIAL PLAN
a. Assesment : Dengue Shock Sindrome
Dx : Subyektif
Obyektif

::-

Tx :
O2 masker 5 lpm
Infus RL 20 tpm
Paracetamol syrup 3x2cth
Sukralfat syrup 3x2cth
Mx : Kondisi Umum
Tanda Vital
Tanda-tanda syok (akral dingin, nadi lemah cepat, capillary refill
>2 detik)
Darah rutin tiap 12 jam untuk pengawasan perkembangan dan
fluktuasi jumlah trombosit, hemoglobin, dan hematokrit.
Tanda-tanda

perdarahan

(epistaksis,

hematemesis,

melena,

petechie).
Ex

:
-

Menjelaskan kepada keluarga bahwa anak mengalamai demam


berdarah fase shock sehingga terapi yang dilakukan adalah
terapi oksigen, pemberian cairan, dan pengawasan. Pemberian

cairan dilakukan lewat infus dan dipantau secara ketat.


Menjelaskan rencana program pemeriksaan bahwa anak akan
diambil darahnya setiap hari untuk mengetahui perkembangan

penyakit maupun perbaikan kondisi.


Berkerja sama dengan orang tua dalam mengawasi tanda-tanda
bahaya seperti sakit perut, nyeri tekan pada perut, muntah
terus-menerus, perdarahan mukosa (mimisan, gusi berdarah,
bintik-bintik di kulit seperti digigit nyamuk), penumpukan

10

cairan (sesak, kelopak mata bengkak, perut membesar), lemah,


-

kaki dan tangan dingin, buang air kecil berkurang.


Menganjurkan agar anak banyak makan dan minum

H. PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad sanam
Quo ad fungsionam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

11